23 ינואר 2017 כ"ה טבת תשע"ז
עדכון אחרון:  01.04.2016 

טיפולים התפתחותיים לילדים עם נכויות סומטיות - תנאי הזכאות

נכות סומטית הינה נכות הנגרמת כתוצאה ממחלה או תהליך הפוגע במערכת העצבים
המרכזית וההיקפית, במערכת שרירי השלד, הגורם לנכות תפקודית מתמשכת.

זכויות חברי מגן זהב

ילדים בעלי נכות סומטית זכאים לטיפולים מסוגים שונים במערך התפתחות הילד, מלידתם ועד גיל 18.

תנאים למימוש הזכאות

  1. זכאות זו ניתנת לילדים עד גיל 18 שמוגדרים כבעלי נכות סומטית לפי ההגדרה של משרד הבריאות (ייפתח בדפדפן חדש).
    ההגדרה כוללת את המצבים הבאים:
    • שיתוק מוחין (CP).
    • פיגור שכלי ניכר.
    • מחלות מטבוליות.
    • פגיעות מורכבות באיברי החוש, המלוות בהפרעות נוירולוגיות וסומטיות אחרות.
    • מומי
      עמוד שדרה
      ושלד הפוגעות בהתפתחות.
    • מחלות כרומוזומאליות הפוגעות בהתפתחות.
    • ניוון שרירים.
    הגדרה של ילד סומטי תיקבע אך ורק על ידי מנהל המכון להתפתחות הילד של מכבי.
  2. הטיפולים נקבעים לפי גיל החבר המבוטח:
    • טיפולים במקצועות הבריאות ניתנים לילדים מאובחנים בגילאי 0 עד 18.
    • טיפולים משלימים ניתנים לילדים מאובחנים בגילאי 3 עד 18.
  3. ילדים המקבלים סל בריאותי מקדם או ילדים הנמצאים במעון יום שיקומי אינם זכאים לטיפולים במקצועות הבריאות, אלא לטיפולים המשלימים בלבד.
 

האם אתם זכאים?

ילדים בגילאים 3 עד 18 זכאים לטיפולים משלימים במסגרת מכבי שלי.

טיפולים במקצועות הבריאות (גילאי 0-18)

אילו מקצועות טיפוליים נכללים בזכאות?

  • קלינאות תקשורת.
  • ריפוי בעיסוק.
  • פיזיותרפיה או הידרותרפיה (הידרותרפיה תינתן כתחליף לפיזיותרפיה רק עם אישור מקדים של הגורם המקצועי במכון).
  • עבודה סוציאלית.
  • פסיכולוגיה.
 

הזכאות

ילדים בעלי נכות סומטית מגיל 0 עד 18 זכאים לאיבחונים ולטיפולים.
  1. איבחונים: סוג ומספר האיבחונים ייקבע בהתאם לשיקול דעת מקצועי של המכון להתפתחות הילד במכבי ובאישור מראש.
  2. טיפולים: סוג הטיפולים ומספרם ייקבעו בהתאם לשיקול דעת מקצועי של המכון להתפתחות הילד במכבי ובאישור מראש של המכון להתפתחות הילד.
  3. ביצוע איבחונים או טיפולים מותנה באישור מראש של המכון להתפתחות הילד.
 
הזכאות תקפה גם עבור ילדים המוגדרים במכון להתפתחות הילד כסומטים-אוטיסטים.

עלות

ללא השתתפות עצמית.

היכן

 

תהליך מימוש הזכאות

סוגי האיבחונים והטיפולים של ילדכם ייקבעו בהתאם לשיקול דעתו של המכון. מכוני מכבי מספקים מגוון טיפולים ואיבחונים, אך במצבים מסויימים יפנה המכון לטיפולים במקומות אחרים. תהליך מימוש הזכאות נקבע בהתאם.
  • במכונים בהסכם: אם המכון של מכבי יחליט להפנות את הילד לאבחון או טיפול מחוץ למכוני מכבי, יופנו ההורים למשרד הסניף לקבלת התחייבות.
  • במכונים פרטיים או אצל מטפלים פרטיים:
    1. טיפול במסגרת פרטית ניתן רק במצב של המתנה ממושכת לתור במכבי או אצל מטפלים בהסכם. זמן ההמתנה המירבי המאפשר פנייה למסגרת פרטית משתנה לפי גיל:
      גילאי 0-3: מעל 3 חודשים מיום הגעת הטפסים המלאים אל המכון המחוזי.
      גיל 3 ומעלה: מעל 4 חודשים מיום הגעת הטפסים המלאים אל המכון המחוזי.
    2. ניתן לפנות למטפל פרטי רק לאחר קבלת אישור מקדים מהמכון המחוזי להתפתחות הילד.
    3. לאחר קבלת האישור המקדים, יש למלא טופס בקשה לאישור טיפול פרטי ולשלוח אותו אל המכון המחוזי. ניתן לקבלו במשרד המרכז הרפואי (הסניף) או להורידו כאן (ייפתח בדפדפן נפרד).
    4. לקבלת החזר יש לפנות למשרד המרכז הרפואי עם קבלה וחשבונית מס מקוריות ובהן מצוינים שם המטפל, תחום הטיפול, מספר הטיפולים ותאריכי הטיפול. פרטים על גובה ההחזר ניתן לקבל במשרד המרכז הרפואי.
      לאיתור מרכז רפואי (סניף) >> (ייפתח בדפדפן נפרד)

טיפולים משלימים (גילאי 3-18)

אילו מקצועות טיפוליים נכללים בזכאות?

  • רכיבה טיפולית.
  • תרפיה באמצעות בעלי חיים.
  • תרפיה בהבעה ויצירה (תרפיה בתנועה, תרפיה בדרמה, ביבליותרפיה, תרפיה במוזיקה, תרפיה באמנות פלסטית).
  • ספורט טיפולי.
  • פעילות טיפולית במים שאינה הידרותרפיה.
 

הזכאות

עד 30 טיפולים משלימים בשנה קלנדרית, עד 2 טיפולים בשבוע. הטיפולים מבוצעים אצל מטפלים, מכונים וחוות שיש להם הסכם עם מכבי.
תקופת המתנה - 12 חודשים ממועד ההצטרפות למגן זהב.
חבר  חדש שמצטרף למכבי, שומר על הוותק שהיה לו בביטוח המשלים בקופה ממנה עבר. בהתאם לוותק זה, יזכה במכבי לפטור מתקופות המתנה וזאת בתנאי שיצטרף לשב"ן תוך 90 יום ממועד המעבר הרשמי למכבי.

עלות

תופק התחייבות בעלות של 67 ₪ לכל טיפול.
לרשימת המטפלים שבהסכם

תהליך מימוש הזכאות

  1. יש לברר אצל המטפל אם נדרשת התחייבות לטיפול פרטני או לטיפול קבוצתי. 
  2. לקבלת ההתחייבות יש להביא הפניה מרופא ילדים / רופא משפחה / נוירולוג ילדים / איש צוות השייך למערך התפתחות הילד של מכבי.
  3. יש לגשת עם ההפנייה למשרד הסניף לקבלת ההתחייבות.
    לאיתור סניף >> (ייפתח בדפדפן נפרד)
  4. אם הטיפול נמשך משנה קלנדרית אחת לשנייה, יש לחדש את ההתחייבות. לחידוש ההתחייבות יש לגשת למשרד הסניף עם הפניה, כמפורט בסעיף 2.
 

הנחיות נוספות

  • 30 הטיפולים הם לשנה קלנדרית. לא ניתן לגרור טיפולים משנה קלנדרית אחת לאחרת.
  • הורי הילד יכולים להחליט על מעבר מטיפול אחד לטיפול אחר, אך עדיין סך הטיפולים המגיעים לילד בשנה קלנדרית יהיה 30.
 תוכניות הביטוח השוואה בין תכניות הביטוח
הסל הבסיסי טיפולים במקצועות הבריאות ללא השתתפות עצמית לילדים בגילאי 0-18. מספר הטיפולים ייקבע לפי שיקול הדעת של המכון להתפתחות הילד
 
מגן כסף עד 30 טיפולים בתחומים המשלימים בשנת ביטוח בעלות של 65 ₪ לכל טיפול, לילדים בגילאי 3-18.
 
מגן זהב אין זכאות ייחודית למגן זהב. זהה לזכאות הניתנת במסגרת מגן כסף
 
מכבי שלי
תוספת של עד 20 טיפולים בתחומים המשלימים (50 בסך הכל) בשנת ביטוח בעלות של 65 ₪ לכל טיפול, לילדים בגילאי 3-18.
כל האמור לעיל כפוף לתקנוני שירותי הבריאות הנוספים (שב"ן):
לקריאת התקנון > | מהדורת תקנון בעיצוב מותאם לציבור החרדי >
  • חוברת התקנון הופקה באוגוסט 2014, ומאז בוצעו עדכונים בגרסתה באתר מכבי בלבד. התיקונים והתוספות בוצעו במספר זכאויות, לרבות התעריפים בהן, בהתאם לאישור משרד הבריאות.
  • יש להתעדכן באתר זה, בכל פרטי הזכאות הרצויה, לרבות תעריפים. התעריפים מתעדכנים בכל שנה בהתאם למדד.
לא מצאתם פתרון? פנו אלינו