30 מרץ 2017 ג' ניסן תשע"ז
מעודכן לתאריך  26.10.2011  באדיבות ה 

סרטן הערמונית (סרטן הפרוסטטה)

(Prostate Cancer)

הטיפול בסרטן ערמונית שאובחן בשלב מוקדם

אפשרויות הטיפול בסרטן ערמונית מוקדם כוללות מעקב פעיל (השגחה פעילה), ניתוח (לכריתת בלוטת הערמונית) וטיפול בקרינה (קרינה חיצונית או
ברכיתרפיה
). לעתים ינתן טיפול הורמונלי לפני, בשילוב או לאחר ניתוח או טיפול בקרינה.

בחירת הטיפול

הטיפול יבוצע על ידי צוות רב-תחומי הכולל מנתח מומחה באורולוגיה (מערכת השתן והכליות) ורופאים המתמחים בטיפול בקרינה, טיפולים הורמונליים ובכימותרפיה. הצוות עשוי לכלול גם אחיות, עובדים סוציאליים, פסיכולוגים ופיזיותרפיסטים.
ההחלטה על הטיפול הטוב ביותר תתקבל לאחר שישקלו מספר גורמים לרבות מצב הבריאות הכללי, גיל המטופל, דרגת
הגידול
ומידת מעורבותו בבלוטת הערמונית, רמת ה- PSA בדם, מידת הסיכון לפתח תופעות לוואי בעקבות הטיפול, שכיחות תופעות הלוואי וכן האם ניתן בעבר טיפול לסרטן הערמונית.
אם מדובר במחלה המתפתחת באיטיות ייתכן שיוצע מעקב פעיל בלבד. במקרי
סרטן
בדרגה בינונית עד גבוהה האפשרויות תכלולנה בדרך כלל ניתוח להסרת הבלוטה (כריתת ערמונית מלאה) או
טיפול קרינתי
. מטרת טיפולים אלו היא להשמיד את כל התאים הסרטניים בערמונית.
אצל חולי סרטן ערמונית בשלב מוקדם נמצא כי ניתוח להסרת הבלוטה או טיפול בקרינה לערמונית יעילים באותה מידה. הטיפול בקרינה ניתן על ידי מכונה חיצונית או ישירות לבלוטת הערמונית, טיפול המכונה ברכיתרפיה (קרינה ממקור פנימי).
חלק מהמטופלים יקבלו טיפול הורמונלי בנוסף לכריתת הערמונית או לטיפול הקרינתי. במקרים מסוימים יוצע טיפול בהקפאה (קריותרפיה) או טיפול באמצעות
אולטרה סאונד
ממוקד בעצמה גבוהה (High Intensity Focused
Ultrasound
).
הטיפול בסרטן הערמונית עלול לגרום לתופעות לוואי הכוללות קושי בהשגת זקפה או אי שליטה במתן
שתן
. חלק מהמטופלים מתייחסים לתופעות אלו כחמורות יותר מהשפעות המחלה עצמה. עבורם עשויים הרופאים להמליץ על השגחה פעילה בלבד, בהתאם לקצב התפשטות המחלה, במקום להתחיל בטיפול מיידי.

מעקב פעיל (השגחה פעילה)

מדובר בהשגחה רפואית קפדנית שמטרתה לנטר האם הגידול הסרטני מתפתח באופן משמעותי. המעקב יכלול בדיקות דם מדי חודש עד שלושה חודשים לצורך מעקב אחר רמות ה- PSA, בדיקת מישוש רקטלית לעתים תכופות ומעקב אחר הופעת סימפטומים חדשים. אחת לכמה שנים תילקח
דגימת רקמה
מהבלוטה.
אם הבדיקות הסדירות יצביעו על התפשטות המחלה ימליצו הרופאים על קבלת טיפול. במידה שהמחלה לא תתקדם ניתן יהיה להמשיך במעקב פעיל בלבד.

ניתוח סרטן ערמונית בשלב מוקדם

כריתת ערמונית (Radical Prostatectomy)

בניתוח זה נכרתת בלוטת הערמונית בשלמותה. הניתוח מבוצע דרך חתך בבטן או בין שק האשכים לחלחולת, תחת
הרדמה
כללית. ניתוח זה יבוצע רק אם המחלה לא התפשטה מעבר לערמונית, בדרך כלל בקרב גברים מתחת לגיל 70.
ניתוח זה עשוי למנוע את התפשטות הסרטן ולהשיג ריפוי של החולה. גם כאשר מדובר בסרטן המתפתח במהירות, נמצא כי כריתת הערמונית מאריכה את חייהם של חלק מהחולים. אצל 2 מכל 5 גברים לא יוסרו כל התאים הסרטניים ולכן החולה לא יירפא ממחלתו.
הניתוח עלול לגרום לאין אונות (בלעז, אימפוטנציה, אי יכולת להשיג זקפה ולשמור על זקפה) ולחוסר שליטה במתן שתן. לעתים יבוצע ניתוח מיוחד המשמר את עצבי הזקפה (nerve-sparing) על מנת להפחית את הסיכון לאין אונות.
שלשול
או
עצירות
במשך כמה חודשים לאחר הניתוח הם סיבוכים שכיחים.
בעיות זקפה נגרמות בשל ירידה בזרימת הדם לפין עקב נזק לעורקים או לעצבים. בקרב גברים מתחת לגיל 60 שעברו כריתת ערמונית מלאה תוך שימור עצבי הזקפה, הסיכון לבעיות זקפה מגיע לכדי 30-50%. הסיכון עולה לכ- 80% ואף למעלה מכך בקרב גברים לאחר גיל 70.
בעיה נפוצה פחות היא חוסר שליטה על שלפוחית השתן לאחר כריתה מלאה של הערמונית. מרבית הגברים יסבלו מאי שליטה במתן שתן לאחר הוצאת הצנתר (קטטר) בפעם הראשונה, אולם עם הזמן המצב ישתפר. כשנה לאחר הניתוח, עד כ- 30% מהגברים סובלים מטפטוף אקראי של שתן. חוסר שליטה מוחלט במתן שתן וצורך בהחדרת צנתר קבוע הם נדירים ביותר. סיבוך נוסף, נדיר יחסית, הוא הצטלקות של שלפוחית השתן שעלולה לגרום לקשיים במתן שתן. סיבוך זה ניתן לטיפול באמצעות ניתוח להרחבת צוואר השלפוחית.
בכ- 33% מהמקרים, על אף הכריתה המלאה של הבלוטה, תיתכן הישנות של הגידול באזור. מקרים אלו יטופלו על ידי קרינה חיצונית לאזור.

כריתת ערמונית באמצאות
לפרוסקופיה

ניתוח זה מבוצע דרך 4-5 חתכים קטנים (באורך כ- 1 סנטימטר), במקום דרך חתך גדול יחיד (ניתוח בגישה 'פתוחה'). לפרוסקופיה מבוצעת באמצעות לפרוסקופ. זהו מכשיר מיוחד המוחדר דרך החתכים הקטנים. מצלמת וידאו הנמצאת בקצה הלפרוסקופ תשדר תמונות של בלוטת הערמונית שיוקרנו על גבי מסך בחדר הניתוח.
באמצעות הלפרוסקופ וכלי הניתוח שהוחדרו יפריד המנתח את בלוטת הערמונית מהרקמות סביבה ויסיר אותה דרך אחד החתכים שבוצעו. לניתוחים אלו שיעורי הצלחה דומים לאלו של ניתוח המבוצע בגישה פתוחה ויתרונם בכך שתהליך ההחלמה מהיר וקל יותר.

טיפול קרינתי (רדיותרפיה)

טיפול בקרינה עושה שימוש בקרני רנטגן ברמת אנרגיה גבוהה להשמדת התאים הסרטניים, תוך גרימת נזק מועט ככל האפשר לתאים בריאים. בדרך כלל יבוצע הטיפול באמצעות מקור קרינה חיצוני, אולם בשלב מוקדם של המחלה ניתן לבצע את הטיפול באמצעות גרגרים רדיואקטיביים קטנים המוחדרים ישירות לתוך הגידול הסרטני. שיטה זו מכונה ברכיתרפיה. טיפול בקרינה חיצונית וברכיתרפיה יעילים באותה מידה לריפוי סרטן ערמונית בשלב מוקדם.
במקרים מסוימים ימליץ הרופא על קבלת טיפול הורמונלי לפני או אחרי הטיפול הקרינתי על מנת לשפר את תוצאות הטיפול, בפרט כאשר חומרת הגידולים בינונית או גבוהה. לטיפול ההורמונלי יתכנו תופעות לוואי הכוללות דימום, שינויים בהרגלי היציאות ובעיות בהשגת זקפה. במקרים נדירים יתכנו
דליפת שתן
או אי שליטה במתן שתן.
טיפול קרינתי עלול לגרום לעייפות, לבחילה ולנשירת שיער הערווה. כאשר יסתיים מחזור הטיפול יצמח השיער חזרה, אך עלול להיות דליל או עדין יותר משהיה.
מרבית תופעות הלוואי של הטיפול בקרינה יחלפו בהדרגה עם סיום הטיפול. עם זאת, חלקן עלולות להימשך מספר חודשים.
אצל כשליש מהמטופלים תיתכן הישנות של הגידול זמן מה לאחר הטיפול. במצב זה תישקל כריתה מלאה של בלוטת הערמונית בניתוח הנקרא ניתוח 'הצלה'. ניתוח זה מלווה בתחלואה וכשליש עד מחצית מהמטופלים יסבלו מזליגת שתן המחייבת שימוש בחיתולים לאחריו.

ברכיתרפיה

זהו טיפול באמצעות מקור קרינה פנימי המבוצע תחת הרדמה (כללית או אפידורלית, על ידי זריקה באזור
עמוד השדרה
). בהליך זה מוחדרים גרגירים מתכתיים קטנים המכילים חומר רדיואקטיבי לתוך הגידול הסרטני. עם הזמן, משתחררת הקרינה לאיטה מהגרגירים. הגרגירים נשארים בגוף אך הקרינה דועכת בהדרגה (תוך כשישה חודשים).
טרם החדרת הגרגירים לערמונית מבוצעת בדיקת נפח של הבלוטה על מנת לאשר את גודלה ומיקומה המדויק. הליך
ההשתלה
נמשך כשעה. כ- 80-100 גרגירים רדיואקטיביים מוחדרים דרך העור שבין הערמונית לפי הטבעת לתוך הבלוטה. לאחר ההשתלה ניתן טיפול תרופתי למניעת זיהום. מרבית המטופלים ישוחררו לביתם יום לאחר ההשתלה.
הקרינה הרדיואקטיבית נספגת ישירות בערמונית ולכן המטופל יכול לשהות במחיצת אנשים אחרים ללא חשש. נשים הרות (או נשים שעשויות להיות
בהריון
) וילדים, מומלץ שימנעו משהות ממושכת וקרובה בקרבת המטופל. אין בעיה שילדים ישהו באותו חדר עם המטופל.
קיים סיכוי קל שגרגיר בודד יופרש בנוזל
הזרע
במהלך קיום יחסי מין ולכן מומלץ להשתמש בקונדום בשבועות הראשונים לאחר הטיפול. בתקופה זו עלול נוזל הזרע להיות שחור-
חום
עקב שיירי דימום במהלך ההליך הניתוחי. את הקונדום יש להשליך לפח בתוך אריזה כפולה כדי למנוע זיהום רדיואקטיבי של הסביבה.
תופעות הלוואי של ברכיתרפיה דומות לאלו של קרינה חיצונית וכוללות:
  • כאב
    ושטף דם קל בין הרגליים.
    תופעות אלו יחלפו מספר ימים לאחר ההליך.
  • דם בשתן
    .
    זוהי תופעה אופיינית. במידה שתחמיר או אם יופיעו בשתן קרישי דם גדולים יש להודיע על כך מיד לרופא. מומלץ לשתות הרבה מים כדי למנוע את היווצרות קרישי הדם ולשטוף היטב את שלפוחית השתן.
  • בעיות בזקפה. תיתכנה בשנים לאחר הטיפול אצל 30% עד 50% מהמטופלים.
  • בעיות בהטלת שתן. הסיכון לסיבוכים דוגמת
    היצרות
    של
    השופכה
    גבוה יותר מאשר בטיפול על ידי מקור קרינה חיצוני.
 
1 מכל 7 מטופלים יזדקק להחדרת צנתר זמני עקב אי יכולת לתת שתן מיד לאחר ההליך. קיים סיכון של כ- 1% לדליפת שתן. כמו כן יתכנו כאב או אי נוחות בעת מתן שתן, צורך לתת שתן לעתים קרובות יותר וזרם שתן חלש יותר. בדרך כלל יחול שיפור תוך 3-12 חודשים. שתיית כמויות גדולות של נוזלים והימנעות מקפאין עשויה להקל על תופעות אלו.

טיפולים חדשים בסרטן ערמונית בשלב מוקדם

טיפול בהקפאה (קריותרפיה)

טיפול שמטרתו הקפאה של התאים הסרטניים. טיפול בהקפאה מתאים רק לגידולים קטנים מאוד ואינו מתאים לגידולים הנמצאים סמוך לקצה החיצוני של הערמונית. הטיפול מתבצע בהרדמה ובמהלכו מוחדרים מספר מתמרים מתכתיים אל אזור בלוטת הערמונית. המתמרים מכילים חנקן נוזלי (הנמצא בטמפרטורה של -192 מעלות צלזיוס) אשר מקפיא את התאים הסרטניים ובדרך זו משמיד אותם.
תופעות הלוואי של טיפול זה כוללות בעיות זקפה אצל כ- 80% מהמטופלים ואי שליטה במתן שתן אצל כ- 10% מהם. תופעות לוואי לטווח הארוך אינן ידועות עדיין מאחר שזהו טיפול חדשני. גברים שעוברים טיפול בהקפאה יכולים לעבור טיפול קרינתי או ניתוח במידה שהמחלה מופיעה שוב.

טיפול אולטרה סאונד ממוקד בעוצמה גבוהה ( HIFU, High Intensity Focused Ultrasound )

טיפול זה יעיל בשלב מוקדם של המחלה ועשוי להועיל באותה מידה כמו ניתוח או טיפול בקרינה. מתמר האולטרה סאונד מוחדר דרך החלחולת אל תוך בלוטת הערמונית. דרך המתמר משודרת קרן בעוצמת אנרגיה גבוהה המחממת את אזור הגידול בערמונית וכך משמידה את תאי הסרטן. המתמר מוקף בבלון צינון המגן על רקמת הערמונית הבריאה. טיפול זה מבוצע תחת הרדמה.
תופעות הלוואי של טיפול זה כוללות זיהומים בדרכי השתן, דליפת שתן, קשיי זקפה ולעתים נדירות נזק לדופן המעי שעלול לחייב ניתוח לתיקון. טרם ידועות תופעות לוואי לטווח ארוך.

טיפול הורמונלי לסרטן ערמונית בשלב מוקדם

טיפול הורמונלי ינתן בנוסף לניתוח או לטיפול בקרינה ולכן נקרא טיפול מסייע (אדג'וונטי). מטרת טיפול זה היא להפחית את הסיכון להישנות המחלה. התפתחות סרטן הערמונית תלויה בהורמון המין הגברי
טסטוסטרון
המיוצר באשכים. הטיפול ההורמונלי מפחית את כמות
הטסטוסטרון
בגוף המטופל.

טיפול הורמונלי באמצעות זריקות

קיימות תרופות המווסתות את ייצור הטסטוסטרון באשכים דרך הפחתת רמתו של ההורמון
גונדוטרופין
, האחראי על
גירוי
האשכים ליצירת טסטוסטרון.
הורמון
זה מיוצר בבלוטת יותרת המוח ולכן תרופות אלו מדכאות את פעילותה.
תרופות מסוג זה הן גוסרלין ( Zoladex® ), לויפרורלין ( Prostap® ) וטריפטורלין ( Decapeptyl® ). אופן המתן הוא באמצעות שתל תת עורי המוזרק מתחת לעור הבטן (גוסרלין) או כנוזל המוזרק מתחת לעור או לתוך שריר (לויפרואלין או טריפטורלין). הזריקות ניתנות פעם בחודש או פעם בשלושה חודשים.

טיפול הורמונלי הניתן כטבליות

טיפולים הורמונליים אחרים פועלים דרך קישור לקולטנים הנמצאים על פני שטח התאים הסרטניים. עקב כך נחסם קישור הטסטוסטרון לקולטן על גבי תאי הגידול. תרופות אלו מכונות אנטי-אנדרוגנים (היינו, נוגדות
הורמוני מין
גבריים), והן ניתנות כטבליות. אנטי-אנדרוגנים שכיחים הם ביקלוטאמיד ( Casodex® ), פלוטמיד ( Chimax® , Drogenil® ), וציפרוטרון אצטט ( Cyprostat® ).
ברוב המקרים ינתן שילוב של טיפול הורמונלי בזריקות ובטבליות. טבליות של אנטי-אנדרוגנים ינתנו במשך כשבועיים לפני ההזרקה הראשונה של מדכאי פעילות יותרת המוח, למניעת התפתחות הגידול והחמרת הסימפטומים לאחר קבלת המנה הראשונה של הטיפול בהזרקה.
טיפול הורמונלי עשוי להאט או לעצור את התפתחות התאים הסרטניים למשך שנים רבות ואינו גורם לתופעות לוואי במעי או בשלפוחית השתן. במהלך קבלת הטיפול עלולות להיגרם בעיות זקפה וכן אובדן הדחף המיני. תופעות אלו יחלפו בדרך כלל עם הפסקת הטיפול. כ- 50% ממטופלים יסבלו מגלי חום והזעה. תופעות אלו חולפות עם הפסקת הטיפול וניתנות לטיפול תרופתי.
טיפול הורמונלי עלול לגרום לירידה בצפיפות העצם, להתפתחות
סוכרת
, להתפתחות
מחלת לב כלילית
, לעליה במשקל ולתחושת
עייפות
תמידית. חלק מהטיפולים עלולים לגרום לנפיחות ולרגישות בחזה. מחזור קצר של טיפול בקרינה במינון נמוך לאזור החזה או מתן של התרופה טמוקסיפן עשויים להפחית את תופעת הנפיחות בחזה.

טיפול בסרטן ערמונית מתקדם

במקרים של סרטן ערמונית מתקדם ישקלו האפשרויות הניתוחיות המפורטות להלן.

כריתת ערמונית דרך השופכה (TURP, Trans Urethral Resection of the Prostate)

ניתוח זה יבוצע כאשר יש צורך להסיר את אזור הגידול שחוסם את השופכה (הצינורית המנקזת את השתן משלפוחית השתן). הניתוח מבוצע בשיטה לפרוסקופית ובמהלכו מוחדר מכשיר צינורי שבקצהו מצלמה זעירה וכלי ניתוח דרך השופכה, אל תוך הערמונית. החלק הפנימי של הערמונית יחתך על מנת לפתוח את החסימה. הניתוח עשוי להקל על סימפטומים הקשורים במתן שתן אולם אינו מסיר את כל תאי הגידול.
בעקבות הליך זה עלולים חלק מהמטופלים לסבול מאי שליטה קלה במתן שתן. יתכנו בעיות במתן שתן בטווח הארוך. כ- 20% מהמנותחים סובלים משפיכה נסיגתית (המכונה גם שפיכה אחורית, retrograde ejaculation) שמשמעותה חזרה לאחור של נוזל הזרע בזמן פליטה. נוזל הזרע חוזר לתוך השלפוחית במקום להיפלט דרך השופכה, ולכן לאחר קיום יחסי מין השתן עלול להיות עכור. תופעה זו אינה מזיקה.

כריתת אשכים תת-קופסיתית (הסרת האשכים)

זהו ניתוח פשוט המבוצע דרך חתך קטן בכיס האשכים. מטרתו היא להסיר את האזור באשכים בו מיוצר טסטוסטרון. במקרים מסוימים יכרתו שני האשכים במלואם.
ניתוח מסוג זה עלול להלחיץ מאוד חלק מהגברים ולגרום לתחושה של פגיעה בגבריות. כריתת אשכים משיגה שליטה טובה בסימני המחלה ומביאה לשיפור של כ- 90% בסימפטומים. תופעות הלוואי דומות לאלו של טיפול הורמונלי וכוללות גלי חום ואין אונות. כיום ניתוח לכריתת אשכים אינו הליך נפוץ.

טיפול בסרטן ערמונית גרורתי או מתקדם שאינו ניתן להסרה בניתוח

במקרה זה כוללות האפשרויות טיפול הורמונלי, ניתוח להקלה על הסימפטומים, טיפול כימותרפי וטיפול קרינתי. ההחלטה על הטיפול הטוב ביותר תתקבל על ידי צוות מומחים רב תחומי בהתאם למצב הבריאותי הכללי של המטופל, גילו, מצב המחלה וטיפולים שניתנו בעבר.

מחקרים וניסויים קליניים

מחקרים לאיתור דרכים חדשות לטיפול בסרטן הערמונית נערכים כל העת, כדי למצוא דרכי טיפול חדשות למחלה. לעתים מוצע טיפול חדשני הנמצא בתהליכי ניסוי ובדיקה. במקרה כזה חשוב לקבל מידע מפורט לגבי תהליך הטיפול, השלכותיו ומשמעויותיו - היתרונות מול הסיכונים והחסרונות. השתתפות בניסוי קליני מסייעת בקידום הרפואה ומשפרת את סיכוייהם של חולים לזכות בטיפול טוב יותר בעתיד.
כאשר מחקרים מוקדמים מצביעים על כך שטיפול חדש עשוי להיות טוב יותר מהטיפול המקובל, מבצעים הרופאים ניסויים להשוואה בין הטיפול החדש והטיפולים המקובלים הטובים ביותר שבנמצא. ניסוי כזה נקרא ניסוי קליני מבוקר והוא מהווה את הדרך האמינה היחידה לבחינת טיפול חדש. לעתים קרובות משתתפים בניסויים אלה מספר בתי חולים בארץ ולעתים גם מטופלים ובתי חולים במדינות אחרות.
כדי שתתאפשר השוואה מדויקת בין הטיפולים, נקבע סוג הטיפול שיינתן לחולה באופן אקראי, בדרך כלל באמצעות מחשב, ולא על ידי הרופא המטפל. מחקרים הוכיחו שאם הרופא בוחר את הטיפול, או מציע לחולה אפשרות בחירה, הוא עלול להטות שלא במודע את תוצאות הניסוי. משום כך נדרשת הקצאה אקראית זו.
בניסוי קליני אקראי ומבוקר, מקבלים חלק מהחולים את הטיפול המקובל הטוב ביותר, בעוד שאחרים מקבלים את הטיפול החדש, אשר עשוי להתגלות כטוב יותר מהטיפול המקובל. טיפול מסוים מוגדר כטוב יותר אם פעולתו נגד הגידול יעילה יותר מהטיפול המקובל, או אם הוא יעיל באותה המידה כמו הטיפול המקובל, אך גורם לפחות תופעות לוואי בלתי רצויות.