29 מרץ 2017 ב' ניסן תשע"ז
מעודכן לתאריך  13.11.2011  באדיבות ה 

ניוון מקולרי, ניוון כתמי - מידע רפואי

Macular Degeneration

טיפול בניוון מקולרי

ניוון מקולרי יבש תלוי גיל

טרם נמצא מרפא לניוון מקולרי יבש תלוי גיל. הפגיעה הנגרמת איטית מאד ואינה גורמת לעיוורון מוחלט מאחר שלא חלה פגיעה בראייה ההיקפית.
ניתן להיעזר באביזרים על מנת להקל על ביצוען של מטלות יומיומיות כגון קריאה וכתיבה לרבות שימוש בעדשות מגדילות, התקנת תאורה בהירה מאוד ובחירת ספרים המודפסים בגודל אות (פונט, font) גדול מאוד.
בעתיד תיתכנה אפשרויות טיפול נוספות בניוון מקולרי יבש תלוי גיל. אחת האפשרויות הנבדקות כעת היא הליך הנקרא Rheopheresis.

Rheopheresis

זהו הליך לסינון דם שנשאב מוריד הזרוע. ההליך מבוצע באמצעות מכונה מיוחדת המסננת את הדם טרם החזרתו לגוף. משך הזמן הדרוש לסינון כל הדם בגוף הוא 2-3 שעות.
נערכו מחקרים שהצביעו על שיפור בראייתם של חולים בניוון מקולרי יבש תלוי גיל לאחר טיפול בשיטה זו. עם זאת, דרושים מחקרים נוספים לפני שיוכח אם השיטה יעילה ובטוחה לשימוש.

ניוון מקולרי רטוב תלוי גיל

קיימים מספר טיפולים המסייעים לעצור את התקדמות המחלה. כדי להבטיח את הצלחת הטיפול יש להתחיל בו מוקדם ככל שניתן, עם קבלת האבחנה. לאחר שהראייה אבדה, לא ניתן בדרך כלל להשיבה. חלק מהטיפולים הקיימים מפורטים להלן.

טיפול פוטודינמי (PDT, Photodynamic Therapy)

טיפול זה פותח בשנות ה- 90 של המאה הקודמת. הטיפול כרוך בהזרקת חומר תרופתי רגיש לאור הנקרא וורטפורפין (verteporfin), לוריד הזרוע. ההזרקה אורכת כעשר דקות.
חומר זה נקשר לחלבונים בכלי הדם החדשים במקולה ובדרך זו 'מזהה' את נוכחותם.
לאחר רבע שעה ממועד ההזרקה מוקרנת קרן לייזר בעוצמה נמוכה למרכז העין הפגועה. קרן הלייזר מכסה אזור מעגלי בעין שגודלו גדול מעט יותר מגודל האזור הפגוע.
ההקרנה
נמשכת כדקה.
עוצמתה של קרן הלייזר נמוכה ולכן אינה גורמת כל נזק לעין. אור הלייזר נספג על ידי הוורטפורפין ומשפעל אותו. צורתו הפעילה של וורטפורפין משמידה את כלי הדם החדשים במקולה מבלי לגרום כל נזק אחר לרקמות העדינות בעין.
השמדת כלי הדם מונעת את דליפתם לתוך הרשתית וכך נמנע הנזק הנגרם על ידי כלי דם אלו למקולה. לפיכך טיפול זה מונע החמרה של הניוון.
לעתים ידרש לבצע טיפול זה מדי כמה חודשים על מנת לטפל בכל כלי דם חדשים שיתפתחו במקולה ויגרמו לנזק.
טיפול זה אינו מתאים לכל הלוקים בניוון מקולרי רטוב אלא לכ- 20% מהם בלבד. מיקום כלי הדם החדשים שהתפתחו בעין ומידת הנזק למקולה יקבעו האם הטיפול אפשרי. הטיפול עשוי להתאים למטופלים שחדות הראייה שלהם היא לפחות 6/60 או טובה יותר.
לוורטפורפין מספר תופעות לוואי הכוללות:
  • הפרעות ראייה לרבות ירידה בראייה, טשטוש, ערפול, הופעת כתמים עיוורים והופעת הבזקי אור או הילות שצבען כהה או אפור.
  • כאב גב
    בעקבות ההזרקה.
  • תגובות עוריות הדומות לכוויות שמש. תופעות אלו יופיעו בדרך כל במהלך היממה לאחר הטיפול.
 

טיפול תרופתי נוגד VEGF (אנטי VEGF, Anti VEGF medication)

זהו טיפול חדש יותר שעשוי לסייע למנוע הידרדרות בעקבות ניוון מקולרי רטוב תלוי גיל.
vascular endothelial
growth factor
) VEGF) הוא
גורם גדילה
האחראי להתפתחותם של כלי הדם החדשים הנוצרים בעין בתהליך הניוון. תרופות נוגדות VEGF (אנטי VEGF) חוסמות את פעולתו של חומר זה ועל ידי כך מונעות את התפתחותם של כלי הדם החדשים.
החומר התרופתי מוזרק לתוך העין באמצעות מחט עדינה, תחת
אלחוש
מקומי, על מנת למנוע
כאב
.
המטרה העיקרית של טיפול זה היא למנוע החמרה של ניוון מקולרי רטוב תלוי גיל. במקרים מסוימים דווח כי חלק מהראייה שאבדה עקב הניוון, שוקמה. עם זאת, אין מדובר בהחזרת הראייה במלואה, ולא כל המטופלים חווים שיפור במצבם.
רניביזומאב ובוואציזומאב הן תרופות ממשפחה זו.

רניביזומאב (שם מסחרי: לוסנטיס)

מחקרים העלו כי תרופה זו עשויה להאט את אובדן חדות הראייה בקרב 90% מהמטופלים בה ואף עשויה להגדיל את חדות הראייה בקרב כשליש מהמטופלים.
התרופה מוזרקת לחלל זגוגית העין פעם בחודש. לאחר 4 חודשי טיפול, בהתאם למצב, עשוי הרופא להחליט על הזרקה אחת כל 3 חודשים. לאחר ארבעת חודשי הטיפול הראשונים נהוג לבצע הפסקה ('שלב ההמתנה') במהלכה מבוצעות בדיקות לחדות הראייה.
בדיקת חדות הראייה מבוצעת באמצעות לוח האותיות על שם סנלן (Snellen) ומודדת את דיוק הקריאה של שורות אותיות בצבע שחור המוצגות על לוח לבן מואר. האותיות קטנות משורה לשורה.
אם חלה ירידה בראייה של שורה אחת בלוח סנלן, תינתן זריקה נוספת. תהליך הניטור ימשך, ובהתאם לצורך ינתנו זריקות נוספות. המרווח בין זריקה לזריקה יהיה לפחות חודש אחד. בדרך כלל לא ימשך הטיפול למעלה משנתיים.
אם לא חל שיפור במצב ובסימפטומים לאחר הטיפול, או
שחלה
החמרה, יופסק הטיפול.
לטיפול ברניביזומאב יתכנו תופעות לוואי. אצל כ- 10% מהמטופלים נצפות תופעות הלוואי הבאות:
  • דימום מהעין.
  • כאב בעין.
  • זיהום או
    גירוי
    .
  • דלקת
    עפעפיים (בלפריטיס).
  • תחושה של גוף זר בעין.
  • עליית הלחץ התוך עיני.
  • יובש בעיניים.
  • 'זגוגיות צפות' (vitreous floaters). חלקי פסולת הצפים בשכבת בנוזל הזגוגי הממלא את החלל מאחורי העדשה בעין.
  • כאב ראש.
  • כאב פרקים.
  • הצטננות
    .
 
תופעות הלוואי הבאות נפוצות פחות ומתרחשות בקרב 1% מהמטופלים:
  • קטרקט
    . עכירות בעדשת העין.
  • נזק לרשתית.
  • בחילה
    .
  • שיעול
    .
  • תגובה אלרגית של העור כגון פריחה,
    אדמומיות
    או גרד.
  • חרדה.
  • אנמיה
    . ירידה ברמתן של כדוריות הדם האדומות.
 
טרם תחילת הטיפול ידון הרופא עם המטופל לגבי הסיכונים הכרוכים בו. בבני אדם, השפעת התרופה
בהריון
אינה ידועה ולא יש לשקול את יעילותה מול הסיכון הכרוך בהזרקתה.
רניביזומאב היא נגזרת של בוואציזומאב (שם מסחרי: אווסטין).

בוואציזומאב (שם מסחרי: אווסטין)

במקור פותחה תרופה זו לטיפול בסרטן המעי הגס. עצירת הצמיחה של כלי דם חדשים המעורבים בגידול הסרטני עומדת בבסיס הגישה הטיפולית, בדומה לנעשה בטיפול בניוון מקולרי רטוב. אווסטין אינה מותווית לטיפול בניוון מקולרי רטוב תלוי גיל, וניתנת לטיפול ללא התוויה רפואית בלבד (‘off label’).
אף שלא הוכח כי קיים שוני משמעותי בפעילותן של בוואציזומאב ורניביזומאב, אם הטיפול באווסטין נכשל והניוון המקולרי מחמיר, ניתן לפעמים לשקול הזרקות של רניביזומאב (לוסנטיס).

ויטמינים ומינרלים

חלק מהמחקרים שנערכו בנושא העלו כי מינון גבוה של ויטמיני A, C ו- E וכן של בטא-קרוטן ואבץ עשויים להועיל בהאטת ההידרדרות הכרוכה בניוון מקולרי תלוי גיל.
רצוי להתייעץ עם הרוקח או הרופא המטפל טרם קבלת החלטה על נטילת תוספים אלה מאחר שמינון לא נכון עלול לגרום לתופעות לוואי לא רצויות ולגרום נזק. עודף ויטמין E עלול להגביר את הסיכון לכשל לבבי בקרב אנשים הלוקים במחלת לב או
בסוכרת
. בטא קרוטן עלול להגביר את הסיכון ללקות בסרטן ריאות בקרב מעשנים.
נכון להיום אין מספיק מידע מוכח כי נטילת ויטמינים ומינרלים עשויה למנוע או לעכב את הניוון המקולרי.

טיפולים נוספים

קיימים טיפולים נוספים ששימשו בעבר, או שיעילותם עדיין נבדקת. חלקם בטוחים או יעילים פחות מהטיפולים שתוארו לעיל. חלק מהטיפולים ניתנים אך ורק במסגרת ניסויים קליניים.

השתלת מערכת עדשות

בעתיד, יתכן שניתן יהיה להשתיל מערכת עדשות מלאכותיות בעיניהם של אנשים הלוקים בניוון מקולרי תלוי גיל מתקדם (יבש או רטוב). עדשת העין ממוקמת בחלקה הקדמי של העין וממקדת את קרני האור החודרות לעין.
ההליך מבוצע תחת
הרדמה
מקומית ובמהלכו מסירים ומחליפים את העדשה הקיימת.
מתוצאותיו של ניסוי ראשוני עולה כי בדרך זו ניתן לשפר את הראייה בקרב 67% מהמטופלים. טרם ידועות השפעות ארוכות טווח של הליך זה.

הליך להעברת המקולה (Macular Translocation)

שיטה ניתוחית לטיפול בניוון מקולרי רטוב תלוי גיל. ההליך כרוך בביצוע חתך סביב קצוות הרשתית וסיבוב שלה, לצורך הסרת המקולה והעברתה למקום אחר שלא נפגע או הצטלק בתהליך הניוון.
זהו הליך ניתוחי מורכב מאוד. אף שהליך זה עשוי לשפר את הראייה אצל חלק מהמטופלים, הוא כרוך בסיבוכים חמורים ולכן אינו נפוץ.

טיפול לייזר פוטוקואגולצייה (Laser photocoagulation)

בעבר טיפלו בניוון מקולרי רטוב תלוי גיל באמצעות קרני לייזר שהוקרנו למרכז המקולה. קרן הלייזר גרמה להקרשה ('קואגולציה') של כלי הדם הבעייתיים ובדרך זו נעצרה הדליפה לרשתית.
ההליך עצמו עלול לגרום לנזק קבוע לראייה ואף נרשמה הישנות של הניוון לאחר הטיפול. כיום נהוג לבצע טיפול פוטודינמי או טיפול בתרופות נוגדות VEGF.

טיפולים מחקריים

המכון הלאומי האמריקאי לחקר העין (NEI, National Eye Institute) עורך מספר מחקרים שמטרתם למצוא טיפול טוב יותר לניוון מקולרי, לרבות:
  • נסיונות להשתיל תאים בריאים ברשתית הפגומה.
  • מתן טיפול בנוגדי דלקת חזקים (סטרואידים) על מנת להפחית את הדליפה מכלי הדם החדשים במקולה.
  • חקר הרכיב התורשתי, אם קיים, במחלה זו על מנת להבין את מנגנון התפתחות המחלה.