24 מאי 2017 כ"ח אייר תשע"ז
מעודכן לתאריך  01.09.2009  באדיבות ה 

אסתמה (קצרת) - מידע רפואי

Asthma

תכנית אישית לטיפול באסתמה

מהו טיפול הולם לאסתמה?

מטרת הטיפול באסתמה היא לייצב את הסימפטומים של המחלה ולשמור עליהם מיוצבים לאורך זמן. הטיפולים המוצעים לחולי אסתמה יעילים עבור רוב המטופלים ומסוגלים לאפשר להם אורח חיים נטול סימפטומים.
הרופא המטפל "תופר" לחולה האסתמה תכנית אישית. לעיתים יש צורך להעלות מינון של תרופות לפרקי זמן מסוימים.
הטיפול המוצע צריך לכלול:
  • הדרכה בזיהוי ובהבנת הסימפטומים של המחלה ומידת החומרה של תסמיני ההתקף.
  • שיתוף המטופל בהחלטות בנוגע לתכנית הטיפול שלו.
  • מידע והדרכה על התרופות לאסתמה.
  • מעקב אחר המטופל באופן תדיר (לפחות אחת לשנה) על מנת להבטיח שהמחלה מיוצבת והטיפול שניתן מתאים.
  • תכנית טיפול אישית כתובה.
 

תכנית אישית לטיפול באסתמה

כחלק מההערכה הראשונית, מכינים תכנית אישית לטיפול באסתמה. יש להכין תכנית אישית לאדם שאושפז בבית חולים עקב התקף אסתמה עוד לפני שחרורו מבית החולים, או לעדכן תכנית קיימת.
תכנית הטיפול האישית צריכה לכלול:
  • מידע בנוגע לתרופות לטיפול במחלה.
  • מידע כיצד לזהות שהסימפטומים מחמירים ובאלו צעדים לנקוט.
  • מידע לגבי הפעולות שיש לנקוט במידה שחווים התקף אסתמה.
 
על הרופא המטפל לעקוב אחרי התכנית האישית עם המטופל לפחות פעם בשנה או יותר אם הסימפטומים של המחלה חריפים. כחלק מהתכנית האישית מומלץ שהמטופל ישתמש במכשיר peak flow meter המאפשר לנטר את המחלה.

הטיפול הרפואי – הגישה השלבית החכמה

הטיפול כולל מניעת הופעת התסמינים כמו גם הקלה על סימפטומים. המניעה יכולה להיות מושגת על ידי שימוש בתרופות, אבל גם לאורח החיים יש תפקיד חשוב בטיפול.
גישת השלבים החכמה לטיפול באסתמה מדרגת את חומרת הסימפטומים לשלבים מאחד עד חמישה ומציעה טיפול מתאים לכל שלב. ניתן "לעבור" בין שלבי הטיפול השונים לפי הצורך כאשר הסימפטומים משתפרים או מוחמרים. המטרה היא למצוא את השלב הנמוך ביותר האפשרי של הטיפול שמאפשר איזון של האסתמה.

שימוש במשאף או בספייסר

רוב התרופות לטיפול באסתמה ניתנות במשאף, אביזר המשחרר את התרופה ישירות לדרכי הנשימה דרך הפה בעת שאיפה (הכנסת אוויר פנימה ). זוהי דרך יעילה לטיפול במחלה, כיוון שהיא מגיעה ישירות לאיבר המטרה, הריאות, עם שארית קטנה מאוד המגיעה לשאר האיברים בגוף. כל משאף עובד באופן מעט שונה ועל המטופל לקבל הדרכה בנוגע לאופן השימוש של המשאף המסוים.
חלק מהמשאפים משחררים את התרופה בצורת רסס. משאפים אלו עובדים טוב יותר אם ניתנים באמצעות ספייסר. הספייסר הוא מיכל העשוי פלסטיק או מתכת שקצה אחד שלו מחובר לפיה והקצה השני מתחבר למשאף. התרופה מותזת לספייסר על ידי המשאף , מתפזרת בו ונשאפת פנימה דרך הפיה.
הספייסר מגביר את כמות התרופה המגיעה לריאות, מתאים לשימוש אצל אנשים המתקשים להפעיל את המשאף ומפחית את תופעות הלוואי דוגמת פטרת הפה או
הגרון
הנגרמת כתוצאה ממגע בין התרופה הסטרואידית לפה.

שלב ראשון: אסתמה לא רציפה ובעלת סימפטומים קלים

אם תסמיני האסתמה קלים ולא שכיחים, יינתן משאף המכיל תרופה לטיפול לטווח קצר מסוג אגוניסט בטא 2, כמו ונטולין (סאלבוטמול) או בריקלין (טרבוטלין), על מנת להקל עליהם.
תרופות אלו מיועדות לטיפול בהתקף אסתמה ולהקלה על הנשימה. הן פועלות מהר, בעיקר כאשר הן ניתנות במשאף או במכשיר אינהלציה. התרופה מתחילה לפעול תוך 5 דקות והשפעתה נמשכת כ-3 עד 6 שעות.
קיימים גם משאפים שפעילותם אנטי-כולינרגית כמו אירובנט או אפוונט. משאפים אלה לא ניתנים לטיפול בהתקפים חריפים, בגלל השפעתם האיטית.
תרופות מסוגים אלו פועלות להרפיית השרירים של
דרכי הנשימה
ולהקטנת הפרשת הריר. הן גם מונעות את ההתכווצות של שרירי דרכי הנשימה. בקרב תינוקות וילדים משתמשים במכשיר אינהלציה או בספייסר. תרופות שמשמשות להקלה על סימפטומים של אסתמה נקראות תרופות מקלות.
תרופות אלו נחשבות בטוחות עם תופעות לוואי מועטות הכוללות רעד בידיים,
כאב
ראש והתכווצויות שרירים. ודפיקות לב. תופעות לוואי אלו מתרחשות רק בשימוש במשאפים במינונים גבוהים ונמשכים לפרק זמן של מספר דקות.
אם האסתמה נמצאת תחת שליטה, ברוב המקרים השימוש במשאפים המקלים יהיה לעיתים נדירות.במידהשחולה אסתמה משתמש בהם 3 פעמים בשבוע או יותר, הדבר מחייב בדיקה מחודשתשל התכנית האישית.

תרופות נוספות

תרופה נוספת המצוייה בשימוש בשלב הראשון היא תרופה מרחיבת סימפונות מקבוצת האנטי-כולינרגים כמו אירובנט או אפווונט (Ipratropium). התרופה ניתנת במשאף או בתמיסה לאינהלציה ופועלת להרפיית השרירים של דרכי הנשימה ובהפחתת כמות הכיח בריאה. בשל השפעתה האיטית, אין היא ניתנת לטיפול בהתקף חריף.
כן ניתנות תרופות מכייחות, כמוקוליט (קרבוציסטאין). התרופות המכייחות גורמות לליחה להיות סמיכה פחות, ומאפשרות לה לצאת בקלות מהגוף . חומרים אלה יעילים בעיקר כשהכיח צמיג.

שלב שני: טיפול מניעתי

אם גדילה תדירות הופעתם של תסמיני האסתמה, יינתן טיפול מניעתי.
הוא מומלץ כאשר:
  • הסימפטומים מופיעים תכופות יותר מפעמיים בשבוע.
  • המטופל מתעורר לפחות פעם בשבוע בגלל תסמיני האסתמה.
  • המטופל חווה התקף אסתמה בשנתיים האחרונות.
 
משאפים לטיפול מניעתי מפחיתים את
הדלקת
שבדרכי הנשימה ומסייעים למנוע התקף אסתמה נוסף. האפקט המגן שלהם מתבטא במלואו רק לאחר שימוש קבוע לפרק זמן מסוים. חשוב להשתמש בהם גם אם מרגישים טוב ולא חווים סימפטומים של אסתמה.
משאפים לטיפול מונע מכילים תרופה נוגדת
דלקת
, המכילה קורטיקוסטרואידים, כמשאפי הבודיקורט (בודסוניד) והפליקסוטייד (פלוטיקאסון). לרוב, התרופה ניתנת פעמיים ביום על מנת למנוע את הופעת הסימפטומים. הרופא קובע את המינון המומלץ לטיפול לכל חולה אסתמה לפי מצבו. יחד עם זאת יש להשתמש גם במשאף לטווח הקצר מסוג אגוניסט של בטא 2 להקלה על הסימפטומים במידה שהם מופיעים.
עישון, מאידך גיסא, עלול להפחית את השפעתם שלהם.
הואיל והחומרים במשאפים אלה נשאפים ישירות לריאות, תופעות הלוואי שלהן מועטות לעומת אלו של משאפי הסטרואידים הנלקחים דרך הפה.
משאפים הניתנים לטיפול מונע נחשבים בטוחים ונסבלים היטב על ידי המטופלים כל עוד הם ניתנים במינונים המקובלים. הם עלול לגרום לתופעות לוואי בנטילה שלהם במינונים גבוהים ובמיוחד בשימוש לאורך זמן.
תופעת לוואי שיש לשים לב אליה היא של זהומים פטרייתיים בפה, שניתן למונעם על ידי שטיפה יסודית של הפה במים או במי-פה לאחר כל שימוש במשאף. קול צרוד הוא תופעת לוואי נוספת שנובעת כתוצאה משימוש במשאפים אלו. שימוש בספייסר עשוי למנוע תופעות לוואי אלו.

שלב שלישי: תוספת לטיפול

במידה שאין תגובה מספקת לטיפול, הרופא יכול להעלות את מינון המשאף לטיפול מונע.
אם הסימפטומים עדיין לא בשליטה, יינתן משאף נוסף לשימוש יחד עם המשאף הראשון. המשאף הנוסף מכיל תרופה לטווח ארוך מסוג אגוניסט של בטא 2, כפוראדיל, אוקסיס (פורמוטרול) או סרבנט (סאלמטרול). לרוב, תרופות אלו נסבלות היטב על-ידי החולים, אך תיתכנה תופעות של רעד בידיים , כאב ראש, התכווצויות שרירים ודפיקות לב מהירות.
משאפים אלה פועלים באורח דומה לפעילות המשאפים לטווח הקצר מסוג אגוניסט של בטא 2, ואולם משך הזמן עד לתחילת פעולתם, כמו גם משך פעילותם עצמו (עד 12 שעות) ארוכים יותר (פעילות המשאפים לטווח הקצר מתחילה תוך 5 דקות אך משך פעולתם הוא 3 עד 6 שעות).
במשאף לטווח הארוך מסוג אגוניסט של בטא 2 יש להשתמש בשילוב עם משאף הקורטיקוסטרואידים ולא בשימוש בלעדי. יתר על כך, מחקרים הראו ששימוש במשאף לטווח הארוך ללא המשאף הנוסף שמכיל קורטיקוסטרואידים עלול דווקא להגדיל את הסיכון להתקפי אסתמה נוספיםואף להגדיל את הסיכון למוות.
חולים נוטים להיענות ביתר קלות לטיפול במשאפים המודרניים, המשלבים באותו המשאף בין תרופה להקלה בטווח הארוך על הסיפטומים מסוג אגוניסט בטא 2 לבין התרופה הסטרואידית (כסרטייד, או סימביקורט). עובדה זו חשובה, שכן חוסר
היענות
לטיפול היא אחת הבעיות השכיחות בקרב של חולי אסתמה, וכתוצאה ממנה מחלת רבים מהם אינה מאוזנת.
אם חולה האסתמה עדיין לא מגיב לטיפול, יש להגדיל את המנה של המשאפים לטווח הארוך מסוג אגוניסטים של בטא 2.

תרופה משולבת חדשה

ארגון המזון והתרופות האמריקאי, ה FDA אישר בחודש יוני 2010 שימוש במשאף משולב חדש לטיפול באסתמה עיקשת שאינה מיוצבת בטיפול במינונים נמוכים עד בינוניים של קורטיקוסטרואידים או בשילובים הקיימים של קורטיקוסטרואיד ומרחיב סימפונות.
התרופה המכונה Dulera מכילה מרכיב סטרואידי , Mometasonefuroate וחומר מרחיב סימפונות לטווח ארוך Formoterol. היא מופיעה במינונים שונים ומאושרת לשימוש החל מגיל 12 שנים ומעלה. היא משפרת במידה ניכרת את תפקודי הריאה בהשוואה לרמת הבסיס של חולים אלו. התרופה עדיין אינה רשומה בישראל.

שלב רביעי: שליטה מועטה באסתמה

במידה שהטיפול עדיין לא יעיל מספיק, ניתן להגדיל את מנת משאף הקורטיקוסטרואידים (המשאף לטיפול מונע) עד למינון המירבי הבטוח שלו. כן תינתנה תרופות מונעות נוספות לנסיון.
עם החלופות האפשריות (שאינן יעילות לטיפול בהתקף האסתמה עצמו), נמנות:
אנטגוניסטים לקולטן של ליאוקוטריאן: כסינגולייר (מונטלוקאסט), תרופה הניתנת בטבליה ופועלת על-ידי חסימה של תגובה כימית שעלולה להוביל לדלקת של דרכי הנשימה. התרופה מיועדת למניעה ולטיפול כרוני באסתמה. התרופה ניתנת פעם ביום גם לילדים מגיל שנתיים ומשפרת היענות של המטופלים לטיפול התרופתי.
תופעות לוואי: התרופה נסבלת היטב על ידי המטופלים. ייתכנו כאבי ראש,
שלשול
, תחושת צמא והפרעות במערכת העיכול.
תיאופילינים: למשל תיאוטרים, הניתנת דרך הפה ועוזרת להרחיב את דרכי הנשימה על ידי הרפייה של השרירים שנמצאים סביבם.
תופעות לוואי: כאבי ראש,
בחילה
, נדודי שינה,
הקאה
, עצבנות וחוסר נוחות במערכת העיכול.
טבליות בשחרור מושהה מקבוצה של אגוניסטים לבטא 2: תרופות אלו, כסרבנט (סאלמטרול), פועלות באותה דרך כמו התרופות לטווח ארוך מסוגן, אך מפגינות יעילות יתר במניעה של סימפטומים במשך הלילה.

שלב חמישי: שימוש מתמשך או שימוש תדיר בטבליות המכילות סטרואידים

בשלב האחרון מוסיפים שימוש בטבליות המכילות סטרואידים. המטופל מופנה למומחה למחלות נשימה על מנת לנטר את הטיפול הרפואי.
שימוש ארוך טווח בסטרואידים הניתנים דרך הפה עלול לגרום לתופעות לוואי קשות. הם יינתנו רק אם שאר הטיפולים האפשריים נוסו וכל הגורמים המעוררים את המחלה נפסלו.
הטיפול המקובל הינו נטילה של סטרואידים דרך הפה למשך שבוע עד שבועיים ברצף. הם מהווים סיכון רק אם נלקחו יותר משלושה חודשים ברציפות, או כאשר הם נלקחים לעתים קרובות (שלושה או ארבעה מחזורי טיפול בשנה). תופעות הלוואי של סטרואידים במתן דרך הפה כוללות:
  • אוסטיאופורוזיס
    - מחלה המאופיינת בירידה בצפיפות העצם, הנחלשת והופכת שבירה.
  • לחץ דם גבוה.
  • סוכרת
    .
  • עלייה במשקל.
  • קטרקט
    וגלאוקומה (מחלות הקשורות לעיניים).
  • חבורות בעור.
  • חולשת שרירים.
 
כדי לצמצם את הסיכון של לקיחת סטרואידים דרך הפה, יש:
  • לשמור על תזונה מאוזנת ועל תפריט הכולל סידן.
  • לשמור על משקל גוף תקין.
  • להימנע מעישון.
  • להקפיד שלא לצרוך יותר מכמות השתייה היומית המומלצת של אלכוהול – 3 עד 4 מנות לגבר ו-2 עד 3 מנות לאישה (מנה הינה הינה חצי כוס בירה בשעור של כ-5% כהל בנפח, חצי כוס יין או "שוט" של כהיל).
  • להתעמל באופן קבוע.
 
יש צורך להיות במעקב מרפאה לבדיקת לחץ הדם, סוכרת ואוסטיאופורוזיס.

דור חדש של תרופות לטיפול באסתמה

זולאיר (xolair) היא תרופה מהדור החדש של התרופות לטיפול באסתמה קשה על רקע אלרגי שאינה ניתנת לייצוב באמצעות הטיפולים בצויינו עד כה.
התרופה נקשרת לחלבונים המעורבים בתגובה החיסונית ומפחיתה את רמתם בדם. כתוצאה מכך, קטן הסיכון להתפתחות של תגובה חיסונית.
זולאיר ניתנת בזריקה אחת לשבועיים או אחת לחודש. במידה שנראה שהתרופה אינה מייצבת את הסימפטומים של המחלה תוך 16 שבועות, מומלץ להפסיק את השימוש בה.

אסתמה הנגרמת על ידי פעילות גופנית

הסימפטומים הכלליים של המטופל ותכנית הטיפול האישית נבדקים על מנת לקבוע האם האסתמה שנגרמת עקב הפעילות הגופנית היא תוצאה של חוסר איזון בטיפול במחלה. במידה שהמטופל מאוזן, יינתנו ההמלצות הבאות:
  • לבצע האימון הגופני באופן מדורג
  • להשתמש במשאף קצר-טווח מסוג אגוניסט של בטא 2 (למשל ונטולין או בריקלין) 10 עד 15 דקות לפני האימון, ושוב לאחר שעתיים של אימון ארוך או בסיומו.
  • לתכנן את התרגול בפעילויות בהן יש פעילות מואצת למשך זמן קצר.
  • להתאמן בסביבה בעלת לחות גבוהה כמו בבריכת שחייה.
  • לנשום דרך האף כדי להימנע מהיפר-ונטילציה (נשימות מהירות מאוד ועמוקות).
 
לעיתים מטופל המשתמש כבר כטיפול מונע במשאף המכיל קורטיקוסטרואידים כמו בודיקורט או פליקסוטייד אינו מגיב לטיפול כרצוי, ואז ניתן לתת לו תרופה מונעת נוספת מסוג אגוניסט של בטא 2 לטווח ארוך (כדוגמת פורדיל, אוקסיס או סרבנט) או תרופה מסוג אנטגוניסט לרצפטור של לאוקוטריאן (כסינגולייר). אם גם טיפול כזה אינו מניב את התוצאה הרצויה, יומלץ למטופל לפנות למומחה ריאות.
אגוניסטים של בטא 2 נחשבים לסמים אסורים בספורט. לפיכך, ספורטאי מקצועי יצטרך לקבל מהגוף הממשלתי הרלוונטי רשות להשתמש בהם.

אסתמה תעסוקתית

את האבחנה לפיה לוקה מטופל באסתמה תעסוקתית צריך לאשש מומחה.
לפעמים ניתן להחליף או להרחיק ממקום העבודה את החומר שגורם לאסתמה התעסוקתית. במידה ולא ניתן הדבר, מומלץ להחליף את סביבת העבודה בהקדם האפשרי – רצוי תוך שנה מהופעת סימפטומים גלויים של המחלה.

להיות
בהריון
עם אסתמה

השינויים הרבים המתרחשים בגופה של אשה הרה לא פסחו גם על התבטאות האסתמה בהן, ונשים הרות רבות מדווחות שהסימפטומים שלהם משתנים בזמן
ההריון
. לא ברור בדיוק אלה תהליכים מעורבים בדבר.
מחקרים הראו כי שליש מהנשים בהריון חוו שיפור באסתמה שלהם, בקרב שליש המחלה החמירה, ואצל השליש השלישי המצב לא השתנה.
הסימפטומים החמורים ביותר של אסתמה שנצפו בקרב נשים בהריון היו בין השבוע ה-24 וה-36 של ההריון. הסימפטומים נחלשים באופן משמעותי במשך החודש האחרון של ההריון. רק 10% מכלל הנשים חוות תסמיני אסתמה במשך
הלידה
, וסימפטומים אלה נשלטים בדרך כלל על ידי שימוש במשאף לטווח קצר מסוג אגוניסט של בטא 2.
הטיפול באסתמה בזמן ההריון זהה לטיפול לפני ההריון. התרופות לאסתמה הוכחו כבטוחות לשימוש במשך ההריון וגם בזמן ההנקה.
יוצאת מכלל זה היא התרופה מסוג אנטגוניסט לרצפטור של הליאוקוטריאן, סינגולייר. אף שאין הוכחה שתרופה זו מזיקה במשך ההריון וההנקה, אין מספיק עדויות לכך שהתרופה בטוחה בהשוואה לתרופות אסתמה אחרות. אף על פי כן, הואיל המשך הטיפול בה מסוכן פחות ליולדת ולילד מאשר מסכנת אותם אסתמה לא מבוקרת, עשוי הרופא המטפל עשוי להמליץ על המשך הטיפול בה.
עישון בזמן
הריון
מסכן את היולדת ואת העובר. העישון מגדיל את הסיכוי להתקפי אסתמה חמורים, שיכולים להוביל לסיבוכים כמו
לידה
לפני הזמן ומשקל לידה נמוך, ואפילו מוות לוולד. העישון במשך ההריון גם מגדיל את הסיכוי שהילוד יפתח אסתמה כתוצאה מהלידה המוקדמת או מהלידה במשקל נמוך.
  • על אשה הרה מעשנת להפסיק לעשן לאלתר.


התקפי אסתמה

הטיפול בדרך כלל כולל נטילת מנות גבוהות יותר של אחת או יותר מהתרופות המקלות, כונטולין או בריקלין (אגוניסט של בטא 2). אם מסלימים הסימפטומים של התקף האסתמה יש צורך באישפוז בבית חולים, שם יינתן טיפול המשלב חמצן, אגוניסטים של בטא 2 וסטרואידים בטבליות, על מנת לייצב את האסתמה.

רפואה משלימה

חולה אסתמה המעוניין לקבל טיפול מתוך מגוון הטיפולים שמציעה הרפואה המשלימה צריךליידע את הרופא המטפל לפני התחלת הטיפולים. בכל מקרה, עליו להמשיך ליטול את התרופות לטיפול באסתמה יחד עם הטיפול המשלים ולא להפסיק את השימוש בהן.
הטיפולים המשלימים כוללים:
  • רפואה סינית מסורתית.
  • אקופונקטורה.
  • מיינן (מכשיר חשמלי המשחרר לחלל האוויר יונים שליליים ובכך מעשיר את האוויר, בעיקר בתנאי יובש).
  • שיטת אלכסנדר (שיטה שנועדה לשנות את הדרך בה אדם מתנועע).
  • הומיאופתיה.
  • תרגילי נשימה, כולל יוגה ותיקון דפוסי נשימה, שישפרו את הזרמת החמצן לרקמות השונות.
  • תוספי מזון.
  • חדר מלח (חדר סטרילי ממוזג שיש בו אבני מלח וסלעים המאפשרים מצב של יובש בחדר. השהייה בחדר מלח עשויה להביא להקלה בסימפטומים של המחלה).
 
יצויין, כי אין כל הוכחה מדעית לכך שהטיפולים הללו יעילים באורח יוצא דופן לטיפול באסתמתים, כיוון שגם אנשים רבים שאינם לוקים במחלה נושמים באופן בלתי יעיל. ואולם, תרגול של דפוסי הנשימה יביא להגברת כניסת החמצן לרקמות ויתמוך בהרפיית השרירים אצל כל אדם, כך שתרגול כזה, החשוב במיוחד לחולי אסתמה, מתאים לכולם.