31 אוקטובר 2014ז' חשון תשע"ה
גודל אות גדול בינוני קטן

טפסים

במקום להגיע לסניף מכבי, להלן טפסים שונים להורדה ושליחה בדואר או בפקס.
את הטפסים יש למלא בקפידה, בצירוף המסמכים המצויינים בטופס,
ולשלוח בפקס או למסור לנציגי השירות בסניף הקרוב אליכם. לאיתור סניף מכבי>> 

טפסים מנהלתיים

בקשה לרשומות רפואיות

כל מבוטח זכאי לקבל את הרשומות הרפואיות שלו. מסירת המידע כרוכה בתשלום.

 להורדת טופס בקשה לרשומות רפואיות >>

חיוב והרשאות לחיוב

 

הרשאה טלפונית לחיוב בכרטיס אשראי ועדכון פרטי חיוב

בקשה להעברת החיובים לכרטיס אשראי ועדכון פרטי כרטיס האשראי. את הטופס המלא יש לשלוח בפקס או בדוא"ל לסניף. נציג מסניף מכבי יתקשר לבצע אימות פרטים סופי לפני אישור ההרשאה.

 להורדת טופס הרשאה טלפונית לחיוב בכרטיס אשראי >>

 

הרשאה לחיוב חשבון בנק או שינוי פרטי חשבון הבנק

בקשה לפתיחת הוראת קבע או לשינוי פרטי חשבון הבנק. את הטופס יש להעביר לסניף מכבי, ניתן להעביר גם בפקס, בדואר או בדוא"ל. אין צורך לגשת לסניף הבנק על מנת להחתים את הטופס. אישור הטופס מול הבנק יבוצע על ידי מכבי.
להורדת טופס הרשאה לחיוב חשבון בנק >>

 

הרשאה או ביטול חיוב חשבון בנק

בקשה לפתיחת הוראת קבע או לביטולה.
להורדת הטופס >>

 

שינוי מועד הגבייה

כברירת מחדל, מועד החיוב לתשלומים למבוטחי מכבי הוא ה-5 בחודש. ניתן לשנות את מועד החיוב ל-10 או להחזיר אותו ל-5 באמצעות מילוי הטופס המתאים.

 

את הטופס יש להעביר לסניף מכבי בפקס, בדוא"ל או פיזית. 

 

הצטרפות ל"מכבי שלי"

 

שדרוג ל"מכבי שלי"

טפסים אלו מיועדים למבוטחי מכבי בתכניות הביטוח מגן כסף/מגן זהב המעוניינים להצטרף ל"מכבי שלי".

PDF להורדת טופס שדרוג ל"מכבי שלי" >>

 

הצטרפות ל"מכבי שלי" 

טופס זה מיועד למצטרפים חדשים לשירותי הבריאות הנוספים במכבי.

PDF להורדת טופס הצטרפות ל"מכבי שלי" >>

 

לפרטים נוספים על מכבי שלי >>

הצטרפות ל"מגן זהב"

 

הצטרפות ל"מגן זהב" 

טופס זה מיועד למצטרפים חדשים למכבי המעוניינים בתכניות מגן זהב.

להורדת טופס הצטרפות ל"מגן זהב" >>

 

שדרוג ל"מגן זהב"

הטופס מיועד למבוטחי מכבי "מגן כסף" אשר מעוניינים לשדרג ל"מגן זהב", ומבצעים את תשלומי מכבי באמצעות הוראת קבע. אלו שאינם משלמים בהוראת קבע יוכלו לשדרג ל"מגן זהב" בסניף מכבי.

PDF להורדת טופס בקשה לשדרוג ל"מגן זהב" >>

 

חידוש חברות בשירותי הבריאות הנוספים
הטופס מיועד למבוטחי מכבי אשר היו בעבר חברים בביטוח המשלים "מגן כסף"-"מגן זהב", המעוניינים לחדש את הביטוח רטרואקטיבית ובכך לשמור על רצף ביטוחי וזכויותיהם בביטוח המשלים.
PDF להורדת טופס חידוש חברות >>
המשך ביטוח לחיילים משוחררים ובני 18

מבוטחי מכבי שחוגגים יום הולדת 18 וחיילים שהשתחררו משירות בצה"ל והיו מבוטחים במכבי לפני גיוסם צריכים למלא את הטפסים המתאימים על מנת להמשיך את חברותם במכבי.

 

חיילים משוחררים

חייל שהיה מבוטח במכבי לפני הגיוס ומעוניין להמשיך את חברותו במכבי ימלא טופס זה. מילוי הטופס מאשר גם את המשך חברותו של החייל המשוחרר בתוכניות הביטוח המשלימות ואת הגורם המשלם עליו.

  1. יש לחתום על הטופס בכל המקומות הרלבנטיים.
  2. במידה והגורם המשלם על החייל המשוחרר נותר כפי שהיה בטרם השינוי, על הגורם המשלם לחתום בסופו של הטופס.
  3. במידה והחייל המשוחרר מעוניין לשלם עבור עצמו, עליו למלא טופס הרשאה לחיוב חשבון בנק ולהעבירו לסניף למכבי בפקס, בדוא"ל או פיזית.

 

בני 18

מבוטח שמלאו לו 18 שנים מתבקש לחתום על מסמך זה כדי לאשר את המשך חברותו במכבי במסגרת הסל הבסיסי ותוכניות הביטוח המשלימות.

  1. יש למלא את טופס המשך החברות לבני 18.
  2. על מנת לשנות את הגורם המשלם עבור המבוטח יש למלא טופס הרשאה לחיוב חשבון בנק ולהעבירו לסניף מכבי בפקס, בדוא"ל או פיזית.

 

  • את הטפסים המצורפים לעמוד זה יש להגיש לסניף מכבי בפקס, בדוא"ל או בהגעה לסניף.
הצהרה על אובדן קבלה או חשבונית מקורית

טופס זה נועד להצהיר על אובדן קבלה או חשבונית מס מקוריות עבור מבוטחים שזכאים להחזר כנגד קבלה וחשבונית.

שאלון כניסה לעבודה עבור פנייה למרפאה תעסוקתית

על המועמד למלא את השאלון מלבד חלק א', אותו ימלא מקום העבודה, ולצרף לו אישור ביצוע חיסון כנגד דלקת כבד נגיפית B (לפחות 2 חיסונים), וכן תוצאות תבחין "טוברקולין" ("מנטו"). את המסמכים יש לשלוח למרפאה התעסוקתית של מכבי המשרתת מקום זה.

PDF להורדת שאלון כניסה לעבודה >>

ייפוי כוח לשם קבלת סיסמה למכבי Online

בקשה לרישום מבוטח לשירותי האון ליין (אתר מכבי Online) על ידי קרוב משפחה. על מנת לרשום את המבוטח יש להגיע לסניף עם המסמכים המפורטים מטה, מאושרים על ידי עורך דין:

  • יש להביא טופס ייפוי כוח עדכני וחתום לסניף.
  • אם ייפוי הכוח הוא עבור אדם בוגר, יש להביא העתק חתום "נאמן למקור" של תעודת הזהות והספח, השייכים למבוטח שעבורו מבקש מיופה הכוח את הסיסמא.
  • אם מיופה הכוח הוא הורה המבקש סיסמה עבור ילדיו הקטינים, יש להציג את תעודת הזהות של ההורה עם הספח בו מצויין שם הקטין.
  • אם מיופה הכוח מבקש לקבל סיסמה עבור קטין שאינו ילדו הטבעי, יש להציג אסמכתא חוקית לאפוטרופסות, כגון צו בית משפט.

 

PDF להורדת טופס ייפוי כוח לשם קבלת סיסמת מכבי Online >>