27 מאי 2017 ב' סיון תשע"ז

טפסים

במקום להגיע לסניף מכבי, להלן טפסים שונים להורדה ושליחה בדואר או בפקס.
את הטפסים יש למלא בקפידה, בצירוף המסמכים המצויינים בטופס,
ולשלוח בפקס או למסור לנציגי השירות בסניף הקרוב אליכם.

טפסים רפואיים

הפניה לטיפול בהפריה חוץ גופית

יש להעביר טופס זה גם לרופא המטפל לשם מילויו. לפירוט הזכאות

להפריה חוץ גופית
>>

PDF להורדת טופס הפניה לטיפול

בהפריה חוץ גופית
>>

ביטוח נוסעים לחו"ל - קבלת שירותים רפואיים בחו"ל

יש למלא את הטופס, לרבות תאריך ההצטרפות לביטוח המשלים, פרטי ביטוח הבריאות הפרטי ולציין אם מדובר בתאונת עבודה. יש לחתום משני צדדיו של הטופס. במקרה של השתלות

כליה
חשוב במיוחד לציין את יעד הנסיעה וחברת התעופה.

PDF להורדת טופס פנייה לקבלת שירותים רפואיים בחו"ל >>

ניפוק תרופות לנוסעים לחו"ל לתקופה ארוכה

מבוטחים הנוטלים תרופות המיועדות לטיפול כרוני ונוסעים לחו"ל לתקופה ארוכה זכאים לקבל מראש את התרופות לתקופה של עד 90 יום.

התרופה תינתן על סמך מילוי טופס הצהרה. את הטופס יש להגיש לבית המרקחת במעמד הניפוק.
להורדת הטופס >>

בקשה לטיפול תרופתי לחולה חריג

לקבלת אישור לתרופה שלא כלולה בסל הבריאות ולא בסל מכבי המורחב.

PDF להורדת טופס בקשה לטיפול תרופתי לחולה חריג >>
יש להגיש את הבקשה רק על גבי הטופס תוך מילוי כל השדות וצירוף כל המסמכים הרפואיים הנדרשים. בקשות שלא ישלחו באמצעות הטופס הייעודי לא יטופלו.

שאלון אישי להערכה טרום ניתוחית במכון בריאטרי

השאלון מיועד לפונים למכונים הבריאטרים של מכבי. מילוי השאלון מהווה שלב הכרחי טרם ביצוע ניתוח בריאטרי (קיצור קיבה, שרוול קיבה או מעקף קיבה), וכן תנאי מקדים לקביעת תור למפגש הערכה טרום בריאטרי. יש למלא את השאלון בשפה העברית ולהעביר בפקס אל המכון הבריאטרי הקרוב למקום מגוריך. לאיתור מכון >>
לזכאות ניתוחים בריאטרים>>

PDF ערכת הנחיות ושאלון למבוטחים מעל גיל 18 >>

PDF ערכת הנחיות שאלון למבוטחים מתחת לגיל 18 >>

פנייה למרפאות בריאות הנפש

בעת פנייה ראשונה למרפאות בריאות הנפש, יש למלא טופס פנייה ולהעבירו במייל או בפקס אל המרפאה, בצירוף מסמכים רפואיים רלוונטיים. מילוי הטופס חשוב להתאמת הטיפול והמטפל לצורכי המטופל.

  • להורדת טופס פנייה למרפאת מבוגרים >> (ייפתח בדפדפן נפרד)
  • להורדת טופס פנייה למרפאת ילדים ונוער >> (ייפתח בדפדפן נפרד)
  •  

    לפירוט הזכאות המלאה לשירותי בריאות הנפש >>

    קבלת החזר עבור טיפולי פיזיותרפיה בבית לחולי CF

    לקבלת החזר עבור טיפולי פיזיותרפיה בבית לחולי CF, יש למלא את הטפסים הבאים:

     

    את הטפסים יש להגיש למשרד הסניף.

    לא מצאתם פתרון? פנו אלינו