25 יולי 2017 ב' אב תשע"ז
מעודכן לתאריך  04.12.2012  באדיבות ה 

צרבת ורפלוקס, החזר קיבתי-ושטי

Gastro-esophageal reflux disease GERD

טיפול ברפלוקס

ניתן להקל על הסימפטומים באמצעות מספר דרכים, כמפורט:
  • ירידה במשקל. במידה שסובלים ממשקל עודף, הפחתת משקל עשויה להפחית את חומרת ותדירות הסימפטומים מאחר שעודף המשקל גורם ללחץ יתר על הקיבה.
  • הפסקת עישון. עישון טבק עלול לגרות את מערכת העיכול ולהחמיר את הסימפטומים.
  • אכילת ארוחות קטנות ותכופות יותר במקום שלוש ארוחות גדולות ביום. חשוב לוודא שאת הארוחה האחרונה של היום אוכלים כ- 3-4 שעות לפני השינה או טרם שכיבה במיטה.
  • יש לשים לב לגורמים שמחמירים את הרפלוקס לרבות אלכוהול, קפה, שוקולד, עגבניות או מזונות שומניים או מתובלים. לאחר שמזהים את המזונות שמעוררים התפרצות או החמרה של הסימפטומים מומלץ להימנע מאכילתם כדי לבדוק אם מושגת הקלה.
  • הרמת ראש המיטה בערך בכ- 20 סנטימטרים על ידי הנחת חתיכת עץ או לבנים מתחתיה. שינוי הזווית עשוי להפחית את הסימפטומים. יש לוודא שהמיטה יציבה לאחר ההגבהה. לא מומלץ להגביה את הראש באמצעות כריות נוספו מאחר שדבר זה עלול להגביר את הלחץ על הבטן.
 
אנשים שמקבלים תרופות לטיפול במחלות אחרות צריכים לבדוק עם הרופא אם הן עלולות לגרום לסימפטומים של רפלוקס. במידה שכן, רצוי להחליפן (אם אפשר). אין להפסיק כל טיפול תרופתי מבלי להיוועץ ברופא קודם לכן.

טיפול תרופתי

ניתן ליטול תרופות מסוגים שונים הכוללים:
  • תרופות ללא מרשם (over-the-counter, OTC).
  • מעכבי משאבת מימן (proton-pump inhibitors, PPI’s).
  • חוסמי קולטני היסטמין מסוג 2 (H2-receptor antagonists).
  • תרופות המגבירות את תנועתיות מערכת העיכול (pro-kinetics).
 
בהתאם לתגובת המטופל לטיפול התרופתי יוחלט על משך הטיפול.

תרופות ללא מרשם

ניתן לרכוש מספר תרופות ללא מרשם שעשויות להקל על הסימפטומים, בפרט במקרה של רפלוקס בדרגה קלה עד מתונה.
סותרי חומצה (Antacids) הן תרופות שמנטרלות את השפעת מיצי הקיבה החומציים.
  • אין ליטול סותרי חומצה יחד עם תרופות אחרות מאחר שסותרי החומצה עלולים לפגוע בספיגתן של חלק מהתרופות או לגרום נזק לציפוי של טבליות מסוימות. מומלץ להיוועץ עם הרופא או הרוקח.
 
תרופות ממשפחת האלגינאטים (Alginates) עשויות להוות תחליף לתרופות סותרות חומצה. תרופות אלה יוצרות מעטה שמגן על רירית הקיבה והוושט מההשפעות המגרות של מיצי הקיבה.

מעכבי משאבת מימן

אם לא חל שיפור בסימפטומים בעקבות שינויים באורח החיים ובתזונה עשוי הרופא להמליץ על נטילת תרופה ממשפחת מעכבי משאבת מימן במשך חודש. מעכבי משאבת מימן מפחיתים את כמות החומצה שנוצרת על ידי הקיבה.
מרבית המטופלים מסתגלים היטב לתרופות אלו אך יתכנו תופעות לוואי הכוללות:
  • כאב ראש.
  • שלשול.
  • תחושת חולי.
  • כאב בטן.
  • עצירות.
  • סחרחורת.
  • פריחה בעור.
 
כדי להפחית את הסיכון לתופעות לוואי ירשום הרופא את המינון הנמוך ביותר האפשרי של התרופה שעשוי להביא להקלה על הסימפטומים של המטופל. אם הטיפול אינו עוזר יתכן שיהיה צורך במינון גבוה יותר של התרופה.
במקרים מסוימים עלולים הסימפטומים להישנות לאחר תום הטיפול במעכבי משאבת מימן. על מטופל הסובל מסימפטומים נוספים או מסימפטומים שאינם עוברים למרות הטיפול התרופתי לפנות שוב לרופא. יתכן שהמטופל יזדקק לטיפול תרופתי מתמשך.

חוסמי קולטני היסטמין מסוג 2 ('חוסמי H2')

אם מעכבי משאבת מימן אינן עוזרים יכול הרופא להמליץ על תרופות אחרות ממשפחת חוסמי קולטני היסטמין מסוג 2 (H2-receptor antagonist) בשילוב עם מעכבי משאבת מימן (לטיפול קצר טווח, לרוב שבועיים) או במקומם.
חוסמי-H2 חוסמים את השפעותיו של היסטמין, חומר המשמש בגוף לייצור מיצי העיכול החומציים בקיבה, ולכן מסייעים בהפחתת כמויות החומצה בקיבה. תופעות לוואי של חוסמי-H2 אינן שכיחות אך עלולות לכלול:
  • שלשול.
  • כאב ראש.
  • סחרחורת.
  • עייפות.
  • פריחה בעור.
 
חלק מהתרופות ממשפחה זו נמכרות ללא מרשם רופא אך המינון שלהן נמוך ביחס למינון של תרופות המרשם. טרם קבלת החלטה על נטילת תרופה ממשפחה זו רצוי להתייעץ עם הרופא או הרוקח.

תרופות פרו-קינטיות

אלו הן תרופות הניתנות לפרק זמן קצר המגבירות את תנועתיות מערכת העיכול. נהוג לכנותן תרופות פרו-קינטיות (Pro-kinetics), היינו, 'מעודדות תנועתיות'.
תרופות פרו-קינטיות מגבירות את קצב התרוקנות הקיבה ולכן מיצי הקיבה אינם מספיקים לגרום לגירוי בוושט.
אצל חלק קטן מהמטופלים בתרופות פרו-קינטיות עלולים להתפתח סימפטומים הקשורים במערכת העצבים (מכונים 'סימפטומים אקסטרה-פירמידאליים'). אלו הן תופעות לוואי המתפתחות עקב השפעת התרופות על מערכת העצבים שכוללות:
  • עוויתות שרירים.
  • קושי לפתוח את הפה במלואו.
  • נטייה לשמוט את הלשון החוצה מהפה.
  • בליעת מילים תוך כדי דיבור.
  • שינויים לא תקינים ביציבה.
 
אם מבחינים בסימפטומים אלו יש להפסיק את נטילת התרופות הפרו-קינטיות ולפנות מיד לרופא או למוקד החירום. יתכן שהרופא יורה על הפסקת הטיפול. מרגע הפסקת נטילת התרופות אמורים הסימפטומים האקסטרה-פירמידאליים לחלוף תוך 24 שעות.
תרופות פרו-קינטיות אינן מומלצות לשימוש בקרב אנשים מתחת לגיל 20 עקב סיכון מוגבר לתופעות לוואי אקסטרה-פירמידאליות.

הליכים התערבותיים

לרוב יומלץ על ניתוח או על הליך התערבותי אחר רק במקרה של רפלוקס שאינו מגיב לטיפול אחר, לרבות לטיפול תרופתי. ניתן אף לשקול זאת אם המטופל סובל מסימפטומים חמורים ומתמשכים או אם המטופל אינו מעוניין או אינו יכול ליטול תרופות באופן קבוע.
אף שתיתכן הקלה בסימפטומים עלולים להתפתח סיבוכים שיובילו להתפתחות סימפטומים נוספים, כגון:
  • קשיי בליעה.
  • נפיחנות (גזים).
  • נפיחות בבטן.
  • חוסר יכולת לגהק.
 
טרם קבלת ההחלטה מומלץ לדון עם הרופא ביתרונותיו ובחסרונותיו של ההליך הנדון.
הליכים המשמשים לטיפול ברפלוקס כוללים:
  • ניתוח לפרוסקופי לתיקון רפלוקס בשיטת ניסן (LNF, Laparoscopic Nissen Fundoplication).
  • הזרקה אנדוסקופית של חומרים יוצרי נפח (endoscopic injection of bulking agents).
  • הצרה אנדוסקופית של סוגר הוושט התחתון (endoluminal gastroplication).
  • תוספת אנדוסקופית של שתלי הידרוג'ל (endoscopic augmentation with hydrogel implants).
  • צריבה אנדוסקופית באמצעות גלי רדיו (endoscopic radiofrequency ablation).
 

ניתוח לפרוסקופי לתיקון רפלוקס בשיטת ניסן

זהו אחד הניתוחים השכיחים לטיפול ברפלוקס קיבתי-ושטי.
הניתוח מבוצע בגישה זעיר-פולשנית (לפרוסקופית) ובמהלכו כורכים את החלק העליון של הקיבה מסביב לוושט ומקבעים אותו במקום. פעולה זו מכווצת את סוגר הוושט התחתון ואמורה למנוע את דליפת מיצי העיכול מהקיבה אל הוושט.

הליכים חדשניים

בעשור האחרון פותחו מספר שיטות חדשניות לטיפול ברפלוקס. בשל היותן חדשות אין עדיין מספיק מידע אודות יעילותן בטווח הבינוני והארוך.
השיטות הללו אינן פולשניות ואינן מצריכות ביצוע חתכים בגוף. לפיכך ניתן לערוך אותן תחת הרדמה מקומית ולשחרר את המטופל לביתו עוד ביום הניתוח.

הזרקה אנדוסקופית של חומרים יוצרי נפח

בשיטה זו משתמשים באנדוסקופ כדי לאתר את אזור החיבור בין הוושט לקיבה. הרופא משחיל צנתר דק דרך האנדוסקופ ומזריק דרכו תערובת של חומרים נוזליים ופלסטיים. ההזרקה גורמת להיצרות מקום החיבור ומסייעת למניעת דליפת מיצי הקיבה חזרה לוושט.
תופעת הלוואי השכיחה ביותר (אצל כמחצית מהמטופלים) של הליך זה היא כאב קל עד בינוני בחזה. תופעות לוואי אחרות כוללות:
  • קשיי בליעה.
  • תחושת חולי.
  • חום גבוה מעל 38 מעלות צלזיוס.
 
תופעות הלוואי חולפות בדרך כלל תוך מספר שבועות.

הצרה אנדוסקופית של סוגר הוושט התחתון

בשיטה זו משתמש הרופא באנדוסקופ כדי ליצור קפלים בתוך סוגר הוושט התחתון. קפלים אלו מגבילים את שיעור פתיחת הסוגר וכך נמנעת דליפה של מיצי העיכול מהקיבה.
תופעות הלוואי של הליך זה כוללות:
 
לרוב יחול שיפור בשיעור תופעות הלוואי תוך מספר ימים.

תוספת אנדוסקופית של שתלי הידרוג'ל

שיטה זו דומה להזרקה אנדוסקופית אלא שבמקרה זה נעשה שימוש בחומר שנקרא הידרוג'ל כדי להצר את החיבור בין הוושט לקיבה. הידרוג'ל הוא חומר פלסטי גמיש, שדומה מאד לרקמה חיה.
הסיבוך הנפוץ ביותר של הליך זה הוא דליפת ההידרוג'ל החוצה מאזור המפגש בין הוושט לקיבה. מחקר שנערך בנושא מצא כי דבר זה מתרחש אצל כל מטופל חמישי. עם זאת, השיטה נחשבת לחדישה מאד וצפויה להשתפר בעתיד.

צריבה אנדוסקופית באמצעות גלי רדיו

בשיטה זו מוחדר בלון (דרך האנדוסקופ) לאזור חיבור הוושט עם הקיבה ומנופח שם. לבלון מוצמדות אלקטרודות זעירות המשחררות פעימות של חום. פעולת הצריבה יוצרת צלקות קטנות ברקמת הוושט וגורמת להצרתו על מנת להקשות על דליפת מיצי העיכול מהקיבה אל הוושט.
עדיין לא הצטבר מידע רב אודות בטיחותה של שיטה זו. סיבוכים ותופעות לוואי אפשריים כוללים:
  • כאב בחזה.
  • קשיי בליעה.
  • פציעה בוושט.
 

טבעת חרוזים מגנטית (LINK Reflux Management System)

טיפול חדשני ברפלוקס מבוצע באמצעות טבעת חרוזים מגנטית. טיפול זה אושר באביב 2012 על ידי מנהל המזון והתרופות בארה"ב (FDA) וכרוך בהחדרת טבעת חרוזי טיטניום מגנטיים על מנת לחזק את שריר הסוגר התחתון בוושט. הטבעת מוחדרת דרך חתך קטן בבטן.
החרוזים המגנטיים עוזרים לשמור על מסתם הוושט סגור במצב מנוחה וכך מונעים ממיצי העיכול לדלוף מהקיבה ולעלות לוושט. בזמן בליעה מאפשרת הטבעת פתיחה תקינה של מסתם הוושט.
הליך זה נראה יעיל ובטוח אך מאחר שמדובר בהליך חדשני עדיין לא ברורה מידת יעילותו ובטיחותו בטווח הארוך.

טיפול ברפלוקס אצל תינוקות ופעוטות

תינוקות ופעוטות הסובלים מסימפטומים קלים של רפלוקס אינם זקוקים לכל טיפול מאחר שלרוב הבעיה חולפת מאליה תוך מספר חודשים, עם גדילתם. אם מדובר בסימפטומים חמורים, יש להתייעץ עם הרופא.
האפשרויות הטיפוליות במקרים אלו כוללות:
  • הוספת חומרים מעבים דוגמת אלגינאט לחלב האם או לתחליף חלב.
  • אצל תינוקות יונקים, הרחקת מוצרי חלב פרה מתזונת האם המניקה. אפשר להשתמש בחלב סויה כתחליף.
אם אף אחד מהטיפולים אינם משיגים שיפור בסימפטומים עשוי רופא הילדים להמליץ על תרופות מסוג מעכבי משאבת מימן או חוסמי קולטני H2.