28 יולי 2017 ה' אב תשע"ז
עדכון אחרון:  01.04.2017 

טיפולי התפתחות הילד – גיל 6-10 - תנאי הזכאות

טיפולים לילדים שעברו אבחון ומיון במערך התפתחות הילד במכבי. הפניה לטיפולי
התפתחות הילד תינתן בהתאם לשיקול הדעת המקצועי של המכון להתפתחות הילד.
תהליך המיון והאבחון 

זכויות חברי מכבי זהב

ילדים המוגדרים כהתפתחותיים זכאים לטיפולים במקצועות הבריאות השונים. במסגרת מכבי זהב זכאים ילדים אלה גם לטיפולים משלימים.

מי מוגדרים התפתחותיים?

ילדים המטופלים במכוני התפתחות הילד של מכבי. הפניה לטיפולי התפתחות הילד תינתן בהתאם לשיקול הדעת המקצועי של המכון להתפתחות הילד. קיראו על תהליך הקבלה למערך התפתחות הילד וקביעת הטיפולים >>
תחת הגדרה זו נכללות אוכלוסיות נוספות: זכויותיהם של ילדים המאובחנים ברצף האוטיסטי וילדים בעלי נכות סומטית מפורטות בנפרד.
הזכאות לטיפולים משתנה בהתאם לגיל הילד:
לפירוט הזכאות לילדים בגיל 0-3 >>
לפירוט הזכאות לילדים בגיל 3-6 >>
לפירוט הזכאות לילדים בגיל 10-18>> (לחברי "מכבי שלי" בלבד)

תנאים למימוש הזכאות

  • חברי מכבי זכאים לטיפולים במקצועות הבריאות במסגרת הסל הבסיסי. הזכאות לטיפולים אלה ניתנת לילדים מגיל 6 עד 9.
  • חברי מכבי זהב זכאים לתוספת של 30 טיפולים במקצועות הבריאות או טיפולים משלימים. תוספת זו ניתנת למימוש עד גיל 10.
  • ניתן לממש את התוספת ממכבי זהב לטיפולים במקצועות הבריאות רק אחרי סיום מכסת הטיפולים הניתנים מהסל הבסיסי. תנאי זה תקף רק לילדים מתחת לגיל 10.
 

טיפולים הניתנים לכל חברי מכבי

טיפולים במקצועות הבריאות הניתנים במסגרת הסל הבסיסי (עד גיל 9)

תנאים למימוש הזכאות

זכאות זו ניתנת רק עד גיל 9.

אילו מקצועות טיפוליים נכללים בזכאות?

  • קלינאות תקשורת.
  • ריפוי בעיסוק.
  • פיזיותרפיה או הידרותרפיה (הידרותרפיה תינתן כתחליף לפיזיותרפיה רק עם אישור מקדים של הגורם המקצועי במכון).
 

הזכאות

  1. אבחון אחד בשנה קלנדרית. הפניה לאיבחון תינתן באישור מראש, בהתאם לשיקול הדעת המקצועי של המכון להתפתחות הילד.
  2. טיפולים: מספר טיפולים ייקבע בהתאם לשיקול הדעת מקצועי של המכון להתפתחות הילד.
    • טיפול במקצוע אחד: הזכאות היא ל-9 טיפולים לכל היותר בשנה קלנדרית.
    • טיפול בשני מקצועות או יותר: הזכאות היא ל-18 טיפולים לכל היותר בשנה קלנדרית, מכל סוגי הטיפול גם יחד.
 

עלות

  • האיבחונים ניתנים ללא השתתפות עצמית.
  • גובה ההשתתפות העצמית עבור כל טיפול הוא 30 ₪.
  • ילדים שהוריהם מקבלים גמלת הבטחת הכנסה: תינתן התחייבות ללא השתתפות עצמית.
  • ילדים במשפחות עם ארבעה ילדים ויותר עד גיל 18: יינתנו 50% הנחה מההשתתפות העצמית.
 

היכן

  • במכוני התפתחות הילד של מכבי. לרשימת המכונים >> (ייפתח בדפדפן נפרד).
  • במכונים ומטפלים שבהסכם עם מכבי. 
 

הנחיות ומידע

במקרים שבהם יינתן החזר לטיפולים שאושרו על ידי המכון להתפתחות הילד, סכום ההחזר המדויק ייקבע על פי תעריפי משרד הבריאות ולפי תקרת ההחזר. למידע המלא יש לפנות למרכז רפואי.

תוספת טיפולים לחברי מכבי זהב

חברי מכבי זהב זכאים לתוספת של 30 טיפולים במקצועות הבריאות או טיפולים משלימים, בשנה קלנדרית.

מימוש ההטבה לטיפולים משלימים

אילו מקצועות טיפוליים נכללים בזכאות?

  • רכיבה טיפולית.
  • תרפיה באמצעות בעלי חיים.
  • תרפיה בהבעה ויצירה (תרפיה בתנועה, תרפיה בדרמה, ביבליותרפיה, תרפיה במוזיקה, תרפיה באמנות פלסטית).
  • ספורט טיפולי.
  • פעילות טיפולית במים שאינה הידרותרפיה.
 

הזכאות

30 טיפולים בשנה קלנדרית, עד 2 טיפולים בשבוע. הטיפולים מבוצעים אצל מטפלים, מכונים וחוות שיש להם הסכם עם מכבי.
  •   מכסת הטיפולים היא עבור טיפולים משלימים וטיפולים במקצועות הבריאות גם יחד.
 
תקופת המתנה - 12 חודשים ממועד ההצטרפות למכבי זהב.
חבר חדש שמצטרף למכבי, שומר על הוותק שהיה לו בביטוח המשלים בקופה ממנה עבר. בהתאם לוותק זה, יזכה במכבי לפטור מתקופות המתנה וזאת בתנאי שיצטרף לשב"ן תוך 90 יום ממועד המעבר הרשמי למכבי.

עלות

תופק התחייבות בעלות של 68 ₪ לכל טיפול.
לרשימת המטפלים שבהסכם

תהליך מימוש הזכאות

  1. לקבלת ההתחייבות יש להביא הפניה מרופא ילדים / רופא משפחה / נוירולוג ילדים / איש צוות השייך למערך התפתחות הילד של מכבי.
  2. יש לוודא עם המטפל איזו התחייבות יש להביא - לטיפול פרטני או לטיפול קבוצתי. לאחר מכן יש לגשת למרכז רפואי על מנת לקבל התחייבות זו.
    לאיתור מרכז רפואי >> (ייפתח בדפדפן נפרד)
  3. אם הטיפול נמשך משנה קלנדרית אחת לשנייה, יש לחדש את ההתחייבות. לחידוש ההתחייבות יש לגשת למשרד המרכז הרפואי עם הפניה, כמפורט בסעיף 2.
 

הנחיות ומידע

  • תושבי בית שמש בלבד מורשים לקבל החזר טיפול עבור פעילות טיפולית במים גם בבריכות שאינן בהסכם.
    תנאים לקבלת ההחזר:
     
    1. קבלה וחשבונית מקורית ועל גיבהן יירשם סוג הטיפול שניתן.
    2. המטפל בעל הסמכה כמטפל רגשי
  • 30 הטיפולים הם לשנה קלנדרית. לא ניתן לגרור טיפולים משנה קלנדרית אחת לאחרת. 
  • הורי הילד יכולים להחליט על מעבר מטיפול אחד לטיפול אחר, אך עדיין סך הטיפולים המגיעים לילד בשנה קלנדרית יהיה 30.
  • במסגרת מכסת הטיפולים, אבחון נחשב כ-2 טיפולים.
  • במקרים שבהם יינתן החזר לטיפולים שאושרו על ידי המכון להתפתחות הילד, סכום ההחזר המדויק ייקבע על פי תעריפי מכבי זהב ולפי תקרת ההחזר. למידע המלא יש לפנות למרכז רפואי.

מימוש ההטבה לטיפולים במקצועות הבריאות

אילו מקצועות טיפוליים נכללים בזכאות?

  • קלינאות תקשורת.
  • ריפוי בעיסוק.
  • פיזיותרפיה או הידרותרפיה (הידרותרפיה תינתן כתחליף לפיזיותרפיה רק עם אישור מקדים של הגורם המקצועי במכון).
 

הזכאות

30 טיפולים בשנה קלנדרית, עד 2 טיפולים בשבוע.  מכסת הטיפולים היא עבור טיפולים משלימים וטיפולים במקצועות הבריאות גם יחד.
תקופת המתנה – 12 חודשי ותק (או מינימום של 6 חודשים במכבי זהב + 6 חודשים במכבי שלי).
חבר חדש שמצטרף למכבי מקופה אחרת והשתייך לכללית פלטינום או מאוחדת שיא או לאומית זהב, שומר על הוותק שצבר בקופה ממנה עבר. לכן, עם הצטרפותו ל"מכבי שלי", יזכה לפטור מתקופת המתנה ובתנאי שיצטרף ל"מכבי שלי" תוך 90 יום ממועד המעבר הרשמי למכבי.
למידע נוסף אודות תקופת ההמתנה >>

עלות

  1. עבור כל טיפול פרטני יינתן החזר עד לתקרה של 99 ₪, לאחר ניכוי השתתפות עצמית של 49 ₪ . 
  2. עבור ריפוי בעיסוק בקבוצות או טיפול בשני ילדים יינתן החזר רק עד לתקרה  של 72 ₪ לאחר ניכוי השתתפות עצמית של 49 ₪ .
    בכל מקרה, עלות הטיפול לחבר המבוטח לא תפחת מ- 49 ₪, שהם עלות ההשתתפות העצמית. לדוגמה: עבור טיפול פרטני שעלותו 120 ש"ח יינתן החזר של 76 ש"ח בלבד: 120 פחות 49 ₪(השתתפות עצמית) = 76.
 

היכן

  • במכוני התפתחות הילד של מכבי. לרשימת המכונים >> (ייפתח בדפדפן נפרד).
  • במכונים ומטפלים שבהסכם עם מכבי.
  

הנחיות ומידע

  • 30 הטיפולים הם לשנה קלנדרית. לא ניתן לגרור טיפולים משנה קלנדרית אחת לאחרת.
  • הורי הילד יכולים להחליט על מעבר מטיפול אחד לטיפול אחר, אך עדיין סך הטיפולים המגיעים לילד בשנה קלנדרית יהיה 30.
  • כדי לממש את הזכאות לטיפולים נוספים במסגרת זו יש לנצל ראשית את כל מכסת הטיפולים הניתנים במסגרת הסל הבסיסי.
  • ריפוי בעיסוק - מגיל 9 ומעלה ייערכו אבחונים אך ורק לילדים שטופלו בעבר או מטופלים כיום בהתפתחות הילד במכבי או בקהילה.
  • במסגרת מכסת הטיפולים, אבחון נחשב כ-2 טיפולים.
  • במקרים שבהם יינתן החזר לטיפולים שאושרו על ידי המכון להתפתחות הילד, סכום ההחזר המדויק ייקבע על פי תעריפי מכבי שלי ולפי תקרת ההחזר. למידע המלא יש לפנות למרכז רפואי.
 תוכניות הביטוח השוואה בין תכניות הביטוח
הסל הבסיסי
 
מגן כסף זהה לזכאות הניתנת במסגרת הסל הבסיסי. אין זכאות ייחודית למגן כסף
 
מכבי זהב
 
מכבי שלי תוספת של עד 20 טיפולים בתחומים המשלימים בלבד בשנה קלנדרית (50 בסך הכל), בתשלום השתתפות עצמית של  68 ₪  לכל טיפול - עד גיל 10
כל האמור לעיל כפוף לתקנוני שירותי הבריאות הנוספים (שב"ן). לקריאת התקנון > 
התקנון מעודכן לאפריל 2017.
 
לא מצאתם פתרון? פנו אלינו