23 אוקטובר 2014כ"ט תשרי תשע"ה
גודל אות גדול בינוני קטן
חזור למחלות ומצבים
מעודכן לתאריך20.05.2013

הפרעה דו-קוטבית (מאניה-דפרסיה) בקרב ילדים ובני נוער

Bipolar disorder (mania-depression) in children and adolescents

טיפול בהפרעה דו-קוטבית

 

הטיפול העקבי, הן התרופתי והן הפסיכולוגי מקל על הסימפטומים ומסייע להשיג שליטה על מצבי הרוח. חשוב להמשיך בטיפול לאורך זמן ולא להפסיק את נטילת התרופות מבלי להיוועץ ברופא, גם אם צופים שיפור (כנראה בזכות הטיפול).

 

התוכנית הטיפולית

הטיפול מנוהל בדרך כלל על ידי פסיכיאטר ומעורבים בו אנשי מקצוע נוספים מתחום בריאות הנפש. שיתוף הפעולה בין הרופאים, ההורים והילדים שלוקים בהפרעה דו-קוטבית, מסייע להצלחת הטיפול. הטיפול כולל בדרך כלל:

  • הדרכה לחולה ולבני המשפחה אודות המחלה.
  • תרופות מקבוצות שונות לייצוב מצב הרוח. אלו נועדו להפחית את תדירות ואת חומרת התקפי המאניה ולעזור למנוע דיכאון.
  • טיפול פסיכולוגי. מסייע לילדים להבין את עצמם, להסתגל לסטרס, לחזק את הערכה העצמית ולשפר מערכות יחסים עם בני גילם ועם מבוגרים.

 

חשוב שההורים יאחזו בתוכנית טיפולית ברורה שתגובש עימם. כאשר מדובר בבני נוער מתבגרים, הם עלולים לכעוס ולהתנגד לטיפול שלא גובש עימם ובהסכמתם. במקרה כזה חשוב לשתף אותם באפשרויות הטיפול.

 

כדי להגביר את יעילות הטיפול מומלץ לנהל יומן מעקב אחרי מצבי הרוח, ההתנהגות ודפוסי השינה של הילדים. המעקב עוזר לילדים ולהורים להבין טוב יותר את מהלך המחלה וגם מסייע לרופא לבחון את יעילות הטיפול. יש לזכור שהסימפטומים של ההפרעה יכולים להשתנות ובמקרה זה יש לבצע התאמות גם בתוכנית הטיפולית. לעיתים יהיה צורך לשנות את סוג התרופה או את המינון שלה.

 

עד שמושג שיפור עלול לחלוף זמן, אך אסור להתייאש ויש להסביר לילד שהקפדה על הוראות הרופא תסייע להפחתת הסימפטומים.

 

הטיפול התרופתי

מספר סוגי תרופות עשויות לסייע לייצוב מצב הרוח. כשבא הרופא לקבוע את התרופות המתאימות הוא ישקול כל מקרה לגופו וייקח בחשבון את הסימפטומים שהילד חווה ואת תופעות הלוואי של התרופות.

 

התאמת הטיפול התרופתי המיטבי הוא תהליך הדורש אורך רוח. לעיתים, התרופה תראה יעילות רק לאחר מספר שבועות של נטילה ולעיתים קשה לצפות את מידת היעילות. ההתאמה עלולה מלווה בניסוי ותעייה. היינו, לנסות כמה תרופות ולראות איזו הכי מתאימה.

 

הרופא יתאים את המינון הנמוך ביותר של התרופות אשר מראה יעילות. במקרים של סימפטומים מורכבים ייתכן שהילד או הנער יזדקק לשילוב של מספר תרופות.

 

כדי להשיג הטבה מרבית יש:

  • לעקוב אחרי התקדמות הטיפול.
  • במידת הצורך לבצע התאמת מינונים.
  • לנטר את תופעות הלוואי.

 

יש ליידע את הרופא אודות בעיות בנטילת הכדורים או אודות תופעות לוואי. לא מומלץ להפסיק את הטיפול התרופתי ללא הנחייה מפורשת של הרופא. הפסקה פתאומית עלולה להיות מסוכנת ואף לגרום להחמרת הסימפטומים של הפרעה דו-קוטבית.

 

קשת התרופות שהרופא ישקול כוללות תרופות שקיבלו את האישור של מנהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA) לטיפול בהפרעה דו-קוטבית אצל ילדים ובני נוער. יחד עם זאת, קיימות גם תרופות נוספות שהרופא יכול לשקול להשתמש בהן על סמך ניסיונו.

 

התרופות האנטי פסיכוטיות

עיקר התרופות בהן נעשה שימוש לשם טיפול בילדים ובבני נוער הן תרופות אנטי-פסיכוטיות. מדובר בתרופות המאזנות את הרמות של מתווכים עצביים מסוימים המופרשים במוח, שעוזרים לווסת את מצב הרוח ולשלוט בסימפטומים של הפרעה דו-קוטבית. הן מאפשרות הקלה מהירה של התקפי מאניה. יתכנו מספר ניסיונות עד שתמצא התרופה המיטבית והמינון המתאים לטיפול בסימפטומים של הפרעה דו-קוטבית אצל הילד או הילדה.

 

טרם קבלת טיפול בעזרת תרופות אנטי-פסיכוטיות

הקפידו ליידע את הרופא אם לילדכם יש אחת או יותר מהבעיות הבריאותיות הבאות:

  • מחלת לב.
  • הפרעה שגורמת להתקפי פרכוסים או עוויתות.
  • בעיות בכבד.
  • בעיות עם לחץ הדם.
  • סוכרת או רמות גלוקוז (סוכר) גבוהות בדם.
  • היסטוריה של סרטן השד.
  • בעיות בליעה.
  • נטייה להתעלפות.
  • עצירות.

 

נערות הרות או בני נוער שלקו בתסמונת נוירוטלפתית ממאירה צריכים להימנע מנטילת תרופות ממשפחה זו.

 

אולנזאפין (Olanzapine)

אולנזאפין משווק בישראל בשם זיפרקסה®. הוא פועל כמייצב מצב רוח שמסייע למנוע התנהגות אימפולסיבית (בלתי נשלטת) וחסרת זהירות שקשורה להתקף מאניה.


אולנזאפין ניתן לעיתים קרובות יחד עם תרופות אחרות מייצבות מצבי רוח, לרבות ליתיום.


לאחרונה, קיבל אולנזאפין את האישור של מנהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA) לטיפול בהתקפי מאניה, או בהתקפים מעורבים, בהפרעה דו-קוטבית מסוג 1 בגילאי 13-17.

 

התרופה עלולה לגרום לתופעות לוואי הכוללות יובש בפה, עצירות, עלייה במשקל, ישנוניות, עלייה בתיאבון, רעידות, בליעת מילים בזמן דיבור, לחץ דם נמוך שגורם לתחושת סחרחורת כשקמים מישיבה או משכיבה, נוקשות או עווית פתאומית ומתמשכת בשרירים (dystonic reaction). תופעות לוואי נדירות הן כאב ראש או פריחה בעור בעקבות תגובה אלרגית לתרופה.

 

ריספרידון (Risperidone)

ריספרידון משווק בישראל בשמות ריספרדל®, ריספונד®, ריספרידקס®. התרופה הוכחה כיעילה ובטוחה לטיפול במאניה אצל ילדים ובני נוער בגילאי 10-17 אשר לוקים בהפרעה דו-קוטבית. ריספרידון עשוי לסייע להשיב את החשיבה ואת מצב הרוח לרמה תקינה. שילוב של ריספרידון עם מייצבי מצב רוח אחרים עשוי לסייע במניעת התפרצויות של מאניה או דיכאון.

 

התרופה עלולה לגרום לתופעות לוואי הכוללות ישנוניות, נוקשות או עווית פתאומית ומתמשכת בשרירים, עלייה במשקל, אי סדירות במחזור הווסת ורגישות בשדיים.


תופעות לוואי נדירות הן תגובה אלרגית (פריחה בעור), כאב ראש, עצירות, ירידה בחשק ובתפקוד המיני ודפיקות לב מוגברות.

 

קווטיאפין (Quetiapine)

קווטיאפין משווק בישראל בשם סרוקוול®. קווטיאפין נמצא יעיל ובטוח בהפחתת מאניה אצל ילדים ובני נוער בגילאי 10-17 אשר לוקים בהפרעה דו-קוטבית, לבד, או בשילוב עם תרופות מייצבות מצב רוח, דוגמת ליתיום. בנוסף, התרופה מאושרת לטיפול בהתקפי דיכאון הנגרמים על ידי הפרעה דו-קוטבית. קווטיאפין משמש גם לטיפול במצבים פסיכוטיים (איבוד קשר עם המציאות) הקשורים למחלת הסכיזופרניה.

 

תופעות הלוואי המדווחות ביותר אצל ילדים המטופלים בעזרת קווטיאפין כוללות ישנוניות, סחרחורת, עייפות, עלייה בתיאבון, בחילה, הקאה, יובש בפה, קצב לב מוגבר ועלייה במשקל.

 

זיפרסידון (Ziprasidone)

זיפרסידון משווק בישראל בשם גאודון®. זיפרסידון משמש לטיפול בסכיזופרניה והוא מאושר גם לטיפול בהפרעה דו-קוטבית ומאניה אצל מבוגרים. מחקרים מקדמיים בקרב ילדים מראים שזיפרסידון עשוי לסייע להקלה על היפומאניה (מצב פחות חריף ממאניה), הזיות, תוקפנות, רגזנות, דיכאון וקשיי שינה. הוא גורם לעלייה פחותה במשקל בהשוואה לתרופות אנטי-פסיכוטיות אחרות.

 

התרופה עלולה לגרום לתופעות לוואי הכוללות עייפות, בחילה, צואה קשה, סחרחורת, תנועות שרירים בלתי נשלטות, שלשול, פריחה, חוסר מנוחה, שיעול מוגבר או נזלת מימית.


התרופה עלולה לגרום לשינויים בתמסורת האותות החשמליים בלב.

 

אריפיפראזול (Aripiprazole)

אריפיפראזול משווק בישראל בשם אביליפיי®. אריפיפראזול משמש לטיפול בסכיזופרניה אך הוכיח יעילות גם לטיפול במאניה, כתרופה בודדת או בשילוב עם תרופות אחרות שנועדו לייצב את מצב הרוח. אריפיפראזול מאושר לטיפול בילדים ובנוער בגילאי 10-17.

 

התרופה עלולה לגרום לתופעות לוואי הכוללות כאב ראש, חרדה, קשיי שינה, בחילה, הקאה, ישנוניות, תחושת סחרור, עוויתות שרירים, חוסר מנוחה ועצירות.

 

סיכונים המתלווים לנטילת תרופות אנטי-פסיכוטיות

סיכונים המתלווים לנטילת תרופות אנטי-פסיכוטיות מהדור החדש כוללים:

  • בעיות ברמת הסוכר בדם. כל התרופות האנטי-פסיכוטיות נושאות אזהרה שהן עלולות להעלות את הסיכון להיפרגליקמיה (רמת סוכר גבוהה בדם) ולסוכרת מסוג 2. מומלץ לבצע בדיקות דם לניטור רמות הסוכר, במיוחד אצל מטופלים שיש להם סיכון להשמנה או לסוכרת, או היסטוריה של סוכרת במשפחה הקרובה.
  • עלייה במשקל. מרבית התרופות האנטי-פסיכוטיות גורמות לעלייה משמעותית במשקל. כדאי להיוועץ ברופא אם קיימת בעיה של עודף משקל.
  • עלייה ברמת השומנים בדם (Hyperlipidemia). יש לדבר השלכות על בריאות הלב מאוחר יותר בחיים.
  • עלייה בלחץ הדם.
  • תת-פעילות של בלוטת התריס (Hypothyroidism).
  • עודף פרולקטין (Hyperprolactinemia). רמות גבוהות של הורמונים מסוימים עלולות להוביל להגדלת שדיים הן אצל הבנים והן אצל הבנות ולשיבושים במחזור הווסת אצל הנערות.
  • בעיות אצל ילדים שיש להם היסטוריה של פרכוסים או של מחלות שמעלות את הסיכון להתקפי פרכוסים.
  • מחשבות והתנהגות אובדנית.

 

במקרים נדירים ביותר עלול השימוש בתרופות הללו להוביל לתופעות לוואי רציניות:

  • תסמונת נוירולפתית ממאירה (Neuroleptic malignant syndrome NMS) – מחלה נוירולוגית נדירה הנחשבת למסכנת חיים, שהשימוש בתרופות אנטי-פסיכוטיות הוא אחד הגורמים העיקריים שלה. היא מאופיינת בבעיות בוויסות חום הגוף ולחץ הדם, נוקשות בשרירים, שינויים במצב תודעה ואפילו הזיות.
  • הפרעות בתנועות הגוף (Tardive dyskinesia) – מחלה שגורמת לתנועות, עוויתות ורעידות בלתי נשלטות באזורים שונים בגוף. התרופות האנטי-פסיכוטיות החדשות נוטות לגרום לפחות תנועות בלתי רצוניות מהישנות יותר.

 

התמודדות עם תופעות הלוואי

חלק מתופעות הלוואי הן שוליות יחסית וניתן להתמודד איתן באמצעות פעילות גופנית, שיטות הרפיה או שינויים בתזונה. לעומת זאת תופעות לוואי משמעותיות דורשות שינוי של מינון או של סוג התרופה. אם הילד או הילדה מפתחים תופעות לוואי רציניות יש להודיע מיד לרופא המטפל.

 

כיוון שאין עדיין די מחקרים ארוכי טווח שבדקו את יעילותן ואת בטיחותן של התרופות האנטי-פסיכוטיות לטיפול בילדים ובבני נוער הלוקים בהפרעה דו-קוטבית, חשוב ליטול את התרופות בדיוק כפי שרשם הרופא.

 

אזהרות הנוגעות לשימוש בתרופות אנטי-פסיכוטיות

  • מומלץ להתחיל את הטיפול במינון נמוך.
  • יש ליידע את הרופא אודות תרופות אחרות שהילד נוטל, כדי להימנע מתגובה לא רצויה בין התרופות.
  • יש להקפיד (על פי הנחיות הרופא) לבצע בדיקות דם תקופתיות לשם מעקב אחר תפקודי כבד ורמות הסוכר בדם וכן לנטר את לחץ הדם.
  • בתקופת הטיפול יש להימנע מצריכת חומרים מעוררים, לרבות חומרים צמחיים כמו ג'ינסנג, אפדרה (צמח המוכר בשמו הסיני: ma huang) או קולה.
  • יש להיוועץ ברופא או ברוקח לגבי שתיית מיץ אשכוליות ואכילת אשכוליות בתקופת השימוש בתרופות אנטי-פסיכוטיות. חומרים מסוימים שבאשכולית עלולים להחמיר את תופעות הלוואי של התרופות.
  • אין לצרוך אלכוהול בעת נטילת תרופות אנטי-פסיכוטיות.

 

ליתיום (Lithium)

ליתיום, המשווק בישראל בשם "ליקרביום®", שייך לתרופות המייצבות מצב רוח. התרופה מאושרת לטיפול בבני נוער בגילאי 12-17. למרות שהיא נחשבת ליעילה מאד עבור מבוגרים, הרי יעילותה עבור בני נוער פחותה.

 

תופעות לוואי נפוצות של התרופה כוללות רעד, עלייה במשקל ובעיות במערכת העיכול. אדם שנוטל את התרופה וחווה תופעות לוואי חייב ליידע את הרופא המטפל בהקדם.

 

בתקופת הנטילה של ליתיום יעבור המטופל בדיקות דם ושתן תקופתיות (לפחות אחת ל-3 חודשים). כיוון שליתיום עלול לפגוע בבלוטת התריס ובכליות, יש צורך שהרופא יבדוק את תפקודיהן באמצעות בדיקות הדם והשתן אחת לחודשיים-שלושה בזמן שמתאימים את המינון ואחת לשנה לאחר מכן.

 

בתקופת נטילה של ליתיום יש להימנע מנטילת תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידליות (NSAIDs), המסייעות להקלת כאב ולהורדת חום, כדוגמת איבופרופן ("נורופן"®, "אדוויל"®) ודיקלופנק ("וולטרן"®), אלא אם הרופא המטפל הורה על כך.

 

נציין כי בניגוד לתרופות אנטי-פסיכוטיות, ליתיום אינו מעלה את רמות הסוכר והכולסטרול בדם ואינו גורם להשמנה ולסיכון מוגבר לסוכרת.

 

נוגדי פרכוסים

תרופות נוגדות פרכוסים משמשות גם לייצוב התנודות במצב הרוח בהפרעה דו-קוטבית. יחד עם זאת השימוש בתרופות נוגדות פרכוסים כמו ולפרואט (valproate) או טופירמאט (topiramate) עדיין לא קיבל את אישור ה-FDA לטיפול בהפרעה דו-קוטבית אצל בני נוער. קיים חשד שוולפרואט עלול להיות קשור לעלייה במשקל, להתפתחות של תסמונת השחלה הפוליציסטית ומאוחר יותר אף לבעיות פוריות.

 

נוגדי דיכאון

השימוש בתרופות ממשפחת נוגדי הדיכאון עלול להגביר את הסיכון למחשבות אובדניות אצל צעירים ולכן יש להיזהר זהירות משנה בנטילתם. הדברים תקפים במיוחד במקרים של ילדים ובני נוער שאצלם הסימפטומים הדיכאוניים מופיעים ראשונים. נכון להיום, עדיין אין תרופות נוגדות דיכאון המאושרות על ידי ה- FDA לטיפול בילדים מתחת לגיל 10.

 

טיפול בבית חולים

במקרים קשים, בהם הטיפול התרופתי הניתן בבית אינו מסייע דיו, או במקרים קשים של הפרעה דו-קוטבית מסוג 1 (לפחות התקף מאניה אחד, עם או בלי תקופות של דיכאון) שבהם נדרש מעקב הוליסטי צמוד אחר המטופל, יתכן שלא יהא מנוס מאשפוז במחלקה פסיכיאטרית.

 

במקרים מסוימים של מטופלים הסובלים מדיכאון קשה, או מנטיות אובדניות, או כאלו שטיפולים אחרים לא הצליחו לשפר את מצבם, יש לשקול טיפול בהלם חשמלי (ECT).

 

הטיפול מתבצע בהרדמה מליאה. לאחר שהחולה מורדם מועבר זרם חשמלי דרך המוח. חוקרים משערים שהמטענים החשמליים המשתחררים במהלך הטיפול גורמים לשינויים ביוכימיים במוח ובכך מביאים לשיפור מצב הרוח.

 

הטיפול הפסיכולוגי

הטיפול הפסיכולוגי מהווה חלק מהותי מהטיפול בהפרעה דו-קוטבית. הוא עשוי לעזור לילד לשנות את התנהגותו, לנהל את שגרת יומו, להתמודד טוב יותר עם סטרס ועם מצוקה, להקל על בעיות למידה ולפתור בעיות חברתיות. לטיפול הפסיכולוגי יש חשיבות יתר כאשר מדובר גם בהתמודדות עם התמכרויות הנפוצות בקרב בני נוער הלוקים בהפרעה דו-קוטבית.

 

הטיפול המכונה 'קוגניטיבי התנהגותי' מהווה טיפול אישי נפוץ במקרה של הפרעה דו-קוטבית. השיטה מתמקדת בזיהוי התנהגויות ותפיסות שליליות ולא בריאות והחלפתן בגישות חיוביות. חשוב שהילד או הנער יחבב את המטפל וירגיש איתו בנוח.

 

יחד עם החשיבות של הטיפול הפסיכולוגי יש לקחת בחשבון שייתכן שהטיפול לא יתרום אם הילד עדיין חווה תנודות חריפות במצב הרוח. בתקופה שהילד או הנער עדיין מתמודד עם רגשות קיצוניים ושינויים פתאומיים במצב הרוח, קשה לו להפנים את עקרונות הטיפול וללמוד דברים חדשים. לפיכך כדאי להמתין עד שהמצב מתייצב.

 

בנוסף לטיפול האישי קיים גם הטיפול הקבוצתי שבמסגרתו לומדים המטופלים אחד מהשני כיצד להתמודד עם מצבים ובעיות, מפתחים מיומנויות תקשורת ודרכים ליצירת מערכות יחסים עם אנשים אחרים.

 

נציין גם את חשיבותו של הטיפול המשפחתי. טיפול משפחתי כשמו כן הוא, פגישות של המשפחה כולה עם פסיכולוג. הטיפול מסייע לזהות ולהפחית את מצבי המשבר והלחץ בתוך המסגרת המשפחתית. במסגרת זו לומדים בני המשפחה לתקשר טוב יותר אחד עם השני, לפתור סכסוכים ולהתמודד עם בעיות.

 

מגוון הטיפולים הפסיכולוגיים ושיתוף הפעולה עם הצוות החינוכי בבית הספר עשויים לאפשר לילדים להמשיך לתפקד היטב במסגרות השונות.