22 אוקטובר 2017 ב' חשון תשע"ח
עדכון אחרון:  11.12.2016 

ניתוחים והשתלות בחו"ל - תנאי הזכאות

זכויות חברי מכבי שלי

זכאות לניתוחים, השתלות וטיפולים רפואיים מצילי חיים שאינם מבוצעים בישראל.

פירוט הזכאות

חברי מכבי שלי זכאים להשתתפות במימון ניתוחים בחו"ל שלא אושרו במסגרת הסל וגם לא במסגרת מכבי זהב, בכפוף לתנאים המפורטים בהמשך.
  • בזכאות זו לא ניתן לבחור בין המסלולים והזכויות המוצעות בתוכניות הביטוח השונות. מימוש הזכאות יבוצע בהתאם להחלטת היחידה לניתוחי חו"ל במכבי ועל פי קריטריונים רפואיים.
 

מימוש הזכאות

לבירור זכאותכם וקבלת אישור מקדים לניתוח בחו"ל יש להגיש טופס בקשה לשירותים רפואיים בחו"ל. את הטופס יש לשלוח ליחידה לניתוחי חו"ל במטה מכבי בצירוף מסמכים רפואיים רלוונטיים. ניתן להגיש את הטופס והמסמכים בדרכים הבאות:
  • בהגעה למשרד הסניף במרכז רפואי של מכבי. לאיתור מרכז רפואי >>
  • בדואר. כתובת: היחידה לניתוחים בחו"ל, מטה מכבי, המרד 27, תל אביב, 68125
    להורדת הטופס
במידה ובקשתכם אושרה, יישלח אליכם מכתב עם הנחיות נוספות להמשך התהליך.

הליכים הכלולים בסל הבריאות

מימון עד תקרה של 250,000 $ (למעט השתלת כליה)

תנאים למימוש הזכאות

המימון יינתן בכפוף לתנאים הבאים:
  • הטיפול מונע סכנת מוות או אובדן של איבר או אחד החושים
  • אין אפשרות לקבל את הטיפול (או טיפול חלופי) בישראל
  • הטיפול המבוקש כלול בסל הבריאות הממלכתי
  • טיפול באחד מהתחומים הבאים:
    • מערכת העצבים והמוח
    • מחלות לב וכלי דם
    • גידולים (שאתות)
    • השתלת איברים
    • מומים מולדים
 

הזכאות

ניתוח, השתלה או טיפול רפואי בחו"ל.

עלות

יינתן מימון עד לתקרה של 250,000 $.
ניתן להגיש בקשה מיוחדת לקבלת מימון מעל לתקרה זו. הבקשות ייבחנו על ידי ועדת ערר של משרד הבריאות.
למידע נוסף על הגשת הבקשה באתר משרד הבריאות >> (ייפתח בדפדפן נפרד)

הנחיות ומידע

מיעוט ניסיון בישראל במתן טיפול מסוים לא ייחשב לנסיבה רפואית חריגה המצדיקה את קבלת הטיפול בחו"ל.

השתלת כליה

הזכאות

השתלת כליה בחו"ל.
תקופת המתנה - 24 חודשים.
מצטרפים חדשים למכבי, שומרים על הוותק שהיה להם בביטוח המשלים בקופה ממנה עברו. בהתאם לוותק זה (ולרובד הביטוחי בו נצבר), יזכו במכבי לפטור מתקופות המתנה וזאת בתנאי שיצטרפו לביטוחים המשלימים תוך 90 יום ממועד המעבר הרשמי למכבי. להצטרפות למכבי >
עלות
החזר מהסל הבסיסי: יינתן החזר עד לסכום של 35,000 $.
החזר ממכבי זהב: יינתן החזר עבור ההוצאות הרפואיות ששולמו בפועל למנתח ולבית החולים, בסך 50% מההוצאה, ולא יותר מ-35,000 $.
בסך הכול ההחזר מהסל הבסיסי וממכבי זהב יחד יהיה עד תקרה של 70,000 $. ההחזר יינתן על פי השער היציג ביום התשלום עבור הניתוח.

כיסוי נוסף הניתן במסגרת מכבי כסף

חברי מכבי שלי זכאים לתקרת הוצאות גדולה יותר, הניתנת ממכבי כסף בנוסף לזו המגיעה מסל הבריאות:

תוספת מימון ממכבי כסף לזכאות מהסל הבסיסי

תנאים למימוש הזכאות

הזכאות ניתנת בכפוף לתנאים הבאים:
  1. חבר מבוטח קיבל מיחידת ניתוחי חו"ל במטה מכבי אישור לביצוע ניתוח בחו"ל במסגרת הסל הבסיסי.
  2. חבר מבוטח מיצה את הזכאות מהסל הבסיסי, בסך 250,000 $.
 

הזכאות

מימון נוסף לניתוחים, השתלות וטיפולים מצילי חיים בחו"ל.
תקופת המתנה - 24 חודשים.
מצטרפים חדשים למכבי, שומרים על הוותק שהיה להם בביטוח המשלים בקופה ממנה עברו. בהתאם לוותק זה (ולרובד הביטוחי בו נצבר), יזכו במכבי לפטור מתקופות המתנה וזאת בתנאי שיצטרפו לביטוחים המשלימים תוך 90 יום ממועד המעבר הרשמי למכבי. להצטרפות למכבי >
עלות
חברים מבוטחים שעומדים בתנאים למימוש הזכאות זכאים לתקרה כספית נוספת למימון ניתוחים והשתלות להצלת חיים בחו"ל.
התקרה משתנה בהתאם לסוג הניתוח:
השתלת כבד, לב או ריאות: תוספת של 300,000 $ על הניתן במסגרת סל הבריאות.
ניתוחים להצלת חיים: תוספת של 100,000 $ על הניתן במסגרת סל הבריאות.
טיפולים להצלת חיים: תוספת של 85,000 $ על הניתן במסגרת סל הבריאות.
חברי מכבי שלי, מכבי כסף ומכבי זהב זכאים לביצוע ניתוחים בחו"ל גם במקרים בהם אין כיסוי מסל הבריאות. גובה הכיסוי והפרטים הנוספים משתנים בהתאם לסוג הניתוח או הטיפול.
הזכאות ממכבי כסף מוסיפה מימון לניתוחים במקרים הבאים:
  • טיפול או ניתוח למניעת סכנת נכות לצמיתות, במקרים בהם קיים סיכון ל- 75% נכות לפחות.
  • טיפול למניעת אובדן מוחלט של חוש השמיעה או הראייה.
  • ניתוח המבוצע בדרך כלל בחו"ל ואושר באופן מיוחד לביצוע בישראל בידי מנתחים זרים.
 

תוספת הזכאות הניתנת ממכבי כסף

תנאים למימוש הזכאות

המימון ניתן במקרים הבאים:
  1. מניעת סכנה של יותר מ-75% נכות לצמיתות.
  2. מניעת אובדן מוחלט של חוש השמיעה או חוש הראייה.
  3. ניתוח מיוחד המבוצע בדרך כלל בחו"ל והותר באופן יוצא מן הכלל לביצוע בארץ בידי מנתחים זרים.
 

הזכאות

מימון לניתוחים, השתלות וטיפולים מצילי חיים בחו"ל.
תקופת המתנה - 24 חודשים.
מצטרפים חדשים למכבי, שומרים על הוותק שהיה להם בביטוח המשלים בקופה ממנה עברו. בהתאם לוותק זה (ולרובד הביטוחי בו נצבר), יזכו במכבי לפטור מתקופות המתנה וזאת בתנאי שיצטרפו לביטוחים המשלימים תוך 90 יום ממועד המעבר הרשמי למכבי. להצטרפות למכבי >

עלות

מימון עד לתקרה של 85,000 $.

כיסוי נוסף הניתן במסגרת מכבי זהב

הזכאות ממכבי זהב מוסיפה מימון לניתוחים במקרים הבאים:
  • ניתוחים שלא ניתן לבצע בארץ או שלא קיימת להם חלופה בארץ.
  • ניתוחים שאי-ביצועם עלול לגרום להחמרה וזמן ההמתנה עבורם בארץ עולה על זמן ההמתנה בחו"ל.
  • ניתוחים בתחומים שבהם הניסיון הרפואי בארץ מועט.
 

תוספת הזכאות הניתנת ממכבי זהב

תנאים למימוש הזכאות

זכאות זו תינתן בכפוף לתנאים הבאים:
  • ההמתנה לטיפול בארץ עלולה לגרום להחמרה במצבו הרפואי של החבר המבוטח או לסיכון לחייו. זאת, בתנאי שזמן ההמתנה לטיפול בחו"ל קצר מזמן ההמתנה לניתוח בארץ.
  • קיים בארץ מיעוט ניסיון בביצוע הטיפול.
  • לא ניתן לבצע את הטיפול או טיפול חלופי בארץ.
  • הטיפול אינו מכוסה במסגרת הסל הבסיסי או מכבי כסף.
  • הטיפול אינו מתחום הרפואה האלטרנטיבית.
  • הטיפול אינו מתבצע במסגרת מחקר או ניסוי קליני.
  • הטיפול נעשה על פי אמות מידה אתיות מקובלות במדינה בו הניתוח מתבצע או בארץ.
  • ניתן אישור מראש לביצוע הטיפול.
 
זכאות זו אינה כוללת את הטיפולים, השירותים והתחומים הבאים:
  • אשפוז ילודים ופגים לאחר לידה
  • טיפול פסיכיאטרי או פסיכולוגי
  • עבודה סוציאלית
  • טיפולים הקשורים בשיניים או בהשתלות שיניים
  • ניתוחים וטיפולים אסתטיים
  • הריון ולידה
  • זכאות זו אינה כוללת השתלות.
 

הזכאות

ביצוע ניתוח בחו"ל.
תקופת המתנה - 24 חודשים.
מצטרפים חדשים למכבי, שומרים על הוותק שהיה להם בביטוח המשלים בקופה ממנה עברו. בהתאם לוותק זה (ולרובד הביטוחי בו נצבר), יזכו במכבי לפטור מתקופות המתנה וזאת בתנאי שיצטרפו לביטוחים המשלימים תוך 90 יום ממועד המעבר הרשמי למכבי. להצטרפות למכבי >

עלות

יינתן החזר עד תקרה של 150,000 $. ההחזר יינתן על פי השער היציג ביום התשלום עבור הניתוח.
ההחזר ניתן עבור:
  1. תשלום לרופא ולמוסדות רפואיים בחו"ל.
  2. תקופת אשפוז שלא תעלה על 365 ימים.
  3. הוצאות הקשורות בטיפול הרפואי: שכר רופאים ואחיות, בדיקות רפואיות, שירותי מעבדה ותרופות.
  4. הוצאות נסיעה ושהייה הכוללות טיסה במחלקת תיירים, מלון וכלכלה עד תקרה של 200$ ליום. ההחזר יינתן עבור החבר המבוטח ומלווה אחד או 2 מלווים עבור קטין.
  5. הוצאות טיסה רפואית מיוחדת בליווי צוות רפואי – עד תקרה של 20,000$.
  6. הוצאות הטסת גופת המבוטח לישראל אם נפטר כתוצאה מהטיפול בחו"ל.
  7. החזר בגובה 83% ועד תקרה של 16,107 ₪ בגין השתלים הבאים בלבד:
 
 תחום רפואי  סוג השתל 
 אורתופדיה 1. שתל ירך
2. שתל ברך
3. רצועת ברך
4. נוקליאטום בשאיבת דיסק
5. אביזרים לקיבוע וייצוב עמוד שדרה
6. פלטת מתכת לאיחוי שבר
7. עוגנים לניתוח כתף
 
 עיניים 1. קרנית
2. עדשה תוך עינית (קטרקט)
3. צינוריות (בתעלת דמעות)
4. פלגים לניתוחי עיניים
 
 טיפול בכאב 1. אלקטרודות לשיכוך כאבים
2. משאבה לשיכוך כאבים
 
 קרדיולוגיה 1. תומכן, לרבות תומכן משחרר תרופה בניתוחי וצינתורי לב -  על פי המקובל, בהתאם להנחיות שלפיהן פועלים בתי החולים הציבוריים בישראל, וכפי שישתנו מעת לעת.
2. קוצב לב
 
 אחר 1. אביזרים בהרניה (בקע)
2. סוגר לשלפוחית השתן
3. טבעת לקיצור קיבה
4. סטנטים (לא בניתוחי וצנתורי לב)
5. גרפטים של כלי הדם
6. תותב לאשך - לחולה אונקולוגי אשר עבר ניתוח לשחזור אשכים לאחר כריתה.
7. תותב לאין אונות הנגרמת מבעיה אורגנית - בהמלצת רופא ובקבלת אישור מראש
8. שתל קוכליארי - בהתאם לזכאות בסל הבריאות.
9. סיליקון בניתוחי שד - ההחזר יינתן במצבים של כריתת שד מלאה או חלקית שבוצעה מסיבות רפואיות.
10. מותחנים בניתוחי שד משחזרים - ההחזר יינתן במצבים של כריתת שד מלאה או חלקית שבוצעה מסיבות רפואיות.
 
 
במידה שהחבר זכאי לטיפול רפואי/החזר/השתתפות בגין הוצאותיו הרפואיות מתוקף החוקים הבאים, לא יינתן השירות במסגרת שירותי הבריאות הנוספים:
  • נפגע פעולות איבה מוכר על ידי ביטוח לאומי.
  • נכה משרד הביטחון 20% ומעלה.
  • אשפוז עקב סיבוכי הריון ולידה.
  • אשפוז הקשור לטיפול או לניתוח קוסמטי / שיניים / חניכיים.
  • מחלת מקצוע המוכרת על ידי ביטוח לאומי.
  • אשפוז ילודים ופגים אחרי לידה.
  • נפגע תאונת עבודה שאירעה בקופת חולים אחרת.
  • נפגע תאונות דרכים (במקרים בהם הבקשה קשורה לפגיעה בתאונה).
  • מחלת מקצוע המוכרת על ידי ביטוח לאומי.

כיסוי נוסף הניתן במסגרת מכבי שלי

חברי מכבי שלי זכאים לקבל החזר עבור ניתוחים בחו"ל שאינם מכוסים תחת הסל הבסיסי ושאר תכניות הביטוח המשלימות:

פירוט תוספת הזכאות הניתנת ממכבי שלי

תנאים למימוש הזכאות

זכאות זו אינה כוללת את הטיפולים, השירותים והתחומים הבאים:
  • טיפולים כימותרפיים או אונקולוגיים
  • הקרנות
  • טיפולים הקשורים בשיניים או בהשתלות שיניים
  • בדיקות ובדיקות הדמיה, כמו CT ו-MRI שאינם חלק ממהלך האשפוז לניתוח
  • אשפוז ילודים ופגים לאחר לידה
  • הריון ולידה
  • עקרות, פוריות ואי-פוריות
  • ניתוחים וטיפולים אסתטיים
  • ניתוח או טיפול מתחום הרפואה האלטרנטיבית ושמתבצע במסגרת מחקר או ניסוי קליני
  • טיפול פסיכיאטרי או פסיכולוגי
  • עבודה סוציאלית
  • טיפול היפותרמי
  • זריקות והזלפות
 

הזכאות

החזר עבור הוצאות רפואיות לניתוח בחו"ל. הוצאות אלו כוללות את הסעיפים הבאים:
  • אשפוז (לרבות השימוש בחדר ניתוח)
  • שכר רופאים ואחיות
  • שירות הרדמה, כולל שכר המרדים
  • בדיקות רפואיות
  • שירותי מעבדה
  • צילומי רנטגן
  • תרופות, בתנאי שניתנו במהלך האשפוז
 
תקופת המתנה - 12 חודשים.
מצטרפים חדשים למכבי, שומרים על הוותק שהיה להם בביטוח המשלים בקופה ממנה עברו. בהתאם לוותק זה (ולרובד הביטוחי בו נצבר), יזכו במכבי לפטור מתקופות המתנה וזאת בתנאי שיצטרפו לביטוחים המשלימים תוך 90 יום ממועד המעבר הרשמי למכבי. להצטרפות למכבי >

עלות

יינתן החזר עד לתקרה של 200% ממחיר הניתוח במחירון משרד הבריאות עבור ביצוע הניתוח בישראל. ההחזר יינתן על פי השער היציג ביום התשלום עבור הניתוח.
לתעריפון משרד הבריאות >> (ייפתח בדפדפן נפרד)
אביזר מושתל – יינתן החזר בהתאם לזכאות לאביזרים מושתלים. לקבלת מידע אודות עלות האביזר יש לפנות למוקד מכבי ללא הפסקה 3555*
במידה שהחבר זכאי לטיפול רפואי/החזר/השתתפות בגין הוצאותיו הרפואיות מתוקף החוקים הבאים, לא יינתן השירות במסגרת שירותי הבריאות הנוספים:
  • נפגע פעולות איבה מוכר ע"י ביטוח לאומי.
  • נכה משרד הביטחון 20% ומעלה.
  • אשפוז עקב סיבוכי הריון ולידה.
  • אשפוז הקשור לטיפול או לניתוח קוסמטי / שיניים / חניכיים.
  • מחלת מקצוע המוכרת על ידי ביטוח לאומי.
  • אשפוז ילודים ופגים אחרי לידה.
  • נפגע תאונת עבודה שאירעה בקופת חולים אחרת.
  • נפגע תאונות דרכים (במקרים בהם הבקשה קשורה לפגיעה בתאונה).
 תוכניות הביטוח השוואה בין תכניות הביטוח
הסל הבסיסי
 
מכבי כסף
 
מכבי זהב החזר עד תקרה של 150,000 $ עבור ניתוחים במקרים הבאים: ניתוחים שלא ניתן לבצע בארץ או שאין להם חלופה בארץ, ניתוחים שאי-ביצועם עלול לגרום להחמרה וזמן ההמתנה עבורם בארץ ארוך מזמן ההמתנה בחו"ל, ניתוחים בתחומים שבהם הניסיון הרפואי בארץ מועט
 
מכבי שלי החזר עד לתקרה של 200% ממחיר ניתוח במחירון משרד הבריאות עבור ניתוחים שאינם כלולים בסל הבריאות ואינם מכוסים על ידי מכבי זהב ומכבי כסף
כל האמור לעיל כפוף לתקנוני שירותי הבריאות הנוספים (שב"ן). לקריאת התקנון > 
התקנון מעודכן לאפריל 2017.