דלקת לבלב כרונית (פנקראטיטיס כרונית) - מידע רפואי

פנקראטיטיס היא דלקת של הלבלב. תסמינה העיקרי הוא כאב בטן, שלעיתים עלול להיות חמור.

הלבלב הוא איבר קטן שצורתו דמוית עלה והוא ממוקם מאחורי הקיבה ומתחת לצלעות. יש לו שני תפקידים חשובים:

• ייצור מיצי עיכול שהמעיים משתמשות בהם לפירוק המזון.
• ייצור "שליחים כימיים" רבי עוצמה, המכונים הורמונים, שיש להם השפעה חשובה על כל התאים בגוף. אינסולין, המווסת את רמות הסוכר (גלוקוז) בדם, הוא ההורמון החשוב ביותר המיוצר על-ידי הלבלב.
  
  

סוגי הפנקראטיטיס

קיימים שני סוגים של פנקראטיטיס:

• פנקראטיטיס חריפה, שבה הלבלב הופך דלקתי תוך תקופת זמן קצרה. הדלקת חולפת כעבור כמה ימים.
• פנקראטיטיס כרונית, שבה הדלקת בלבלב נמשכת שנים רבות וגורמת לו נזק באופן מתמשך והדרגתי. פנקראטיטיס כרונית עלולה להתפתח בעקבות התקפים חוזרים ונשנים של פנקראטיטיס חריפה.

עד כמה שכיחה פנקראטיטיס כרונית?

פנקראטיטיס כרונית פוגעת בעיקר בגברים, בשכיחות הגבוהה פי 4 מאשר בקרב נשים. בדרך כלל היא מופיעה בגילאים 40 עד 50. עם זאת, המחלה אינה שכיחה. רק 45 מתוך 100,000 גברים ו-12 מתוך 100,000 נשים לוקים בה.

צריכה מוגזמת וממושכת של אלכוהול היא גורם הסיכון העיקרי להופעת פנקראטיטיס כרונית, ואחראית לכ-70% מכלל המקרים של המחלה.

החיזוי הרפואי באשר למשמעות של המחלה אצל חולה מסוים, תלוי במספר גורמים. 3 הגורמים החשובים ביותר הם:

• גיל האדם כאשר הוא מאובחן.
• היסטוריה של צריכת אלכוהול.
• מידת הנזק שנגרם ללבלב (אם ניזוק עד כדי כך שהפסיק לייצר אינסולין, יהיו סימפטומים נלווים של סוכרת).

גבר בן 20, שאובחנה אצלו פנקראטיטיס כרונית, אך אין לו היסטוריה של שתיית אלכוהול, לא תיפגע תוחלת החיים שלו. לעומת זאת, תוחלת החיים של גבר בן 50 עם פנקראטיטיס כרונית והיסטוריה ארוכה של שתיית אלכוהול כבדה עלולה להתקצר ב-10-20 שנים. זאת מאחר שלבלב שאינו מתפקד כראוי עלול לגרום לעומס יתר על הגוף.

כ-70% מהאנשים עם פנקראטיטיס כרונית חיים לפחות 10 שנים לאחר שהמחלה אובחנה אצלם. כ-45% מהאנשים עם פנקראטיטיס כרונית יחיו לפחות 20 שנים לאחר האבחון.

למרות שאין אפשרות לרפא פנקראטיטיס כרונית, ניתנות תרופות להקלה סימפטומטית של הכאבים. במקרים נדירים מאוד נדרש ניתוח.

הדרך היעילה ביותר למניעת פנקראטיטיס כרונית היא להימנע משתיית אלכוהול או לפחות לשתות במתינות.

כאבים

רוב החולים בפנקראטיטיס כרונית יחוו התקפות כאבים בלתי סדירות. הישענות קדימה או התכרבלות לצורת כדור עשויות להקל על הכאב בצורה משמעותית.

הכאב המאפיין פנקראטיטיס כרונית ממוקם בבטן העליונה ויכול להחוות ככאב עמום המחמיר לעיתים, לרוב אחרי האוכל. הוא אף יכול "לנדוד" מהבטן לכיוון הגב. ייתכנו גם סימפטומים של בחילות והקאות במהלך התקפי הכאב. ככל שפנקראטיטיס כרונית מצוייה בשלב מתקדם יותר, כך הופכים התקפי הכאב תכופים וחמורים יותר.

יש אנשים שיחוו לבסוף כאב בטן תמידי.

פנקראטיטיס כרונית בשלב מתקדם

סימפטומים נוספים עלולים להופיע כאשר הלבלב מאבד את יכולתו לייצר אינסולין ומיצי עיכול, המסייעים בפירוק המזון במערכת העיכול. בדרך כלל הלבלב מאבד תיפקודים אלה שנים רבות לאחר הופעת הסימפטומים הראשוניים.

חוסר אינסולין גורם להתפתחות סוכרת מסוג 1. עם תסמיני סוכרת זו נמנים:

• צמא מוגבר.
• צורך תכוף לתת שתן.
• רעב גדול.
• ירידה במשקל.
• עייפות.
• ראייה מטושטשת.

סוכרת מסוג 1 ניתנת לשליטה באמצעות הזרקות של אינסולין באופן סדיר.

חוסר במיצי עיכול המיוצרים על-ידי הלבלב גורם לכך שמערכת העיכול מתקשה לפרק שומנים וחלבונים מסוימים. הצואה עלולה להפוך לשומנית ומסריחה במיוחד ולעתים קרובות קשה לשטוף אותה באסלה.

כמו כן עלול החולה לחוות:

• נפיחות בבטן.
• עוויתות או התכווצויות בבטן.
• גזים.

פנקראטיטיס כרונית מתפתחת בדרך כלל כאשר אירועים נישנים של פנקראטיטיס חריפה מובילים לנזק קבוע בלבלב.
כדי להבין את הסיבות לפנקריאטיטיס כרונית יש להבין תחילה את הסיבות לפנקריאטיטיס חריפה

פנקראטיטיס חריפה

פנקראטיטיס חריפה נגרמת כאשר משהו משתבש בפעולת הטריפסין – אנזים המיוצר על-ידי הלבלב ומפרק את החלבונים במזון, על מנת שעיכולם יתאפשר.

כאשר טריפסין מיוצר על-ידי הלבלב, הוא במצב לא פעיל וחסר יכולת לעכל מזון. רק לאחר שהוא יוצא מהלבלב ועובר למעיים הוא הופך לפעיל ומסוגל לפרק חלבונים.

במקרים של פנקראטיטיס חריפה, הטריפסין משופעל בעודו בלבלב, ומתחיל לעכל את תאיו. במילים אחרות, הלבלב מתחיל לעכל את עצמו ובכך הופך מגורה ודלקתי.

צריכת אלכוהול מרובה וממושכת הינה גורם הסיכון העיקרי להתפתחות פנקראטיטיס חריפה, כי האלכוהול יכול לשפעל טריפסין בזמן שהוא עדיין בלבלב. לא ברור מדוע או איך קורה הדבר. לפי אחת התיאוריות, מולקולות האתנול של האלכוהול, גורמות לתאי הלבלב לשפעל טריפסין מוקדם מהרצוי.

פנקראטיטיס כרונית אלכוהולית

צריכה מרובה וממושכת של אלכוהול היא הגורם לכ-70% מכלל המקרים של פנקראטיטיס כרונית. אנשים הצורכים כמויות גדולות של אלכוהול הם בעלי סיכוי מוגבר להתקפות נישנות של פנקראטיטיס חריפה. במשך הזמן יגרמו התקפות אלו לפנקראטיטיס כרונית, אשר תכונה פנקראטיטיס כרונית אלכוהולית.

פנקראטיטיס כרונית אלכוהולית מתפתחת בדרך כלל רק אצל אנשים אשר שתו למעלה מ-10 יחידות אלכוהול (כמות העולה על שיעור הכהל ב-2.25 ליטר בירה או בבקבוק יין) ביום, במשך יותר מ- 10-15 שנה. כ-5-10% מהם אלה ילקו במחלה.

לפי אחת הסברות, מתפתחת פנקראטיטיס כרונית אלכוהולית אצל אנשים בעלי גנים שעברו שינוי מסוים, שהופך אותם ליותר פגיעים להשפעת האלכוהול.

פנקראטיטיס כרונית אידיופטית

לגבי יתרת 30% מהמקרים, לא ניתן להצביע על סיבה או גורם ברורים למחלה. במקרים אלו סוג הפנקראטיטיס הכרונית תכונה פנקראטיטיס כרונית אידיופטית.

פנקראטיטיס כרונית אידיופטית מתפתחת בדרך כלל או בקרב ילדים וצעירים בגילאי 10 עד 20, או אצל מבוגרים שכבר מלאו להם 50. מסיבות שאינן מובנות דיין, היא אינה פוגעת בקבוצות גיל אחרות.

קיימות השערות לפיהן שינוי בגנים מסוימים (מוטציה גנטית), אחראי למקרים רבים של פנקראטיטיס כרונית אידיופטית.

הבסיס להשערות היא העובדה שאצל כמחצית מהחולים בפנקראטיטיס כרונית אידיופטית, נמצא שיבוש בשני גנים מסוימים, SPINK-1 ו-CFTR. כפי הנראה ששני גנים משובשים אלו אחראים לפעילות הבלתי תקינה של הלבלב.

סיבות שכיחות פחות

קיימים מספר מצבים רפואיים האחראים לכ-1% בלבד ממקרי הפנקראטיטיס הכרונית:

• פנקראטיטיס כרונית אוטואימונית: מצב נדיר שבו המערכת החיסונית מתחילה לתקוף את הלבלב.
• פנקראטיטיס תורשתית: מצב גנטי נדיר שבו אנשים נולדים עם לבלב שאינו מתפקד באופן תקין.
• סיסטיק פיברוזיס: מחלה גנטית שבה איברים מסוימים, כולל הלבלב, ניזוקים.

אף שבדיקת דם עשויה לאשש אבחון של דלקת לבלב חריפה (פנקראטיטיס חריפה), אין זה הדין לגבי פנקראטיטיס כרונית שלצורך אבחונה דרושות בדיקות נוספות וספציפיות ללבלב.

על בדיקות אלו עשויים להימנות:

• בדיקות דם לזיהוי אנזימי הלבלב ליפאז ועמילאז
• בדיקות דם לסמנים למחלת הסרטן: CA 19-9, CEA
• בדיקות צואה לזיהוי רמות גבוהות של שומן בצואה או רמות נמוכות של האנזים אלסטאז בצואה
• צילומי רנטגן
• סריקות CT (טומוגרפיה ממוחשבת)
• סריקות MRI
• סריקות אולטרה סאונד
• ECRP

ב-ECRP משתמשים באנדוסקופ, שהוא צינור צר וגמיש שבקצהו מותקנת מצלמה, כדי להסתכל על הלבלב ולבדוק אותו. האנדוסקופ מכוון אל מערכת העיכול באמצעות סורק אולטרה סאונד.

שינויים באורח החיים

אם אובחנה אצל מטופל פנקראטיטיס כרונית, ייתכן שייאלץ לעשות מספר שינויים באורח החיים שלו.

הימנעות מצריכת אלכוהול

הדבר החשוב ביותר הוא להפסיק לצרוך אלכוהול. צעד זה יסייע במניעת נזק נוסף ללבלב ויקל על הכאבים. אם קשה לחולה לחדול מצריכת אלכוהול, יוכל רופא המשפחה להפנותו לשירותי גמילה מיוחדים המיועדים לעזור לו בהתמודדות עם קושי זה.

הימנעות מעישון

אם החולה מעשן, עליו לנסות להיגמל מעישון. אף שעישון סיגריות אינו גורם לפנקראטיטיס כרונית הוא עלול להאיץ את החמרתה ובכך להגביר את הסיכון לכך שתפקודי הלבלב ייפגעו. רופא המשפחה יוכל להמליץ על פיתרון תרופתי המסייע להפסקת עישון או להפנות את החולה לקבוצת גמילה מעישון.

שינויים בתזונה

כאשר מערכת העיכול של החולה נתקלת בבעיה בעיכול מזונות מסוימים, ייתכן שיאלץ לשנות את תזונתו. לרוב האנשים הלוקים בפנקראטיטיס כרונית מומלץ לעבור לדיאטה דלה בשומן ולאכול 6 ארוחות קטנות ביום, במקום 3 ארוחות גדולות. רצוי להיוועץ בתזונאי מוסמך.

ייתכן שינתנו לחולה טבליות המכילות אנזימים, אשר מיוצרים בדרך כלל על ידי לבלב בריא, זאת כדי לשפר את היעילות של מערכת העיכול. השימוש בטבליות אמור להקל על כאבי הבטן והנפיחות וכן לגרום לצואה להיות פחות שומנית ומסריחה.

הקלה על כאבים

הקלה על כאבים מהווה חלק חשוב מהטיפול בפנקראטיטיס כרונית. כאב כרוני אינו רק בלתי נעים. עלולות להיות לו גם תופעות לוואי פסיכולוגיות, כמו דיכאון.

מומלץ לטפל בכאבים בשלבים. בשלב ראשון ירשום רופא המשפחה משככי כאבים חלשים, ורק אם אלה לא יוכחו כיעילים, יחליפם במשככים חזקים יותר.

משככי כאבים שניתן לרכוש ללא מרשם רופא עשויים להיות יעילים בטיפול בכאבים קלים עד מתונים. כאבים חזקים יותר דורשים משככי כאבים חזקים המבוססים על נגזרות של אופיום (דורשים מרשם רופא)

קיים סיכון להתמכרות למשככי הכאבים החזקים אשר מבוססים על נגזרות של אופיום. כדי להפחית את הסיכון יש להשתמש בהם רק על-פי ההוראות.

אינסולין

כאשר הלבלב ניזוק ברמה כזו שהוא אינו מייצר מספיק אינסולין מתפתחת סוכרת מסוג 1. הלוקים בה, חייבים להיות מטופלים באינסולין באופן סדיר, לכל החיים, על מנת לשמור על רמות סוכר תקינות בדם.

אינסולין ניתן בדרך באמצעות זריקות. במרבית המקרים לא ייעשה שימוש בטבליות אינסולין, הואיל ומערכת העיכול עלולה שלא להיות מסוגלת לפרק את הטבליות ולשחרר את האינסולין.

ניתוח

אם החולה סובל מכאבים כרוניים חמורים, שאינם מגיבים לטיפול במשככי כאבים, ייתכן שיזדקק לניתוח. כאבים מסוג זה עלולים להתפתח כתוצאה מהסיבות הבאות:

• הצינורות בלבלב המוליכים את מיצי הלבלב עלולים להיות חסומים כתוצאה מהצטברות של סידן ברקמה הפגועה. הצינורות החסומים גורמים להצטברות של מיצי עיכול, דבר הגורם לעליה בלחץ בתוך הצינורות וכתוצאה מכך לכאבים.
• החלק העליון של הלבלב, הידוע בכינוי ראש הלבלב, יכול להפוך לדלקתי. הדלקת עלולה לגרות את קצה העצב הראשי היוצא מראש הלבלב.

ניתוח אנדוסקופי

במקרים של פנקראטיטיס כרוני שבהם הצינורות בלבלב חסומים, ניתן להקל על הלחץ שעל הצינורות על-ידי הרחבתם. ההרחבה מתבצעת על-ידי אנדוסקופ (צינור ארוך וגמיש) המוחדר אל תוך מערכת העיכול תוך הכוונתו באמצעות סורק אולטרה סאונד. בלון קטנטן מועבר דרך האנדוסקופ ואחר כך מנופח על מנת להרחיב את הצינור. לעיתים עושים שימוש בחבק מתכתי זעיר, הנקרא "סטנט", על מנת לשמור לאורך זמן על הרחבת הצינור.

כריתה (ריסקציה) של הלבלב

במקרים שבהם ראש הלבלב הופך דלקתי ונראה שהדלקת מגרה את העצב, ניתן לכרות את ראש הלבלב, בניתוח הנקרא כריתה (ריסקציה) של הלבלב. כריתת ראש הלבלב עשויה גם להפחית את הלחץ על צינורות הלבלב ומבצעים אותה כאשר הטיפול האנדוסקופי לא היה יעיל.

היתרון של כריתת ראש הלבלב בלבד נעוץ בכך ששארית הלבלב עשויה לעיתים קרובות לשמר את תפקודיה, היינו ייצור אינסולין ומיצי עיכול.

קיימות מספר טכניקות לביצוע כריתה של הלבלב. שלוש הנפוצות הן:

• שיטת בגר (Beger).
• שיטת פריי (Frey).
• ניתוח על שם וויפל ו-PPPD.
  
  

שיטת בגר (Beger)

משתמשים בשיטה זו לטיפול בדלקת של ראש הלבלב. הרקמה הדלקתית מוסרת ויתר הלבלב מחובר שוב למעיים.

שיטת פריי (Frey)

ניתן להשתמש בפרוצדורה זו לטיפול במקרים שבהם הוכחה חסימה של צינורות בלבלב וכן קיימת דלקת בראש הלבלב. החלק הדלקתי של ראש הלבלב מוסר והצינורות מחוברים באופן ישיר אל המעיים. על ידי כך מתאפשרת זרימה של מיצי עיכול מהלבלב אל המעיים.

ניתוח על שם וויפל ו-PPPD

ניתוח זה מומלץ בדרך כלל לטיפול במקרים הקיצוניים ביותר של כאבים כרוניים, כאשר החולה סובל הן מחסימה של צינורות הלבלב והן מדלקת של ראש הלבלב. בניתוח זה מסירים את ראש הלבלב יחד עם כיס המרה וצינורות המרה, התריסריון ושוער הקיבה (פילורוס). את שארית הלבלב מחברים אל המעי הדק. מדובר בניתוח מורכב האורך מספר שעות.

קיימת גרסה קלה יותר של הניתוח המכונה PPPD, בה משאירים את שוער הקיבה וכך מתאפשר מעבר תקין של מזון מהקיבה למעי.

תוצאות הסרת חלק מהלבלב

לכל סוג ניתוח היתרונות והחסרונות שלו.PPPD היא השיטה היעילה ביותר להפחתת כאבים ולשמירה על תפקודי הלבלב, אך הואיל והיא השיטה המורכבת ביותר מהשלוש, היא מלווה בשיעור הסיכון הגבוה ביותר לסיבוכים כזיהומים ודימומים פנימיים.

שיטות בגר ופריי מועדות פחות לסיבוכים, זמני ההחלמה מהניתוח קצרים יותר והכאבים הנובעים מהניתוח פחותים. יחד עם זאת, שיטות אלו עלולות להיות פחות יעילות במתן פיתרון ארוך טווח לבעיית הכאבים הנובעים מהמחלה או בשימור מיטבי של תפקודי הלבלב.

מומלץ לדון על היתרונות והחסרונות של כל סוג ניתוח עם צוות המנתחים או הרופא.

כריתה של כל הלבלב (פנקראטקטומיה)

במקרים הקשים ביותר של פנקראטיטיס כרונית, כשהלבלב ניזוק חמורות, ייתכן שיהיה צורך לכרות את כל הלבלב. סוג ניתוח זה נקרא פנקראטקטומיה.

פנקראטקטומיה עשוי להיות יעיל מאוד כאמצעי לטיפול בכאבים, אך חסרונו הבולט בכך שהלבלב לא יהיה מסוגל עוד לייצר אינסולין הדרוש לגוף.

השתלת איי לבלב אוטולוגית (APICT) היא טכניקה חדשה יחסית שמנסה להתגבר על חיסרון זה.

השתלת איי לבלב אוטולוגית (APICT)

במהלך APICT, תאים מיוחדים, הנקראים איי לבלב, מוצאים מהלבלב. תאים אלו אחראים על ייצור האינסולין. בשלב הבא הלבלב מורחק מהגוף. באותו זמן, איי הלבלב מעורבבים עם תמיסה מיוחדת ואז מוזרקים אל הכבד. כאשר שיטה זו מצליחה, איי הלבלב יישארו בכבד ויתחילו לייצר אינסולין. בטווח הארוך ייתכן שהמנותח יזדקק לטיפול משלים של אינסולין.

גורמים

במידה שחוויתם בעבר פנקראטיטיס חריפה כתוצאה מצריכת אלכוהול כבדה, מוטב לכם לחדול מצריכתו. ההתנזרות תפחית את הסיכון להישנות פנקראטיטיס חריפה וכתוצאה מכך גם את הסיכון להתפתחות פנקראטיטיס כרונית.

אף אם לא לקיתם בעבר בפנקראטיטיס חריפה, חשוב להגביל את כמות האלכוהול שאתם שותים. בנוסף להיבט של מניעת היווצרות נזק ללבלב, הרי הגבלת כמות האלכוהול הנצרך תפחית את סיכוייכם לפתח מחלות חמורות כמו סרטן הלבלב.

כמות האלכוהול המרבית לצריכה יומית, חייבת להיות מוגבלת ללא יותר מ-3-4 יחידות אלכוהול לגברים, ובין 2 ל-3 יחידות לנשים. שיעור האלכוהול בנפח של כ-250 מ"ל בירה, כ-180 מ"ל יין או כ-25 מיליליטר של כהיל, שווה ליחידת אלכוהול אחת.

השפעות פסיכולוגיות של פנקראטיטיס כרונית

כל מצב בריאותי כרוני, במיוחד כזה שגורם לכאב כרוני, עלול להשפיע לרעה על המצב הפסיכולוגי והרגשי. מחקר העלה, של-15% מחולי הפנקראטיטיס הכרונית היו בעיות פסיכולוגיות או רגשיות כלשהן כמתח, חרדות או דכאון.

אם החולה חווה קשיים פסיכולוגיים ורגשיים עליו לפנות לרופא המשפחה שעשוי להמליץ על מגוון פיתרונות טובים. הצטרפות לקבוצת תמיכה של אנשים עם פנקראטיטיס כרונית עשויה להועיל, כיוון ששיחה עם אנשים הנמצאים במצב דומה יכולה להפחית רגשות בידוד ולחץ.

פסאודוציסטה

פסאודוציסטה היא הצטברות של נוזל מסביב ללבלב, שבדרך כלל מתפתחת שעה שמיצי העיכול דולפים החוצה, מצינורות לבלב פגומים.

ב-70% מהמקרים, פסאודוציסטות אינן גורמות לסימפטומים ואינן דורשות טיפול כלשהו.

בשאר 30% מהמקרים הפסאודוציסטה עלולה:

• להזדהם.
• להתפוצץ ובכך לגרום לדימום פנימי.
• לחסום חלק מהמעיים.

אם מתפתחים סיבוכים, ייתכן שיהיה צורך בניתוח כדי לנקז את הציסטה.

סרטן הלבלב

פנקראטיטיס כרונית מעלה במקצת את הסיכון להתפתחות סרטן הלבלב. אחד מכל 500 חולים בפנקראטיטיס כרונית ילקה בו.

ברפואה משלימה אפשר לטפל בדלקת לבלב כרונית באמצעות צמחי מרפא, דיקור, רפלקסולוגיה ונטורופתיה:

• צמחי מרפא - פורמולות צמחים מסייעות להקלה על הלבלב ועשויות להפחית את התהליך הדלקתי שמתרחש בו.
• דיקור - דיקור יכול להקל על דלקת הלבלב ולהפחית את תדירות הופעתה.
• רפלקסולוגיה - הרפלקסולוגיה עוזרת לשיפור זרימת הדם, ובכך עוזרת לטיפול ולמניעה של לדקת כרונית של הלבלב, במצב רמיסיה.
• נטורופתיה - הטיפול יתמקד בשיפור הפירוק והספיגה של אבות המזון וחיזוק התפקוד והפעילות של מערכת העיכול ומערכת החיסון.
  - טיפול שונה למצב של התקף - להרבות בצריכת מזונות נוזליים המכילים נוגדי חמצון, ויטמינים ומינרלים לשלב הכרוני, שבו יש לאזן ולחזק את מערכת החיסון באמצעות תפריט מאוזן.