22 אוקטובר 2017 ב' חשון תשע"ח
מעודכן לתאריך  27.09.2009  באדיבות ה 

לוקמיה לימפובלסטית חריפה - מידע רפואי

ALL, Acute Lymphoblastic Leukemia

טיפול בלוקמיה לימפובלסטית חריפה

קו הטיפול הראשון בלוקמיה לימפובלסטית חריפה הוא טיפול כימותרפי הניתן בהזרקה לנוזל השדרה. מטרתו להשמיד את תאי הסרטן בנוזל השדרה, סביב חוט השדרה והמוח, ובדרך זו לשקם את מח העצם. הטיפול עשוי להיות משולב בהקרנות לאזור הראש. המתווה הטיפולי המתאים יקבע בהתאם למצבו של כל חולה וחולה, ובהתאם לביטוי של המחלה אצל כל חולה.
המטרה העיקרית של הטיפול במחלה היא להשיג הפוגה. הפוגה היא מצב בו לא ניתן לאתר במח העצם או בדמו של החולה בלסטים (תאים לבנים בלתי תקינים או בלתי בשלים), והתחדשות של מח עצם ליצירת תאי דם תקינים.
הקושי בהשגת הפוגה נובע מכך שקשה מאד להשמיד את כלל התאים הסרטניים. לכן, על מנת לוודא שמספר תאי הסרטן נשמר ברמה מינימלית, ניתן לחולה טיפול אחזקה, שעשוי להימשך במשך שנים. ההפוגה עשויה להמשך שנים רבות, ולמעשה מדובר בפרק זמן שאינו מוגבל. חולים המשיגים הפוגה כזו נחשבים לחולים שנרפאו מהמחלה.
יחד עם זאת, בקרב חלק מהחולים בלוקמיה לימפובלסטית חריפה, המחלה עלולה לחזור ולהישנות. הישנות של המחלה יכולה להיות במח העצם, בנוזל סביב חוט השדרה והמוח, ואצל גברים, באשכים. במקרה של הישנות המחלה, הטיפול עשוי לכלול השתלה של מח עצם או השתלה של תאי גזע, שמטרתה להשיג הפוגה.

כימותרפיה

כימותרפיה הוא שם כולל לטיפול באמצעות תרופות כימיות, המכונות ציטוטוקסיות (ציטו=תא, טוקסי=רעיל). הכימותרפיה כוללת מספר רב של תרכובות כימיות היכולות להגיע לכל חלקי הגוף ומטרתן להרוס תאים סרטניים.
טיפול כימותרפי ללוקמיה לימפובלסטית חריפה יינתן בהזרקה ישירה לנוזל השדרה, סביב חוט השדרה והמוח, באמצעות ניקור מותני. זאת מאחר שחלק מהתרופות הכימותרפיות אינן חודרות באופן טבעי אל נוזל השדרה. בדומה לניקור מותני, ההזרקה מבוצעת בהרדמה מקומית, תוך שאיבה של כמות קטנה מנוזל השדרה.
הטיפול הכימותרפי במחלה נפרס על פני כשנתיים, וניתן בשלושה שלבים:
  1. השראה (אינדוקציה) – זהו מחזור הטיפול האינטנסיבי הראשון, שמטרתו להשמיד כמה שיותר תאים סרטניים. בעקבות טיפול זה מושגת לרוב הפוגה, שמשמעותה שבבדיקה מיקרוסקופית של מח העצם לא מאותרים עוד תאים ממאירים.
  2. מיצוק (העצמה) – מחזורי טיפול נוספים (עד כארבעה) הניתנים על מנת להאריך ולחזק את ההפוגה. גם מחזורי טיפול אלו הם אינטנסיביים.
  3. אחזקה (טיפול המשכי) – זהו מחזור טיפול ארוך יותר, אך אינטנסיבי פחות, שמטרתו לוודא את השמדת התאים הסרטניים לאורך זמן.
 
הטיפול הכימותרפי ניתן במספר מחזורי טיפול שכל אחד נמשך מספר ימים, ולאחר מכן, מספר שבועות של מנוחה, על מנת לאפשר לגוף ולמח העצם להתאושש ולהתחיל לייצר תאי דם חדשים תקינים.
מספר מחזורי הטיפול נקבע בהתאם למצבו של כל חולה. מרבית החולים מטופלים בארבעה מחזורים של כימותרפיה אינטנסיבית, הניתנים במסגרת אשפוז בבית החולים.
מחזור הטיפול הראשון, או שלב האינדוקציה, עשוי להמשך מספר חודשים, ולאחר מכן יינתן טיפול אחזקה המשכי. הטיפול הכימותרפי ילווה בדרך כלל בטיפול תומך, שמטרתו להקל על סימני המחלה, ועשוי לכלול עירוי של תאי דם אדומים וטסיות.
על מנת לנטר את יעילות הטיפול, יבוצעו בדיקות דם ובדיקות ניקור מותני, שמטרתן לברר אם נותרו תאים סרטניים בנוזל השדרה.

מתן הטיפול דרך עירוי מרכזי

הטיפול הכימותרפי כולל 'קוקטייל', או שילוב של מספר תרופות, הניתנות בהזרקה תוך ורידית (בדרך כלל מדובר ב- 3-4 תרופות שונות).
על מנת להימנע מהזרקות תוך ורידיות חוזרות שעלולות לגרום לפגיעה בווריד, מבוצעת אצל מרבית החולים הכנסה של התקן עירוי מרכזי (קבוע) לתוך וריד בזרוע או בבית החזה, שיכול לתת מענה במשך מספר חודשים. סוגי העירויים המרכזיים הנפוצים ביותר הם 'היקמן' ו-'פיקליין', בהם מוחדרת צינורית פלסטיק בהרדמה כללית. הצינורית מחוברת למקומה באמצעות הדבקה או תפר, על מנת למנוע שליפה בלתי רצויה.
דרך צינורית העירוי המרכזי מוחדרות התרופות הכימותרפיות ישירות למחזור הדם, אולם צינורית העירוי משמשת גם לצורך נטילת דגימות דם מהחולה.

תופעות לוואי של טיפול כימותרפי

טיפול כימותרפי פוגע בתאים אשר מתחלקים בקצב מהיר. לפיכך, גם תאי גוף אחרים, בריאים, המתחלקים בקצב מהיר, כגון תאי השערה ותאי הדם הלבנים והאדומים, יפגעו ויהרסו. פגיעה בתאי מערכת העיכול תגרום לתופעות כמו בחילה או שלשול.
בשל כך, גורם הטיפול הכימותרפי לתופעות הלוואי הבאות:
  • נשירת שיער.
  • הקאה ובחילה.
  • שלשול או עצירות.
  • פריחה על העור בידיים ובכפות הרגליים.
  • חוסר תאבון.
  • פצעים סביב לפה.
  • אנמיה המתבטאת בעייפות וקוצר נשימה, בעקבות ירידה במספר תאי הדם האדומים.
  • לויקופניה (ירידה במספר תאי הדם הלבנים) ובעקבותיה רגישות גבוהה לזיהום.
  • סיכון מוגבר לדימום ופציעה, בשל הירידה ברמת טסיות הדם, ופגיעה ביכולת הקרישה.
 
בכל מקרה של דימום שאינו פוסק, או חום מעל 38C, חשוב לפנות בהקדם לבית החולים.
סוג תופעות הלוואי יהיה בהתאם לטיפול שינתן. כדי להקל על תופעות הבחילה וההקאה, ניתן לקחת תרופות המקלות על תופעות אלו, במהלך הטיפול הכימותרפי. לאחר הפסקת הטיפול, תופעות הלוואי יחלפו, והשיער שנשר יצמח מחדש. במקרים מסוימים השיער החדש יכול להיות שונה מהשיער שנשר.

טיפול קרינתי (רדיותרפיה)

טיפול קרינתי מבוסס על שימוש בקרני רנטגן (קרני X) ומטרתו להשמיד את תאי הסרטן. בלוקמיה לימפובלסטית חריפה, יוקרן אזור הראש ועמוד השדרה, על מנת למנוע התפשטות של תאים סרטניים מהדם לנוזל השדרה. הטיפול ניתן במחזור של כעשרה טיפולים שינתנו במשך כשבועיים כל אחד.

תופעות לוואי של טיפול קרינתי

מאחר שטיפול קרינתי פוגע בתאים המתחלקים מהר, בדומה לטיפול כימותרפי, עלולות להיות לטיפול זה מספר תופעות לוואי:
  • גירוי והתכהות של העור בחזה.
  • עייפות.
  • לימפאדמה (הצטברות נוזלים בזרוע עקב חסימה של בלוטות הלימפה בזרוע). תופעה זו יכולה להופיע חודשים או שנים לאחר הטיפול.
 
הקרנה לאזור הראש עלולה לגרום לנשירת שיער ולתחושת בחילה.
תופעות הלוואי של הטיפול הקרינתי תיעלמנה בהדרגה לאחר סיום הטיפול.

טיפול בסטרואידים

במקרים מסוימים יינתן טיפול גם בסטרואידים, על מנת להגביר את הסיכוי להשמדת התאים הסרטניים. הטיפול ניתן בטבליה לבליעה במשך מספר ימים בכל חודש, ועלול להיות מלווה בתופעות לוואי הכוללות עליה בתאבון ולכן עליה במשקל, עודף מרץ וקושי להירדם.
בטיפול ממושך, סטרואידים עלולים לגרום לאגירת נוזלים, עליה בלחץ הדם, לסיכון מוגבר לזיהום, ולצרבת, בעקבות עליית החומציות בקיבה. תופעות הלוואי של הטיפול בסטרואידים חולפות בהדרגה לאחר הפחתת המינון והפסקת הטיפול.

השתלת מח עצם

כיוון שמינון גבוה של טיפול כימותרפי פוגע במח העצם, מהווה ההשתלה גלגל הצלה. מטרת ההשתלה היא ליצור מקור למח עצם בריא, על מנת שניתן יהיה לתת לחולה מינונים גבוהים מאד של תרופות כימותרפיות, ועל ידי כך להגביר את הסיכוי להשמדת תאי הסרטן והשגת ריפוי מוחלט.

השתלת תאי גזע

תאי הגזע הם תאי דם לא בשלים שיתפתחו בהמשך לתאי דם אדומים, תאי דם לבנים וטסיות. את תאי הגזע מקובל כיום לאסוף ישירות ממחזור הדם, באמצעות מכשיר הנקרא 'מפריד תאים'. במכשיר מסוחרר הדם במהירות גבוהה, שמאפשרת הפרדה של מרכיבי הדם השונים. התהליך אורך כ- 3-4 שעות.
תאי הגזע נאספים ומוקפאים עד למועד ההשתלה. לאחר ההשתלה והיקלטות תאי הגזע, יבשילו התאים ויתפתחו לתאי דם תקינים, אדומים, לבנים וטסיות, בדמו של המושתל. השתלה של תאים מתורם זר (אדם אחר) נקראת השתלה אלוגנית, ואילו השתלה של תאים מהחולה עצמו (בדרך כלל מדובר בהשתלת תאי גזע) נקראת השתלה אוטולוגית.

השתלה אלוגנית (מתורם זר)

בהשתלה אלוגנית, מח העצם או תאי הגזע נתרמים על ידי תורם זר, שנמצא מתאים בבדיקת התאמת רקמות. בחלק מהמקרים התורם המתאים יהיה קרוב משפחה, אולם ניתן להשתמש בתרומה גם מאדם שאינו קרוב משפחה, כל עוד קיימת התאמת רקמות.
לפני ההשתלה יש להשמיד לחלוטין את כלל התאים הסרטניים הנמצאים במח העצם של החולה, באמצעות טיפול כימותרפי במינון גבוה, המשולב עם קרינה של כלל הגוף. לאחר מכן, מוחדר השתל באמצעות עירוי.
יחלפו מספר שבועות עד להיקלטות השתל, שבמהלכם נמצאת מערכת החיסון של המושתל במצב ירוד מאד, ולכן חשוב להגן על הגוף מזיהומים. לפיכך, חולה לאחר השתלה ישהה בבידוד, עד לעליה בספירת תאי הדם הלבנים שלו, שתצביע על התאוששות מערכת החיסון, היקלטות השתל, וייצור של תאי דם חדשים.
בחודשים שלאחר ההשתלה, חשוב להיות במעקב צמוד על מנת לוודא שלא מתפתחת מחלת השתל נגד המאחסן. זוהי תגובת נגד של מח העצם המושתל, נגד רקמות גופו של החולה, והיא עלולה להופיע עד כשישה חודשים לאחר ההשתלה. מחלת השתל נגד המאחסן עלולה להתבטא במגוון תופעות, שעשויות להיות קלות יחסית כגון שלשול או פריחה, אולם עלולות לכלול גם נזק לכבד. ניתן לשלוט בתופעות מחלת השתל נגד המאחסן באמצעות טיפול תרופתי, והופעת המחלה אינה מעידה על כישלון ההשתלה.

השתלה אוטולוגית

בהשתלה אוטולוגית, החולה תורם לעצמו תאי גזע, כאשר הוא נמצא בעת הפוגה מהטיפול הכימותרפי.
תאי הגזע נאספים מהחולה באמצעות עירוי מזרוע אחת. הדם המוצא מוזרם דרך 'מפריד תאים', ומוחזר ישירות לחולה באמצעות עירוי לזרוע השנייה.

השפעת הטיפולים על הפוריות

טיפול כימותרפי אינטנסיבי וכן טיפול בקרינה לכל הגוף לפני השתלת מח עצם, או השתלת תאי גזע, פוגעים בפוריות.
לגברים, מומלץ בדרך כלל להקפיא זרע לפני תחילת הטיפול, על מנת שהזרע התקין יהיה זמין מאוחר יותר.
אצל נשים, הופך המחזור לבלתי סדיר במהלך הטיפול, ולעתים נפסק לחלוטין. יחד עם זאת, המחזור עשוי לשוב למצב תקין לאחר סיום הטיפול. אצל נשים הקרובות לגיל המעבר, עלול המחזור להיפסק לגמרי בעקבות הטיפול. לנשים צעירות, מקובל לתת טיפול הורמונלי חליפי להפסקת המחזור, על מנת למנוע דימום רב בשל הירידה בטסיות בתקופת המחלה, וזאת עד להתאוששות תאי הדם.
מאחר שהתרופות הכימותרפיות הן טרטוגניות (גורמות למומים מולדים בעוברים), חשוב להשתמש באמצעי מניעה במהלך תקופת הטיפול ולאחריה.

מחקרים וניסויים קליניים

מחקרים למציאת דרכים חדשות ויעילות יותר לטיפול בלוקמיה נערכים כל העת. לעתים מוצע טיפול חדשני הנמצא בתהליכי ניסוי ובדיקה. במקרה כזה, חשוב לקבל מידע מפורט לגבי תהליך הטיפול, השלכותיו ומשמעויותיו - היתרונות מול הסיכונים והחסרונות. השתתפות בניסוי קליני מסייעת בקידום הרפואה ומשפרת את סיכוייהם של חולים לקבל טיפול טוב יותר בעתיד.
כאשר מחקרים מוקדמים מצביעים על כך שטיפול חדש עשוי להיות טוב יותר מהטיפול המקובל, מבצעים הרופאים ניסויים לשם השוואה בין הטיפול החדש והטיפולים המקובלים הטובים ביותר שבנמצא. ניסוי כזה נקרא ניסוי קליני מבוקר והוא מהווה את הדרך האמינה היחידה לבחינת טיפול חדש. לעתים קרובות משתתפים בניסויים אלה מספר בתי חולים בארץ ולעתים גם מטופלים ובתי חולים במדינות אחרות.
כדי שתתאפשר השוואה אמינה בין הטיפולים, נקבע סוג הטיפול שיינתן לחולה באופן אקראי, בדרך כלל באמצעות מחשב, ולא על ידי הרופא המטפל. מחקרים הוכיחו שאם הרופא בוחר את הטיפול, או מציע לחולה אפשרות בחירה, הוא עלול להטות שלא במודע את תוצאות הניסוי. משום כך נדרשת הקצאה אקראית זו.
בניסוי קליני אקראי ומבוקר, מקבלים חלק מהחולים את הטיפול המקובל הטוב ביותר, בעוד שאחרים מקבלים את הטיפול החדש, אשר עשוי להתגלות כטוב יותר מהטיפול המקובל. טיפול מסוים מוגדר כטוב יותר אם פעולתו נגד הגידול יעילה יותר מהטיפול המקובל, או אם הוא יעיל באותה המידה כמו הטיפול המקובל, אך גורם לפחות תופעות לוואי בלתי רצויות.