23 ינואר 2017 כ"ה טבת תשע"ז
מעודכן לתאריך  04.10.2009  באדיבות ה 

סרטן שלפוחית השתן

(Bladder Cancer)

הטיפול בסרטן שלפוחית השתן

סוג ומהות הטיפול בסרטן שלפוחית השתן יקבעו בהתאם לסוג המחלה, שלב המחלה ודרגתה. הטיפול נבחר באמצעות צוות רב- תחומי של רופאים, הכולל אורולוגים מומחים בניתוחי שלפוחית השתן, אונקולוגים מומחים בטיפול בסרטן שלפוחית השתן, וכן פתולוגים אשר עוברים על דוגמאות הביופסיה וקובעים את שלב ודרגת המחלה.

טיפול בקרצינומה מקומית (In situ)

זהו
סרטן
מוקדם מאוד של שלפוחית השתן, אשר עלול להתפתח במהירות. לפיכך הטיפול יהיה מרוכז ויתחיל בהסרה כירורגית של
הגידול
בשלפוחית. לאחר הניתוח ניתן טיפול כימותרפי, או טיפול אימוני (חיסוני) ב- BCG לתוך השלפוחית השתן (פירוט בהמשך). כ- 60-70% מהחולים נרפאים מהמחלה בעקבות מהלך טיפולי זה.

טיפול בסרטן שטחי של שלפוחית השתן

סרטן שטחי יכול להיות
גידול
בודד או מספר גידולים. במרבית המקרים, סרטן שטחי יוסר בניתוח אנדוסקופי באמצעות רזקטוסקופ. במידת הצורך, יינתן לאחר הניתוח טיפול כימותרפי או טיפול אימוני (חיסוני) ב- BCG לתוך השלפוחית (פירוט בהמשך), כדי להקטין את הסיכון להישנות המחלה.

ניתוח TURBT

גידולים מסוג פפילארי קטן בשלפוחית השתן ניתן לכרות בקלות, על ידי ניתוח הסרת גידול בשלפוחית השתן דרך
השופכה
(TURBT, transurethral resection of a bladder
tumor
). זהו ניתוח אנדוסקופי באמצעות רזקטוסקופ, אשר מוחדר לשלפוחית השתן.
במהלך הניתוח, נכרת הגידול בבסיסו והאזור נצרב בעזרת זרם חשמלי חלש, על מנת להפחית את הדימום. באמצעות ניתוח זה ניתן לטפל במספר גידולים במקביל.
הניתוח מבוצע בהרדמה ונמשך כ- 60-20 דקות. במידת הצורך, מיד לאחר הניתוח ינתן טיפול כימותרפי לתוך שלפוחית השתן.
לאחר הניתוח, יש צורך בהחדרת צנתר (קטטר) לשלפוחית, על מנת לנקז את השתן, במשך כיומיים-שלושה, עד שניתן להטיל שוב
שתן
באופן תקין.
למרות שמדובר בניתוח פשוט יחסית, יתכנו מספר סיבוכים, כגון:
  • זיהום בשתן - 5-10% מהמנותחים יסבלו מזיהום בשתן. סימנים אופייניים לזיהום הם שתן עכור ומסריח, תחושת קור, רעד,
    חום
    , הזעה ותחושה כללית רעה.
  • דימום אשר נמשך מספר ימים יופיע אצל כ- 5% מהמנותחים. אם הדימום אינו פוסק, יש צורך לצרוב שנית את האזור המדמם בשלפוחית. פעולה זו מבוצעת תחת
    הרדמה
    .
  • חור בשלפוחית השתן ייווצר אצל כ- 5% מהמנותחים. אצל מרבית החולים, החור ירפא מאליו כעבור כ- 10 ימים.
 
בכ- 50-70% מהמקרים, הגידול יחזור לאחר הניתוח, ולכן יש צורך בבדיקות ציסטוסקופיות סדירות, אחת לשלושה חודשים, למטרת מעקב.

כימותרפיה תוך שלפוחיתית (אינטרה-וסיקולארית)

כימותרפיה תוך שלפוחיתית ניתנת ישירות לתוך שלפוחית השתן, באמצעות צנתר (קטטר). טיפול זה מאפשר מגע בלתי אמצעי של התרופה עם התאים הסרטניים שבדופן השלפוחית. התרופות השכיחות ביותר בטיפול זה הן מיטומיצין C, אפירוביצין, וטכנולוגיית הסינרגו (פירוט בהמשך). יתרונו של הטיפול נעוץ במיעוט תופעות הלוואי, בשל המתן המקומי.
הטיפול ניתן באופן חד פעמי מיד לאחר ניתוח TURBT, או במחזור טיפול שבועי במשך כשישה שבועות.
תופעות הלוואי של כימותרפיה תוך שלפוחיתית כוללות
דלקת
בדופן השלפוחית (
ציסטיטיס
), שעלולה לגרום לכאב ולתכיפות במתן שתן, וכן לכאב בפרינאום (חיץ הנקביים, החלק שבין
פי הטבעת
לאיבר המין). אצל כ- 1% מהמטופלים תופיע פריחה על העור שתחייב הפסקה של הטיפול.
התרופות המשמשות לטיפול כימותרפי תוך שלפוחיתי הן טרטוגניות (עלולות להזיק להתפתחות העובר), ולכן יש להשתמש באמצעי מניעה יעילים במהלך הטיפול ובמשך שנה לאחריו. במהלך 48 השעות הראשונות שלאחר הטיפול יש להשתמש בקונדומים בעת קיום יחסי מין, כדי להגן על בת או בן הזוג משיירי התרופה, שעלולים להימצא בנרתיק או בנוזל
הזרע
.

חיסון
Bacillus Calmette-Gu?rin) BCG) תוך שלפוחיתי (אינטרה-וסיקולארי)

BCG הוא טיפול אימוני (חיסוני) המעורר את תאי מערכת
החיסון
להשמיד את התאים הסרטניים. BCG ניתן במתן תוך שלפוחיתי באמצעות צנתר (קטטר). זהו טיפול יעיל לגבי חלק מהגידולים השטחיים בשלפוחית השתן.
BCG ניתן אחת לשבוע, במשך שישה שבועות, ולאחר מכן במתכונת תחזוקה. בהתאם לצורך, עשוי הטיפול בחומר להינתן מספר פעמים, במשך שנתיים עד שלוש.
בשעתיים הראשונות שלאחר קבלת הטיפול, יש להימנע ממתן שתן, על מנת לאפשר זמן מגע בין החומר הפעיל ותאי הגידול שבדופן כיס השתן. במהלך שש השעות שלאחר מכן יש לתת שתן בישיבה, כדי להימנע מנתזים שעלולים לגרום לזיהום. כמו כן, אין לגעת בשתן בידיים ויש לחטא את האסלה בעזרת אקונומיקה על מנת להיפטר משיירים של החומר.
תופעות לוואי של הטיפול כוללות
דם בשתן
, תכיפות או
כאב
במתן שתן, חום, צמרמורת,
בחילה
,
הקאה
, פריחה על העור,
עייפות
או
שיעול
. תופעות לוואי אלו חולפות. אם מתפתח כאב במפרקים בעקבות הטיפול, יש להפסיק את הטיפול באופן מיידי.
BCG עלול להזיק לעובר המתפתח ולכן מומלץ שלא להיכנס להריון במהלך הטיפול. כמו כן, יש להשתמש באמצעי מניעה יעילים במהלך הטיפול ובמהלך שישה שבועות לאחריו. במהלך 48 השעות הראשונות שלאחר הטיפול יש להשתמש בקונדומים בעת קיום יחסי מין, כדי להגן על בת או בן הזוג משיירי התרופה, שעלולים להימצא בנרתיק או בנוזל הזרע.

טיפול בטכנולוגיית הסינרגו (Synergo) - שילוב של
היפרתרמיה
וטיפול כימי

סינרגו היא טכנולוגיה ייחודית לטיפול בסרטן שטחי של שלפוחית השתן. היא משלבת היפר-תרמיה (חימום מקומי של דופן שלפוחית השתן) עם שטיפה מחזורית בתרופה כימותרפית, המוזרמת באמצעות צנתר (קטטר) שמוחדר לצינורית השופכה. באמצעות בקרה ממוחשבת ניתן להבטיח שהטמפרטורה בשלפוחית השתן תישאר קבועה במשך כול תקופת הטיפול.
הטיפול מיועד לאחד או יותר מהמצבים הבאים:
  • יש להסיר גידול נרחב משלפוחית השתן.
  • קיימים אזורי גידול מרובים שקשה להסיר באופן מלא בניתוח אחד.
  • קיימים גידולים הנוטים לחזור באופן תדיר.
  • מדובר בחולים שמצבם הבריאותי אינו מאפשר עריכת הרדמה כללית.
 
הטיפול מבוצע במרפאות החוץ של בתי-החולים, אורך כשעה ואינו מחייב הרדמה כללית. תחילה ניתן הטיפול פעם אחת בשבוע, ובהמשך פעם אחת בחודש.
תופעות הלוואי של הטיפול הן מקומיות בלבד. הן יכולות לכלול כאב מקומי, צריבה בעת מתן שתן, או תכיפות ודחיפות במתן שתן. התופעות חולפות תוך 48-72 שעות מהטיפול.
מעקב של שנתיים לאחר הטיפול בטכנולוגיית הסינרגו הראה ירידה בהישנות הגידולים מ-58% ל-17% ומעקב של 5 שנים, הראה ירידה מ-65% ל-26%.

טיפול בסרטן פולשני של שלפוחית השתן

סרטן פולשני בשלפוחית השתן יטופל על פי רוב בעזרת מהלך משולב שיכלול ניתוח,
טיפול קרינתי
וטיפול כימותרפי. לכל אחד מהטיפולים יתרונות וחסרונות.
במצב בו הגידול טרם חרג מגבולות שלפוחית השתן, מאפשר הניתוח ריפוי מלא מהמחלה. לעתים, על מנת לצמצם את הגידול לפני הסרתו בניתוח, ינתן טיפול כימותרפי או טיפול בקרינה. אף לאחר הניתוח יטופלו חלק מהחולים בכימותרפיה, על מנת להקטין את הסיכוי להישנות המחלה וחזרת הגידול. במקרים בהם לא ניתן לנתח, ינתן טיפול בקרינה.

ניתוח להסרת סרטן פולשני בשלפוחית השתן

ניתוח זה יבוצע במקרים בהם הגידול הסרטני חדר אל דופן שלפוחית השתן, או אם הגידול גדול מדי ואינו ניתן להסרה באמצעות ניתוח אנדוסקופי, על ידי ציסטוסקופ. במקרים אלו יש צורך בכריתת חלק מהשלפוחית, או כריתה של כל שלפוחית השתן.
ניתוח בו רק חלק מהשלפוחית נכרת נקרא הסרה חלקית של שלפוחית השתן. לאחר ניתוח זה, השלפוחית הנותרת קטנה יותר ולכן נושאת פחות נפח שתן. במצב זה נוצר צורך במתן תכוף יותר של שתן. יחד עם זאת, ניתן להמשיך לתת שתן בצורה רגילה.
ניתוח לכריתת כל שלפוחית השתן נקרא הסרה מלאה של שלפוחית השתן. אצל גברים, מסירים בניתוח זה גם את בלוטת הערמונית, חלק מהשופכה ואת
בלוטות
הלימפה הסמוכות לשלפוחית. אצל נשים, מסירים בניתוח זה את שלפוחית השתן,
הרחם
, צוואר הרחם,
בלוטות לימפה
סמוכות וחלק מהשופכה. לאור האמור, נשים אינן מסוגלות עוד להרות לאחר ניתוח זה.
כל עוד הגידול לא חרג מגבולות שלפוחית השתן, ניתן לרפא את המחלה באמצעות הניתוח, ללא צורך בטיפול קרינתי נוסף. הניתוח מבוצע בהרדמה כללית, ולאחריו תתכן עייפות או
חולשה
. תופעות לוואי אופייניות לניתוח הסרה מלאה של השלפוחית כוללות אין אונות אצל גברים (חוסר יכולת להשיג זקפה או לשמור עליה), ושוני בתחושות בעת קיום יחסי מין אצל נשים. כיום קיימות שיטות ניתוחיות בהן משמרים את העצבים באזור מערכת השתן, על מנת למנוע פגיעה בתפקוד המיני.

טיפול קרינתי (רדיותרפיה) בסרטן פולשני בשלפוחית השתן

טיפול קרינתי מבוסס על קרני רנטגן (קרני X) שמטרתן להשמיד את תאי הגידול. טיפול זה יבוצע במקום ניתוח וכריתה של השלפוחית. בדרך כלל ניתן הטיפול באופן יום-יומי, במשך 4-8 שבועות. לאחר הטיפול בקרינה יש צורך במעקב אחת ל- 3 חודשים לערך, והוא כולל בדיקות הדמיה, ציסטוסקופיה ובדיקות שתן, על מנת לוודא שהמחלה אינה שבה ומתפרצת.
תופעות הלוואי של טיפול קרינתי בשלפוחית השתן כוללות
גירוי
של המעי, אשר מלווה בשלשול וכאב באזור פי הטבעת, וכן דלקת קלה בשלפוחית השתן. תופעות אלו חולפות בהדרגה תוך מספר שבועות לאחר סיום הטיפול. כמו כן תיתכן תחושת עייפות כללית, ובמקרים מסוימים עלולה להיגרם נשירה של שיער הערווה. בדרך כלל, לאחר סיום הטיפול יצמח השיער, אולם הוא יכול להיות דק או דליל מבעבר.
אצל נשים תיתכן
היצרות
בנרתיק בעקבות הטיפול בקרינה. זו עלולה לגרום לאי נוחות בעת קיום יחסי מין. ניתן לטפל בתופעה באמצעות מרחיב
נרתיק
, או משחות
הורמונים
לשימוש תוך נרתיקי. אף קיום יחסי מין סדירים מסייע לפיתרון הבעיה. אצל גברים יתכנו קשיים בהשגת זקפה. בעקבות הטיפול הקרינתי לאזור
האגן
אפשרית גם תופעת לוואי של ירידה בפוריות.

כימותרפיה לסרטן פולשני של שלפוחית השתן

כימותרפיה הוא שם כולל לטיפול באמצעות תרופות כימיות, המכונות ציטוטוקסיות (ציטו=תא, טוקסי=רעיל). הכימותרפיה כוללת מספר רב של תרכובות כימיות אשר יכולות להגיע לכל חלקי הגוף ומטרתן להרוס תאים סרטניים.
טיפול כימותרפי יכול להינתן לפני ניתוח, במקום ניתוח, לאחר ניתוח, לאחר הקרנות או במקביל אליהן. טיפול כימותרפי ניתן כטיפול במחלה פעילה, או כטיפול מונע.
הטיפול הכימותרפי ניתן בדרך כלל באמצעות עירוי, אולם קיים גם טיפול במתן דרך הפה. ברוב המקרים נעשה שימוש בתערובת של 3 עד 5 תרופות כימותרפיות בו זמנית, על מנת לשפר את סיכויי ההצלחה של הטיפול. כאשר הגידול הסרטני התפשט לשריר שלפוחית השתן או לחלקי גוף נוספים, הטיפול הכימותרפי ינתן במתן תוך ורידי.
הטיפול אורך מספר ימים. הוא מתבצע אחת למספר שבועות, במשך תקופה של כמה חודשים. תרופות שכיחות בטיפול בסרטן שלפוחית השתן כוללות:
  • ציספלטין וקרבופלטין.
  • וינבלאסטין.
  • דוקסורוביצין.
  • גמציטאבין.
  • מתותרקסאט.
 
טיפול כימותרפי ינתן גם במידה שהגידול התפשט אל מחוץ לשלפוחית השתן, או במקרה של הישנות הגידול לאחר הטיפול הראשוני.
מתן הטיפול הכימותרפי עלול להביא להפחתה בייצור כדוריות הדם הלבנות במח העצם, ולכן להגביר את הסיכון ללקות בזיהום. בסיום כל מחזור טיפול, לפני קבלת מחזור טיפול נוסף, יש לבצע ספירת דם על מנת לוודא שתאי הדם התאוששו וחזרו לערכים תקינים.
הכימותרפיה עלולה לפגוע גם בייצור טסיות הדם, ולכן בקרישת הדם, ואף לגרום לאנמיה (חוסר בברזל) שתתבטא בעייפות. בכל מקרה של דימום, חום גבוה, חולשה, או צמרמורת, יש לפנות בהקדם לחדר המיון, מחשש לזיהום או דימום.
תופעות לוואי נוספות של הטיפול הכימותרפי כוללות בחילה, הקאה, פצעים וכיבים בפה, ירידה בתאבון ונשירת שיער. אצל נשים בגיל הפוריות, תתכן הפסקת וסת מוקדמת, ובעקבותיה הופעת תופעות של
גיל המעבר
.
מומלץ שלא להיכנס להריון במהלך כול תקופת הטיפול הכימותרפי, מאחר שהתרופות הכימותרפיות הן טרטוגניות (גורמות לפגיעה בעובר). לפיכך חשוב להקפיד על שימוש באמצעי מניעה מתאימים. במהלך 48 השעות הראשונות שלאחר הטיפול יש להשתמש בקונדומים בעת קיום יחסי מין, כדי להגן על בת או בן הזוג משיירי התרופה, שעלולים להימצא בנרתיק או בנוזל הזרע.

מחקרים וניסויים קליניים

כל העת נערכים מחקרים לאיתור דרכים חדשות לטיפול בסרטן שלפוחית השתן. לעתים מוצע למטופל טיפול חדשני הנמצא בתהליכי ניסוי ובדיקה. במקרה כזה חשוב לקבל מידע מפורט לגבי תהליך הטיפול, השלכותיו ומשמעויותיו, יתרונות מול סיכונים וחסרונות. השתתפות בניסוי קליני מסייעת לקידום הרפואה ומשפרת את סיכוייהם של חולים לקבל בעתיד טיפול יעיל יותר.
כאשר מחקרים מצביעים על כך שטיפול חדש עשוי להיות יעיל יותר מהטיפול המקובל, מבצעים הרופאים ניסויים להשוואה בין הטיפול החדש והטיפולים המקובלים הטובים ביותר שבנמצא. ניסוי כזה נקרא ניסוי קליני מבוקר. הוא מהווה את הדרך האמינה היחידה לבחינת טיפול חדש. לעתים קרובות משתתפים בניסויים אלה מספר בתי חולים בארץ ולעתים גם מטופלים בבתי חולים במדינות אחרות.
כדי שתתאפשר השוואה מדויקת בין הטיפולים, נקבע באופן אקראי סוג הטיפול שיינתן לכול חולה המשתתף בניסוי, בדרך כלל באמצעות מחשב, ולא על ידי הרופא המטפל. מחקרים הוכיחו שאם הרופא בוחר את הטיפול למטופל, או מציע לחולה אפשרות בחירה, הוא עלול להטות את תוצאות הניסוי.
בניסוי מקבלים חלק מהחולים את הטיפול המקובל הטוב ביותר, בעוד שאחרים מקבלים את הטיפול החדש, אשר עשוי להתגלות כטוב יותר מהטיפול המקובל. טיפול מסוים מוגדר כטוב יותר אם פעולתו נגד הגידול יעילה יותר מהטיפול המקובל, או אם הוא יעיל באותה המידה כמו הטיפול המקובל, אך גורם לפחות תופעות לוואי בלתי רצויות.