מחלת קרוהן - מידע רפואי

מחלת קרוהן גורמת לדלקת במערכת העיכול, המחלה עלולה לפגוע בכל אחד מחלקי מערכת העיכול: ושט, קיבה, מעי דק ומעי גס אך היא שכיחה בעיקר בחלק התחתון של המעי הדק (איליאום), שבו מתבצעת ספיגת המזון. במחלה זו, הפגיעה היא לעומק כל שכבות המעי.

הסימפטומים הנפוצים הם שלשולים, כאבי בטן, התכווצויות, בחילות, הקאות, צואה דמית, עייפות וחולשה, חום, הפרשות מוגלתיות מפי הטבעת עקב אבצסים ועוד, המשתנים מאדם לאדם ותלויים בחומרת המחלה. טיפול תרופתי יומיומי עשוי להקל על הסימפטומים אך לעיתים המצב עלול להצריך גם טיפול ניתוחי.

מחלת קרוהן שייכת לקבוצת מחלות המעי הדלקתיות שגורמות לדלקת כרונית ברירית מערכת העיכול וכוללות בנוסף גם קוליטיסכיבית וקוליטיס ממקור לא ברור. מחלת קרוהן יכולה לערב את כל חלקי צנור העיכול, מהפה ועד לפי הטבעת, היא יכולה לערב את כל עובי דופן צינור העיכול וכן לגרום למעורבות לשל מערכות נוספות מחוץ למערכת העיכול כגון מפרקים, עיניים עור ועוד. המחלה מאופיינת בתקופות שנעות בין רגיעה והפוגה לבין התגברות התסמינים והתלקחות המחלה. בעת התגברות והתלקחות המחלה. הדלקת והכיבים יכולים לגרום לאבדן דם לאורך זמן ולייצר מצב של דלקת כרונית בגוף.

הביטוי הקליני של המחלה משתנה בהתאם לחלקים המעורבים ולחומרה ויכול לכלול כאבי בטן, ירידת משקל, שלשולים, חולשה, עייפות, בחילות, דמם דרך פי הטבעת ופגיעה במצב התזונתי. מעורבות מחוץ למערכת העיכול יכולה לכלול דלקות במפרקים שונים, דלקות עיניים, נגעים עוריים, ירידה בצפיפות העצם ועוד. בילדים המחלה יכולה לגרום לפגיעה בגדילה.

חלקו הפנימי של המעי מורכב מתאי אפיתל אשר נחשפים למרכיבים שונים מהמזון, הסביבה והמיקרוביום. תאים אלו מוגנים באמצעות שכבה של ריר שמשמשת כמבודד וכקו הגנה ראשוני למערכת החיסונית במערכת העיכול. בחולים עם מחלת קרוהן הפגיעה יכולה להיות במעי הדק שתורם לספיגה ולכן תיתכן פגיעה בספיגה, ודלקת במעי הגס על רקע קרוהן יכולה לגרום לשלשולים.

מקום שכיח להתפרצות המחלה הינו החיבור בין המעי הגס לדק. המחלה כאמור יכולה לגרום למעורבות משתנה של המעי הדק והגס. אופן הפגיעה מחולק ל 3 תתי קבוצות- מחלה דלקתית הגורמת לדלקת בלבד ללא נזק מבני לדופן המעי, מחלה מצרה הגורמת עקב הדלקת להצטלקות ומחלה חדרנית היכולה לדרום להופעת פסטולות (נצור בעברית) שהיא תוצאה של הידבקות שני מבנים חלולים סמוכים שלפחות אחד מעורב במחלה פעילה ויצירת קשר ביניהם בשל הדלקת הכרונית. דוגמאות - פסטולה לרקטום ולאזור של פי הטבעת.

שכיחות מחלת קרוהן

המחלה תוארה לראשונה בשנות ה- 50 על ידי רופא אמריקני-יהודי בשם ד"ר קרוהן. שכיחותה באוכלוסייה היא כ- 1לכל 1500 איש ,והיא נפוצה יותר בקרב יהודים ממוצא אשכנזי. היא תוקפת נשים בשיעור קצת יותר גבוה מגברים, ובדרך כלל מופיעה בגיל צעיר יחסית, 15 עד 40, אך יכולה להתפתח בכל גיל.

התפתחות קרוהן והטיפול במחלה

מהלך התפתחות המחלה משתנה בהתאם לחלק במערכת העיכול בו היא פוגעת ובהתאם לחומרתה ולתדירות הופעת הסימפטומים.

מדובר במחלה כרונית שהגורם לה איננו ידוע. קיימות סברות רבות מהם גורמי סיכון להתפתחות המחלה, כולל גורמים הקשורים למערכת החיסון, המקרוביום, רקע גנטי, תזונה, השפעות סביבתיות, לחץ ועוד. המחלה עלולה להתפרץ בכל זמן. יכולות לחלוף תקופות ממושכות בלי סימפטומים, ולאחריהן התפרצות קשה.

הטיפולים הקיימים מסוגלים להפחית באופן ניכר את הסימנים של המחלה ולאפשר תפקוד תקין ומלא, אך עדיין נדרשת תשומת לב לאורח החיים, תזונה והורדת סטרס, מכיוון שייתכנו התפרצויות למרות הטיפול.

סימפטומים של מחלת הקרוהן

מחלת קרוהן באה לידי ביטוי כשדופן המעי הנגוע הופך לדלקת. הדלקת גורמת לסימפטומים שונים, אשר יכולים להשתנות ממטופל למטופל ותלויים במיקום המחלה, חומרת הדלקת והתנהגות המחלה.

סימפטומים נפוצים

• כאבי בטן - תלויים במיקום המחלה ובחלק המעי הפגוע, אך הרבה פעמים מתרכזים בחלק התחתון של המעי הדק (אילאום), כך שהכאב ימוקם בחלק התחתון הימני של הבטן.
• שלשול - ההפרשה עלולה להיות רירית ולהכיל מוגלה או דם. השלשול יכול להופיע בכמה דרגות חומרה, ולעתים ילווה בתחושת צורך ללכת לשירותים (דחיפות) אך בפועל לא תהא כל הפרשה.
• כיבים - פציעה של דופן המעי. עלולה לגרום לדימום פנימי. במקרה זה ניתן להבחין בדם בצואה. נפוצים גם כיבים בחלל הפה.
• תחושה כללית לא טובה - חום ועייפות
• איבוד תיאבון וירידה במשקל
• אנמיה - ירידה בתפקוד כדוריות הדם האדומות כתוצאה מאיבוד דם בשל הכיבים המדממים במערכת העיכול
• בקעים אנאליים (פיסורות) ודימום מפי הטבעת (רקטאלי) - העור בפי הטבעת עלול להפוך לסדוק, לדמם לגרום לכאב
• אצל ילדים - הפרעת גדילה
• תת ספיגה - ירידה בצפיפות העצם
• הפרשה מפי הטבעת בשל פסטולה
• כאבים בפי הטבעת יתכנו בשל פסורה (בקע בעור פי הטבעת) או אבצס

הסימפטומים עשויים להשתנות בהתאם לחלק המעי שנפגע. לדוגמה, כאב בטן ללא סימפטומים אחרים עשוי להצביע על פגיעה קלה בלבד במעי הדק. לעומת זאת, שלשול המלווה בסימפטומים נוספים הם סימן לפגיעה חריפה יותר במעי הגס.

בנוסף, עד כמחצית מהמטופלים יחוו תסמינים נוספים במערכות גוף נוספות (מלבד מערכת העיכול):

• תפרחות עוריות
• דלקות עיניים
• כאבי פרקים/דלקות מפרקים
• קרשתיות יתר
• אפטות בפה
• פיסטולות או פיסורות

גורמים

לא נמצא קשר ישיר בין מגדר לבין המחלה אצל מבוגרים. ההתפרצות הראשונית לרוב מתקח, בעשור השני עד הרביעי לחיים, וכמו כן בין גיל 50 ל 60. היארעות המחלה הולכת וגדלה ברוב העולם' ועומדת על 3 עד 20 מקרים ל- 100,000 אנשים' שהיאבעיקר במדינות מפותחות, ונפוצה במיוחד בקרב יהודים אשכנזים.

הגורם למחלת קרוהן איננו ידוע, אך מחקרים מראים שהיא כנראה נגרמת כתוצאה משילוב של כמה גורמים אשר יחדיו מביאים להתפרצות המחלה. האמונה הרווחת כיום היא שילוב של נטייה גנטית עם גורמים סביבתיים כגון מזון מתועש אשר משפיעים על חיידקי הפלורה הטבעית במעי וגורמים לחוסר איזון ולתגובה של מערכת החיסון

המשבשת את תאי האפיתל במעי וגורמת לדלקת ולחדירות של המעי.
במחקרים נמצא קשר בין זיהומים במערכת העיכול, נטילת אנטיביוטיקה בגיל צעיר ושימוש ממושך בנוגדי דלקת לא סטרואידאליים (NSAIDs) לבין התפתחות מחלות מעי דלקתיות, אך לא הוכח באופן חד משמעי.
כמו כן, נמצא כי הסיכון עולה אצל אנשים שמעשנים.

אבחון של מחלת הקרוהן

אבחון של מחלת קרוהן יכול להיות לעתים ארוך, מכיוון שסימפטומים רבים של המחלה אינם ייחודים למחלה זו בלבד.

סימנים מחשידים שדורשים בדיקות נוספות יכולים להיות:

• ירידה במשקל
• כאבי בטן מתמידים
• צואה דמית ו/או שומנית
• חוסרים בברזל
• עלייה במדדי הדלקת בדם (CRP) ובצאה (קלפרוטקטין)
• שלשולים או יציאות רכות ומרובות, קימה לילית לשירותים לצואה, דחיפות
• מלאות בטנית (בעיקר בבטן ימנית תחתונה) עקב הדבקויות של המעי, תהליך דלקתי פעיל או חסימה

בדיקות

האבחון מתבסס על תלונות החולה וכן על תוצאות של כמה בדיקות:

• בדיקת צואה - תרבית צואה שמטרתה לשלול אפשרות שהשלשול נובע מזיהום שמקורו בנגיף, חיידק או טפיל
• קלפרוטקטין - בדיקת צואה נוספת שמראה על דלקת פעילה במעי, אם כי לא נותנת אבחנה ברורה. תוצאה גבוהה דורשת המשך בירור. קלפרוטקטין משמש ככלי לניטור המחלה
• בדיקות דם לזיהוי אנמיה ומצבי חוסר אחרים של הדם. עלייה במספר תאי הדם הלבנים מצביעה על קיומו של מצב דלקתי. ירידה בספירת תאי הדם האדומים מעידה על איבוד דם רב. CRP הוא מדד דלקת שעולה לעתים במחלה פעילה
• סיגמואידוסקופיה - בדיקת חלקו התחתון של המעי לאיתור כיבים, דלקות ודימום. דרך פי הטבעת מוחדר צינור גמיש שבקצהו מותקנת מצלמה זעירה. בבדיקה זו נבדק רק חלקו הסופי של המעי הגס (הסיגמואיד).
• קולונוסקופיה- בדומה לסיגמואידוסקופיה, מצלמה זעירה מוחדרת דרך פי הטבעת. ההבדל הוא שבבדיקה זו אפשר לבדוק את המעי הגס לכל אורכו וגם את המעי הדק, ולשלב (במידת הצורך) הוצאת חלק קטן מדופן המעי לביצוע ביופסיה (דגימת רקמה).
• ביופסיה- דגימת רקמה שמשמעותה במקרה זה הוצאת מקטע קטן מדופן המעי ובחינתו במיקרוסקופ
• אנדוסקופיה עליונה- בדיקה המיועדת למצב שהסימפטומים מורגשים בחלק העליון של המעי. צינורית שבראשה מצלמה מוחדרת דרך הפה כדי לבדוק את הוושט, הקיבה וחלקו העליון של המעי הדק. בדיקה זו מבוצעת כאשר הסימפטומים כוללים בחילות והקאות. ב- 5%-10% מהמקרים של מחלת קרוהן יש נוכחות של כיב קיבה.
• CT או MRI בפרוטוקול ספציפי שמדמה מעי דק (פרוטוקול אנטרוגרפיה) משמשים להדמיית המעי הדק וכן חלל הבטן, ומסייעים להערכת מעורבות המעי הדק בעיקר, וגם כדי לשלול סיבוכים של המחלה, כגון אבצס.
• קפסולה למעי הדק - טכנולוגיה חדישה שמאפשרת הדמיה של דופן המעי הדק מבפנים על ידי בליעת קפסולה עם מצלמה זעירה שנפלטת באופן רגיל דרך המעי החוצה . כשיש חשד להידבקות או היצרות נותנים לעתים לבלוע קפסולה מתמוססת לבדיקת עבירות המעי, ובודקים בצילום רנטגן אם היא נפלטה.

הטיפול במחלה מורכב. בדרך כלל הוא כולל שילובים שונים של טיפול תרופתי, בהתאם לחומרת המחלה והאתרים הנגועים לאורך מערכת העיכול. לעתים יהיה צורך בטיפול ניתוחי.

בעת התקף חריף של מחלת קרוהן מתן טיפול תרופתי יעביר חלק לא מבוטל מהחולים מהשלב הפעיל של המחלה (התקף) לשלב ההפוגה (רמיסיה). לרוב יש צורך להמשיך בנטילת תרופות גם בשלב ההפוגה, על מנת ששלב זה יישמר.

יש צורך במעקב שגרתי הן במהלך הטיפול בשלב החריף של התלקחות המחלה, והן בשלבי ההפוגה. תדירות המעקב ואופיו ייקבעו בהתאם לחומרת המחלה.

תופעות לוואי יכולות לכלול:

• תיאבון מוגבר
• צימאון
• עלייה במשקל
• נפיחות בפנים
• אגירת נוזלים (נפיחות בבטן, בקרסוליים, באצבעות)
• קושי בריפוי פצעים
• שיעור
• שינויים במחזור החודשי
• שינויים במצב הרוח
• קשיי שינה
• אקנה
• אוסטאופורזיס
• שינויים בעיניים (קטרקט, גלאוקומה)
• סיכון מוגבר לדלקות עיניים
• חולשת שרירים
• עלייה בשכיחות זיהומים
• עלייה ברמת הסוכר
• עלייה ברמות הכולסטרול וטריגליצרידים בדם

הסטרואידים מסוגלים לטפל במצבים דלקתיים שונים, להביא לשיכוך התלקחות לדקתית, וכך הם משמשים כיום לטיפול זמני בהתלקחות אצל חולי קרוהן וקוליטיס כיבית.

השימוש בסטרואידים בקרב חולי מחלות מעי דלקתיות אינו ניתן בשלבי הפוגה של המחלה, שכן אינו מסייע כלל לשמירה על הפוגה.

סטרואידים

במצבים בינוניים עד חמורים נוהגים לתת טיפול בסטרואידים, למשל פרדניזולון, למשך כמה שבועות. סטרואידים יכולים להנתן ביחד עם תרופה ממשפחת 5-ASA או לבד. אופן נטילת הסטרואידים יכול להעשות דרך הפה, בנרות או בחוקן. ברוב המקרים (כ- 70%) חל שיפור משמעותי בתוך 4 שבועות מתחילת הטיפול. לאחר הופעת השיפור מתחילים להוריד את המינון באופן הדרגתי, עד להפסקת הטיפול.
בשל תופעות הלוואי אין משתמשים בסטרואידים כטיפול מתמשך ארוך טווח.

אמינוסליצילאטים

תרופות אלו, הנקראות בקיצור 5-ASA , נועדו להפחית את הדלקתיות ובכך מאפשרות לרקמה להחלים.
התרופות הן רפאסל, אסאכול, פנטסה וסלוזופירין.
בדרך כלל, השימוש בתרופות אלו במחלת קרוהן ייעשה בדרגת מחלה קלה עד בינונית, ולעתים בשילוב עם סטרואידים.

תרופות ממשפחה זו ניתנות ללקיחה בכמה דרכים. וקביעת דרך נטילת התרופה תלוי בחומרת המחלה ובהיקפה:

דרך הפה - בליעת קפסולות או כדורים

• • רקטלית - החדרת נרות לפי הטבעת, שם הם מתפרקים ונספגים
  • רקטלית - חוקן שעוזר להזרים את הנוזל מכיל התרופה הישר אל המעי הגס

תופעות לוואי שיכולות לנבוע משימוש בתרופות ממשפחה זו:

• • כאבי ראש
  • פריחה
  • הרגשת חולשה
  • כאבי בטן

טיפולים מדכאי חיסון ותרופות ביולוגיות

במקרים שהחולים אינם מגיבים כמצופה לסטרואידים ולאמינוסליצילאטים, ניתן לשלב טיפול מדכא חיסון כמו מתוטרקסט.
תופעות הלוואי: התרופה אסורה בזמן בהריון והנקה. בעת השימוש בתרופה עלולים להופיע בחילות, הקאות ופצעים בפה. התרופה עלולה להעלות שכיחות של זיהומים ומחלות חום, ועלולה לפגוע בשורות הדם ובכבד.

פורינטול או אימורן. במהלך הטיפול בתרופות אלו יש לעקוב אחר ספירת דם ואנזימי כבד.
טיפולים ביולוגיים חדשניים הכוללים בולמי TNF כגון נוגדנים מונוקלונאליים כמו infliximab (רמיקייד) או Adlimumab (הומירה, סימזיה), CERTOLIZUMAB pego וכן קבוצות נוספות של תרופות שהם או נוגדנים המכונים נגד פקטורים שונים בתהליך הדלקת כמו vedolizumab (אינטיביו) סטלרה ustikinumab או מולקולות קטנות המעכבות את התהליך הדלקתי כגון מעכבי האנזים JAK . מהם נמצא בשמוש כיום XELJANZ . כל אלו יכולים לסייע אף הם בטיפול בסימפטומים והשריית הפוגה במחלה.
טיפולים אלו מוכוונים להורדת תגובת המערכת החיסונית בגוף ובכך להפחית את התגובה הדלקתית במעי. טיפולים אלו ניתנים בזריקות תת עוריות, דרך הווריד או בכדורים לבליעה דרך הפה.
טיפולים אלו עלולים לגרום לגוף להיות רגיש לזיהומים, להפחית את ייצור כדוריות הדם האדומות ולגרום לאנמיה.

תזונה

במקרים מסוימים שינויים בתזונה עשויים להקל על הסימפטומים. הסרה מהתפריט של סוגי מזון, כגון מוצרי חלב, עשויה להקל בצורה ניכרת את הסימפטומים של מחלת קרוהן.

בארץ פותחה דיאטה ספציפית לטיפול בהחמרות קלות ולשימור הפוגה.

טיפולים אנדוסקופיים

טיפולים אלו הולכים ומתפתחים בשנים האחרונות, ומחליפים חלק לא מבוטל מהניתוחים למחלה. הטיפולים כוללים בעיקר פתיחה אנדוסוקפית של היצרויות וסגירה של פסטולות.

ניתוח

באופן נדיר, לעתים גם למרות טיפול מלא יהיה צורך בניתוח, בעיקר בשל סיכונים להיצרות, אבצס או פסטולות.
הניתוח אינו מרפא את מחלת הקרוהן, אך אזור המעי שבו ארע סיבוך מטופל או נכרת, ומתאפשרת חזרה לשגרת חיים יחסית טובה.
הניתוח הופך להיות הכרחי במקרים של היצרויות קשות, אבצסים ופסטולות וחסימת מעי.

טיפולים אפשריים נוספים

• טיפול חדשני בהזרקת תאי גזע לטיפול בפיסטולות
• טיפול סימפטומטי בשלשול עשוי להקל על מצבים של שלשול מתמשך
• טיפול באמצעות משככי כאבים (לפי הצורך)
• לעתים יש צורך באשפוז לצורך עירוי נוזלים למניעת התייבשות
• נטילת תוספי ויטמינים במקרים שמתגלה בבדיקות דם חוסר בוויטמינים
• הפסקת עישון עשויה להפחית את תכיפות הסימפטומים

מסגרות הטיפול במחלת קרוהן

מחלת קרוהן יכולה להתחיל עוד בילדות, ואז המעקב נעשה אצל רופאי גסטרואנטרולוגיה ילדים בקהילה או בבתי חולים, בהתאם לחומרת המחלה.
ניהול המחלה נעשה בדרך כלל בידי רופאי גסטרואנטרולוגיה בקהילה או בבתי חולים.

חשוב שהטיפול יהיה רב-תחומי ויכלול טיפול תזונתי ותמיכה רגשית; טיפול פסיכולוגי שכולל שיחות עם פסיכולוג ופסיכיאטר בעת הצורך; ואף טיפולים תרופתיים.

יש לזכור שמדובר במחלה כרונית, וחשוב לשתף את הצוות המטפל בכל מה שמתרחש בנוגע למחלה, וזאת על מנת לסייע לך להתמודד עם המחלה בצורה טובה יותר.

לעתים קרובות יש צורך במעקב רופאים מתחום הראומטולוגיה, רפואת נשים, אנדקרינולוגיה, עיניים ועוד.

בבתי החולים יש מרפאות משולבות עם תחומים אלו וגסטרואנטרולוגיה לחולים במחלות מעי דלקתיות.

סיבוכים של מחלת קרוהן

רוב החולים מסתדרים כיום היטב עם טיפול תרופתי, אך מיעוט עשוי לפתח סיבוכים, בעיקר אם אין מעקב וטיפול מסודרים.

סיבוכים אפשריים

• דימום פנימי במערכת העיכול - יכול לגרום להופעת דם בצואה, אנמיה וחסר ברזל
• אבצסים - "כיסים" מלאי מוגלה שיכולים להיווצר במערכת העיכול או בחלל הבטן. לעתים יופיע אבצס סביב פי הטבעת ויגרום לכאבים
• פיסורות - חתכים קטנים ברקמת פי הטבעת שיכולים לגרום לכאבים, גרד ודמם
• היצרות במעי - עלולה לנבוע מהיווצרות רקמת צלקת, שהיא רקמה מעובה העלולה להיווצר בעקבות דלקת ממושכת בדופן המעי. היא מחליפה את הרקמה הבריאה אשר מסוגלת לספוג מזון. ההיצרות יכולה להביא לחסימה חלקית או מלאה. הסיבוך יבוא לידי ביטוי ראשוני בנפיחות בטנית, כאבים ובמצבים מתקדמים תיתכן חסימת מעי מלאה עם הקאות וכאבים עזים.
• פרפורציות - התנקבויות בדופן המעי הגורמות לדליפה של תוכן המעי לחלל הבטן. הדליפה יוצרת דלקות וזיהומים בחלל הבטן ומצב זה עלול להיות מסוכן ודורש טיפול מידי.
• פיסטולות - כתוצאה מהדלקת עלולים להיווצר חיבורים בין חלקים שונים של צינור המעי. למשל, חיבור ישיר בין המעי הגס למעי הדק שמשמעותו אי יכולת עיכול תקינה. זו תגרום לסימפטומים דוגמת שלשולים וירידה במשקל.
• כיבים במערכת העיכול - כיבים יכולים להיווצר בפה, הקיבה או הפי הטבעת
• עלייה בסיכון ללקות בסרטן המעי הגס - כאשר קיימת דלקת כרונית במעי הגס יש עלייה בסיכון לגידולים מסוג לימפומה ואדנוקרצינומה של המעי הדק.
• חוסרים תזונתיים ותת משקל - שלשול כרוני עלול לגרום לבעיה בספיגת חומרים חיוניים במערכת העיכול. במצב רגיל, מרכיבי המזון החיוניים נספגים לגוף דרך דופן המעי. שעה שמתהווה רקמת צלקת במעי, או כתוצאה מירידה באורך המעי (עקב כמה ניתוחי קיצור מעי) אין ספיגה מספקת של מרכיבי מזון חיוניים.
• אנמיה - בעיה נפוצה אצל חולים עם מחלת קרוהן היא אנמיה הנגרמת כתוצאה מחוסר בברזל, דמם ממושך או ירידה בספיגת הברזל