הקדמה
תעוקת חזה היא כאב או אי-נוחות בחזה שבאה לידי ביטוי כאשר שריר הלב אינו מקבל מספיק חמצן עקב ירידה בזרימת הדם ללב. תעוקת חזה היא לרוב סימפטום של מחלת לב כלילית.
הלב זקוק לאספקה רציפה של חמצן וחומרים מזינים כדי שיוכל לתפקד כראוי. כלי הדם אשר מביאים ללב דם הנושא חמצן מכונים עורקים כליליים. במחלת לב כלילית חלה היצרות ברוחב העורקים הללו שתוצאתה היא ירידה באספקת הדם ללב.
תעוקת חזה מופיעה בעיקר בעת ביצוע מאמץ גופני דוגמת הליכה או עלייה במדרגות, כאשר שריר הלב זקוק לאספקה רבה יותר של חמצן. בשלבים מתקדמים של מחלת לב כלילית, תעוקת חזה יכולה להופיע גם אגב מאמץ קל ואף בעת מנוחה.
תעוקת חזה אינה התקף לב. הירידה באספקת הדם ללב היא זמנית ולא נגרם נזק לשריר הלב. התקף לב בא בעקבות חסימה מלאה של עורק כלילי ועלול לגרום לנזק בלתי הפיך לשריר הלב. תעוקת חזה מעידה על סיכוי גדל לעבור התקף לב.
סימפטומים
קיים מגוון רב של סימפטומים הקשורים לתעוקת חזה, ביניהם:
- כאב או אי-נוחות במרכז החזה.
- הזעה קרה.
- בחילה.
- סחרחורת.
- קושי בנשימה.
- עייפות רבה.
הסימפטום הנפוץ ביותר הוא כאב המתואר כתחושת לחץ, "שריפה" או כובד. לעיתים הכאב מתחיל במרכז החזה ואז מקרין ליד שמאל, לכתפיים, ללסת התחתונה, למרכז הגב או לצוואר. לרוב נמשכים הסימפטומים כ- 5-15 דקות.
תעוקת חזה מופיעה בעיקר בעת ביצוע מאמץ גופני, דוגמת הליכה או עלייה במדרגות, כאשר שריר הלב זקוק לאספקה רבה יותר של חמצן. היא יכולה להופיע גם בעת התרגשות, חשיפה לקור, עישון ולאחר ארוחה כבדה. ההתקף חולף או פוחת עם סיום המאמץ, או על-ידי שימוש בתרופה ניטרוגליצרין.
אצל חולים רבים מופיעה תעוקת חזה בשעות קבועות של היום, במיוחד בבוקר או אחר הצהריים.
קיימים שלושה סוגים עיקריים של תעוקת חזה:
1. תעוקת חזה יציבה
תעוקת חזה יציבה היא הסוג הנפוץ ביותר. הכאב מופיע בעיקר בעת ביצוע מאמץ גופני דוגמת הליכה או עלייה במדרגות, ועובר בעת מנוחה או על-ידי נטילת ניטרוגליצרין. הוא נמשך עד 15 דקות אבל לרוב חוזר עם חידוש המאמץ הגופני.
תעוקת חזה יציבה מאופיינת על-ידי התקפים אשר מופיעים עם ביצוע רמת פעילות מסוימת. חולה עם תעוקת חזה יציבה יודע בדרך כלל איזו רמת פעילות תעורר התקף.
במרבית המקרים של תעוקת חזה יציבה אין צורך בהתערבות רפואית מיוחדת, למעט (בחלק מהמקרים) איזון תרופתי יעיל. יש לעדכן את הרופא המטפל כאשר חל שינוי בתדירות שבה מתרחשים ההתקפים, ברמת הפעילות המעוררת את ההתקפים, במשך ההתקפים או בעוצמת הכאב.
2. תעוקת חזה בלתי יציבה
בתעוקת חזה בלתי יציבה מתרחשים ההתקפים בתדירות הולכת וגוברת. הכאב מופיע לאחר מאמץ קל, כגון כמה צעדים, או אפילו בעת מנוחה. משך הכאב ארוך יותר ועוצמתו קשה יותר מזו של תעוקה יציבה. לרוב נטילת ניטרוגליצרין לא מקלה על הכאב.
תעוקת חזה בלתי יציבה יכולה להופיע בעקבות תעוקת חזה יציבה, אך יכולה להתרחש גם ללא תנאי מקדים. תעוקת חזה בלתי יציבה היא מצב חירום הדורש אשפוז מיידי מאחר שהיא עלולה להתקדם להתקף לב. ברוב המקרים יש צורך בטיפול פולשני.
3. תעוקת חזה על רקע התכווצות העורק הכלילי
בסוג הזה של תעוקת חזה, שמכונה גם תעוקת חזה פרינצמטל, מתרחשת התכווצות פתאומית של העורק הכלילי שגורמת להיצרות משמעותית
בעורק ולירידה ניכרת בכמות הדם העוברת דרכו. מצב זה קורה ללא כל התרעה מוקדמת, לעתים קרובות בעת מנוחה או שינה.
תעוקת חזה על רקע התכווצות העורק הכלילי אינה מצב נפוץ. היא מופיעה בעיקר אצל נשים.
מתי פונים לקבלת טיפול רפואי
יש לפנות מיידית לקבלת טיפול רפואי כאשר אתם סובלים מתעוקת חזה והסימפטומים:
- מעירים אתכם בלילה.
- ממושכים יותר.
- מופיעים בתדירות גבוהה יותר.
- עזים יותר.
גורמים
הסימפטומים של תעוקת חזה באים לידי ביטוי כאשר קיים פער בין דרישות שריר הלב לחמצן לבין אספקת החמצן אליו בפועל, דרך העורקים הכליליים.
אצל אדם בריא מספקים העורקים הכליליים מספיק דם ללב, אפילו בעת מאמץ גופני נמרץ ביותר. כאשר חלה הצרה בקוטר העורקים הכליליים עלול להיות שהם לא יוכלו לספק מספיק דם שיענה על הצרכים של שריר הלב. במצב זה מופיעים הסימפטומים של תעוקת חזה.
הסיבה העיקרית להיצרות העורקים הכליליים היא תהליך המכונה טרשת עורקים. בתהליך זה מצטברים חומרים שומניים המכונים רבדים טרשתיים, על הדפנות הפנימיות של העורקים הכליליים. התהליך הנו הדרגתי ואורך שנים. עם התעבות הרבדים יחסם הדרגתית העורק הכלילי ותופחת זרימת הדם לשריר הלב.
היצרות מועטה יחסית של העורק עלולה לגרום לתעוקת חזה יציבה, ואילו היצרות ניכרת עלולה לגרום לתעוקת חזה בלתי יציבה. בתעוקת חזה בלתי יציבה מעורבים גם קרישי דם שנוצרים על גבי הרבדים הטרשתיים.
תעוקת חזה על רקע התכווצות עורק הכלילי יכולה להתרחש גם ללא טרשת עורקים.
גורמים פחות נפוצים לתעוקת חזה כוללים:
- דחיסה של עורק כלילי על-ידי גורם כלשהו מחוצה לו.
- זיהום או דלקת של עורק כלילי.
- אנמיה (חוסר דם).
- הפרעות בקצב הלב.
הגורמים שמעלים את הסיכון לתעוקת חזה כוללים:
- גיל.
- מין זכר.
- עישון.
- היסטוריה משפחתית של תעוקת חזה או התקף לב.
- רמות גבוהות של כולסטרול.
- יתר לחץ דם.
- עודף משקל או השמנת יתר.
- היעדר פעילות גופנית.
- סוכרת.
אבחון
ניתן לאבחן תעוקת חזה על סמך הסימפטומים האופייניים.
במקרים בהם האבחנה אינה ברורה דיה יבקש הרופא עריכת בדיקות כגון:
- בדיקה בעת מאמץ. אצל חולה שסובל מתעוקת חזה ייתכן שבדיקת א.ק.ג תהא תקינה כאשר היא מתבצעת בתנאי מנוחה ולכן תידרש בדיקה כזו בעת מאמץ גופני (אופני כושר או צעידה על מסלול הליכה) שמביא לעליה בדופק.
- צנתור לב אבחוני. הפעולה מתבצעת באמצעות החדרת צנתר (צינורית דקה, ארוכה וגמישה) לתוך הגוף, דרך עורק המפשעה או דרך היד. המצנתר מכוון את הצנתר אל כלי הדם הכליליים. חומר ניגוד שמוזרק לתוך הצנתר מאפשר הדגמה של כלי הדם הכליליים על-ידי צילומי רנטגן. כך אפשר לאמוד את הקוטר הפנימי של העורק הכלילי ואת מידת ההיצרות.
- מיפוי לב. השיטה מבוססת על הזרקת חומר רדיואקטיבי כמו תאליום או טכנציום. חומרים אלו חודרים ללא בעיה לשריר הלב כאשר הוא תקין, והם פולטים קרינה רדיואקטיבית הנצפית באמצעות מצלמה מיוחדת. אזורים שפולטים מעט קרינה או כלל לא, מעידים על בעיה.
- בדיקות דם שבאמצעותן ניתן לגלות סוכרת, רמות גבוהות של כולסטרול ואנמיה. מצבים אלה הם גורמי סיכון להתפתחות טרשת עורקים. לפיכך קיימת חשיבות לזיהוי וטיפול בהם במידה וקיימים.
טיפול
המטרות העיקריות של טיפול בתעוקת חזה הן:
- להקל במהירות על הסימפטומים.
- למנוע התקפים נוספים של תעוקת חזה.
- למנוע החמרה של מחלת לב כלילית והיווצרות רבדים טרשתיים נוספים.
- להפחית את הסיכון להתקף לב.
הקלה מיידית של הסימפטומים באמצעות ניטרוגליצרין
ניטרוגליצרין היא תרופה השייכת לקבוצת תרופות הנקראות ניטראטים. היא מאד יעילה בהקלת הסימפטומים של תעוקת חזה. היא מרחיבה את העורקים הכליליים ובכך משפרת את אספקת הדם ללב. התרופה פועלת במהירות, אך משך השפעתה קצר.
ניטרוגליצרין משווק כתרסיס, כטבליות לבליעה וכטבליות תת לשוניות. ניתן ליטול מנה בעת התקף או לפני ביצוע פעילות גופנית. מומלץ לאנשים הסובלים מתעוקת חזה לשאת עימם בכול עת תרסיס או טבליות.
נטילת מנה אחת מביאה לרוב להקלה תוך 2-3 דקות. אם לא מושגת הקלה ניתן ליטול מנה נוספת כעבור 5 דקות, ומנה שלישית כעבור 5 דקות נוספות. אם למרות נטילת שלושת המנות הסימפטומים אינם חולפים במשך 15 דקות יש להזעיק בהקדם אמבולנס.
מניעה לטווח ארוך
קיימות מספר תרופות לשם מניעה לטווח ארוך. ייתכן שרק שילוב שלהן ימנע את ההתקפים.
חוסמי בטא
הקבוצה של חוסמי בטא (לדוגמה אטנולול, ביסופרולול, קארבדילול, מטופרולול, סוטלול ) היא הבחירה הראשונה למניעת התקפים לטווח ארוך. חוסמי בטא משפרים את זרימת הדם ללב ומורידים את עוצמת ומהירות ההתכווצות של הלב. בכך הם מפחיתים את העומס על שריר הלב ועקב כך הוא זקוק לפחות דם וחמצן.
ניטרטים הפועלים לטווח ארוך
הניטרטים הפועלים לטווח ארוך (לדוגמה איזוסורביד מונו ניטראט, איזוסורביד דיניטראט) מרחיבים את העורקים הכליליים כמו ניטרוגליצרין. הם דומים מבחינת המבנה הכימי לניטרוגליצרין, אולם תחילת השפעתם איטית יותר ומשך ההשפעה ארוך יותר מזה של ניטרוגליצרין.
חוסמי תעלות סידן
חוסמי תעלות סידן (לדוגמה אמלודיפין, פלודיפין, דילטיאזם, וראפאמיל, ניפדיפין) מרחיבים את העורקים הכליליים, ובכך משפרים את אספקת הדם ללב. חלקם גם מורידים את עוצמת ומהירות ההתכווצות של שריר הלב.
תרופות למניעת החמרה של מחלת לב כלילית
סטטינים
רמה גבוהה של כולסטרול רע (LDL) עלולה לגרום להצטברות של רבדים טרשתיים על הדפנות הפנימיות של העורקים הכליליים.
הסטטינים (atorvastatin, fluvastatin, pravastatin, rosuvastatin simvastatin ) מורידים את רמת ה- LDL בדם על-ידי חסימת היווצרות הכולסטרול בכבד וסילוק הכולסטרול מהדם.
תרופות נוגדות קרישה
טסיות הדם הן חלקיקים קטנים שעוזרים להקריש את הדם. כאשר מספר גדול של טסיות דם נצמדות לרובד הטרשתי, עלול להיווצר קריש דם (פקקת או תרומבוזיס) שיכול לגרום לחסימה מוחלטת של העורק הכלילי ובעקבותיו להתקף לב.
תרופות כמו אספירין וקלופידוגרל מפחיתות את "הדביקות" של טסיות הדם ובכך מורידות את הסיכון להתקף לב.
אספירין עלול לגרום לדימום בקיבה ולכן אינו מומלץ עבור חולים הלוקים בכיב קיבה או כיב תריסריון. הוא גם אינו מומלץ לחולי אסתמה. ניתן להשתמש במקומו בקלופידוגרל.
טיפולים כירורגיים
כאשר מדובר במחלת עורקים בדרגה חמורה, או כאשר התרופות אינן יעילות לטיפול בסימפטומים, יזדקק החולה לטיפול פולשני.
צנתור לב טיפולי
צנתור לב טיפולי מתבצע באמצעות החדרת צנתר (צינורית דקה, ארוכה וגמישה) שבקצהו בלון לתוך הגוף, דרך עורק המפשעה או דרך היד. המצנתר מכוון את הצנתר אל כלי הדם הכליליים. חומר ניגוד שמוזרק לתוך הצנתר מאפשר הדגמה של כלי הדם הכליליים על-ידי צילומי רנטגן.
כשהצנתר מגיע להיצרות או לחסימה בעורק, מנפחים את הבלון, והוא שובר את הרובד הטרשתי ודוחס אותו לדפנות כלי הדם.
אחת הבעיות המרכזיות של הליך רפואי זה היא החשש לחסימה מחודשת של העורק, תוך פרק זמן קצר. על מנת להפחית את הסיכון לחסימה מחודשת, מתבצע שימוש בתומכן (סטנט).
תומכן הוא גליל רשת מתכתי דק ביותר, המורכב על הבלון שבקצה הצנתר. כשמנפחים את הבלון נפתח התומכן, נצמד לדופן העורק, ונשאר במקום לאחר הוצאת הצנתר.
בשנים האחרונות פותחו תומכנים המשחררים באופן מושהה חומר שמאט את קצב היווצרות החסימה.
ניתוח מעקפים
בניתוח מעקפים משתילים כלי דם אשר עוקפים את אזור ההיצרות בעורק הכלילי. בדרך כלל יוצרים את המעקפים מוורידים הניטלים מהרגליים או מבית החזה. המעקפים מאפשרים ליותר דם וחמצן להגיע לשריר הלב.
הניתוח אינו מתאים לכל החולים היות שיעילותו במתן פיתרון תלויה במיקום ההיצרות.
טיפול בתעוקת חזה בלתי יציבה
תעוקת חזה בלתי יציבה היא מצב חירום הדורש אשפוז מיידי בגלל הסיכון להתקף לב.
הטיפול הראשוני כולל מנה אחת של mg 300 אספירין שתעכב את התרחבות קריש הדם. מומלץ ללעוס את הכדור או להמיס אותו במים כדי שהאספירין יכנס לזרם הדם מהר ככול האפשר. המשך הטיפול כולל מתן הפארין (נוגד קרישה), ניטרטים וחוסמי בטא דרך הוריד.
מניעה
שינויים פשוטים בסגנון החיים עשויים להוריד את הסיכון לחלות במחלת לב כלילית ותעוקת חזה. השינויים כוללים:
- הפסקת עישון.
- שמירה על משקל גוף תקין.
- פעילות גופנית סדירה (אירובית, 30 דקות ביום).
- שמירה על תזונה דלת שומן ודלת כולסטרול.
- אכילה של לפחות חמש מנות פרות וירקות ביום.
- אכילה של לפחות מנה אחת של דג שמנוני כגון סרדינים, סלמון או טונה בשבוע.
- פיתוח טכניקות התמודדות עם מצבי לחץ נפשי.
חולים במחלת לב כלילית או הסובלים מתעוקת חזה, יכולים לנקוט בצעדים אשר יפחיתו את הסיכון להתקף תעוקה כגון:
- הימנעות ממשקאות או מאכלים המכילים קפאין.
- הימנעות מארוחות גדולות וכבדות.
- ביצוע סדיר של פעילות גופנית מתונה לאחר התייעצות עם הרופא המטפל.
- להימנע ממתח נפשי.
חשוב שחולי תעוקת חזה יקבלו את החיסון השנתי נגד שפעת.
