25 מרץ 2017 כ"ז אדר תשע"ז
מעודכן לתאריך  14.02.2010  באדיבות ה 

טרשת נפוצה

(Multiple sclerosis)

הטיפול בטרשת נפוצה

אין עדיין ריפוי לטרשת נפוצה, אך קיימים טיפולים שיכולים להקל על הסימפטומים וההתקפים ולסייע בהאטת ההתקדמות של המחלה.
טרשת נפוצה היא מחלה בעלת שונות רבה מבחינת הסימפטומים המופיעים אצל חולים שונים, ולפיכך הלוקים בה יזדקקו לדרגות שונות של טיפול רפואי. ייתכן שאדם הלוקה בטרשת נפוצה שפירה, או שיש לו סימפטומים קלים מאוד, לא יזדקק כלל לטיפול, אלא אם הוא חווה התקפים חוזרים של הסימפטומים.
לאחר האבחנה על החולה לעבור הערכת מצב בעזרת מספר מומחים כמו פיזיותרפיסט, מרפא בעיסוק, קלינאי תקשורת, אחיות ועובדים סוציאליים, שביחד מרכיבים צוות שיקום נוירולוגי.
הטיפולים בטרשת נפוצה מתחלקים לארבעה סוגים:
  • טיפול בהישנות הסימפטומים של טרשת נפוצה (באמצעות סטרואידים).
  • טיפול בסימפטומים ספציפיים של טרשת נפוצה.
  • טיפול להאטת המחלה.
  • טיפולים משלימים.
 

טיפול בהישנות הסימפטומים של טרשת נפוצה

כשחולה חווה התפרצות חוזרת של הסימפטומים עליו לפנות לטיפול רפואי, כי הישנותם עלולה לנבוע גם מסיבות אחרות כמו זיהום. הרופא יאבחן תחילה מהו הגורם המדויק לסימפטומים ויקבע טיפול בהתאם לגורם זה.
אם הסימפטומים נובעים מחזרת המחלה, החולה יקבל טיפול של סטרואידים במינון גבוה למשך 3-5 ימים, כדי לזרז את ההחלמה. בדרך כלל תינתן תרופה שנקראת מתילפרדניזולון (methyl-prednisolone), אשר ניטלת דרך הפה בצורת טבליות או מוזרקת ישירות לווריד. הטיפול יכול להיעשות בבית החולים או בבית המטופל.
המנגנון שבאמצעותו מסייעים הסטרואידים לזירוז ההחלמה מההתקף עדיין אינו מובן במלואו. משערים שהסטרואידים מדכאים את הפעילות של מערכת
החיסון
ובכך ומפחיתים את
הדלקת
שמתפרצת במהלך
חזרת
המחלה. התוצאה היא הפסקת ההתקפה על המיילין במערכת העצבים המרכזית. הסטרואידים עשויים גם להפחית את כמות הנוזלים שמצטברת באזורים שניזוקו בסיבי העצב השונים.

טיפול בסימפטומים ספציפיים של טרשת נפוצה

אצל אנשים הלוקים בטרשת נפוצה יכולים להופיע סימפטומים שונים בדרגות חומרה שונות. טיפולים רבים יכולים להקל עליהם. בדרך כלל החולה לא יפתח את כל הסימפטומים האפשריים של המחלה.

בעיות בראיה

אם מופיעות בעיות ראיה קלות, כמו קושי בקריאה, רצוי לפנות לבדיקת עיניים אצל אופטומטריסט – ייתכן שהבעיה כלל אינה קשורה לטרשת נפוצה. כאשר בעיות הראיה חמורות יותר, או קשורות לקשיי מיקוד (ניסטאגמוס), עשוי הרופא לרשום טיפול בתרופה גאבאפנטין (משווקת בישראל בשם גאבאפנטין-טבע® או נוירונטין®).

עוויתות שרירים וכיווץ (ספסטיות)

ניתן לטפל בעוויתות וכיווץ שרירים בעזרת טיפול פיזיותרפי. אם קיימת מגבלה משמעותית בתנועה עקב הנוקשות בשרירים והעוויתות, הרופא יפנה את החולה לטיפול אצל פיזיותרפיסט שעבר הכשרה לטיפול בטרשת נפוצה. מתיחות למשל, עשויות לסייע במניעת הכיווץ ובהפחתת הנוקשות בשרירים.
כאשר הסימפטומים בשרירים חמורים יותר, הטיפול שירשום הרופא יכלול תרופות שתסייענה להרפיית השרירים ולהפחתת העוויתות. לרוב, זה יהיה גאבאפנטין או באקלופן (baclofen), המשווקים בארץ בשם בקלוזל® או ליורזל®. במקרים חמורים ייעשה שימוש בתרופות חזקות יותר כמו דיאזפאם (diazepam) המשווק בארץ בשם אסיוול®, וואליום® או דיאז®, או קלונאזפאם (clonazepam) המשווק בארץ בשם קלונקס® או ריבוטריל®, או דנטרולן (dantrolene), המשווק בארץ בשם דנטריום®.
התרופות הללו עלולות לגרום לתופעות לוואי הכוללות סחרחורות,
חולשה
,
בחילה
ושלשולים. חשוב לדווח לרופא על תופעות הלוואי כדי שיוכל להתאים את התרופה הטובה ביותר למטופל ולמצב.
במקרים נדירים הטיפול התרופתי לא יהיה יעיל דיו כדי להשיג שליטה בעוויתות ובכיווץ השרירים. במצב כזה יופנה החולה לטיפול אצל מומחה, שבמסגרתו יקבל סד, או תוצמדנה משקולות לרגליו, או יקבל זריקות ישירות לנוזל השדרה.

כאב
עצבי

כאב עצבי נגרם בעקבות הנזק לעצבים. לרוב התחושה שנוצרת היא של כאב דוקר או חד.
הכאב
עלול לבוא לידי ביטוי גם כרגישות קיצונית בעור או כתחושה של בעירה. ניתן לטפל בסוג זה של כאב באמצעות תרופות כמו גאבאפנטין או קארבאמזפין (carbamazepine), או בעזרת התרופה נוגדת הדיכאון אמיטריפלין (amytriptyline).

כאב שרירים

חולה בטרשת נפוצה עלול לסבול גם מכאב הנובע מעוויתות או מכיווץ מתמשך בשרירים. תחושת הכאב מוסבת בשל לחץ מוגבר ונוקשות המפרקים. טיפול פיזיותרפי הכולל תרגילים מתאימים, או שיפור של תנוחת הישיבה, עשויים לסייע. אם הכאב חמור, החולה יקבל תרופות נוגדות כאב, נוגדי
דיכאון
(שגם מסייעים להקלת כאבים), או טיפול המגרה את קצות העצבים -
גירוי
עצבים דרך העור (TENS) Transcutaneous nerve stimulation.

בעיות בתנועה

בדומה לכאב שרירים, אף הבעיות בתנועה ובניידות מתפתחות כתוצאה מעוויתות ומכיווץ בשרירים. במצב זה מתהווה לחץ ונוקשות במפרקים המקשה בצורה משמעותית על הניידות.
הטיפול המומלץ הוא לנסות למנוע את העוויתות ואת התכווצויות השרירים באמצעות טיפולים פיזיותרפיים או תרופות.
כאשר השרירים "תפוסים" עד שכל תנועה קשה לביצוע ומסבה כאב, יזדקק המטופל לבצע תרגילי מתיחה מיוחדים עם גבס או סד הניתן להסרה. ייתכן שהחולה יקבל גם זריקות בוטוקס (botulinum toxin), שתסייענה להרפיית השרירים.
מעבר לאמור, תרגילים מסוימים, ציוד ותרופות עשויים לסייע להקלה על רעידות או סחרחורות שנגרמות על ידי טרשת נפוצה.

בעיות קוגניטיביות (קשיים בחשיבה, זיכרון ודיבור)

החולה יופנה לפסיכולוג קליני שיעריך את הבעיות ויציע דרך להתמודד איתן. אם החולה בטרשת נפוצה לוקה בדיבור בעקבות המחלה, הרופא עשוי להפנות אותו לטיפול אצל קלינאי תקשורת.
על פי רוב ההנחיות למטופל תינתנה בכתב על מנת להקל על זכירתן.

בעיות רגשיות

חולה אשר חווה התפרצויות רגשיות דוגמת צחוק או בכי ללא סיבה, צריך לעבור הערכה אצל פסיכולוג קליני, או אצל מומחה אחר שעבר הכשרה לטפל בחולי טרשת נפוצה. במידת הצורך המומחים יציעו טיפול בנוגדי דיכאון. אם החולה אינו מעוניין בטיפול תרופתי הוא יכול ללמוד שיטות שונות שיסייעו לו לשלוט טוב יותר ברגשות.
הטיפול התרופתי בדיכאון אצל חולי טרשת נפוצה דומה לזה הניתן לחולי דיכאון אחרים. אם החולה חש חרדה או מודאג מאוד הוא יקבל נוגדי דיכאון או תרופות הרגעה השייכות למשפחת הבנזודיאזפינים. כאשר ניתנת תרופה ממשפחה זו על החולה להיות במעקב רפואי כי התרופה עלולה לגרום להתמכרות.

עייפות

חולים בטרשת נפוצה עלולים לחוות עייפות קשה. הרופא יבדוק את המטופל וישלול תחילה סיבות אחרות שעלולות לגרום לעייפות, כמו תופעות לוואי של טיפול תרופתי, או תזונה דלת וויטמינים ודלת רכיבי תזונה חיוניים אחרים.
אם העייפות נגרמת על ידי המחלה עשוי הרופא להמליץ על נטילת התרופה אמנטידין (amantidine). השפעתה עלולה להיות מוגבלת. בנוסף, רצוי לקבל ייעוץ הנוגע למניעת עייפות בעזרת תרגילים גופניים או בעזרת שיטות אחרות לשמירה על האנרגיה.

בעיות בשלפוחיות השתן

כאשר שלפוחית השתן פעילה מידי עשוי החולה לקבל תרופה אנטי-כולינרגית כמו אוקסיבוטינין (oxybutynin) או טולטרודין (tolterodine). אלו מסייעות להפוך את הצורך במתן
שתן
לצפוי יותר. ניתן לטפל גם בתכיפות במתן השתן באמצעות התרופה דסמופרסין (desmopressin).
אם הבעיה הפוכה, היינו שלפוחית השתן אינה פעילה דיה והחולה אינו מצליח להתרוקן, ייתכן שיצויד בקטטר. מדובר בצינור קטן שמוחדר לתוך פתח
השופכה
ומסייע בניקוז עודפי השתן.
כאשר הבעיות הנוגעות לשלפוחית השתן חמורות יותר, כמו חוסר שליטה, הרופא עשוי להפנות את המטופל למומחה כדי שיקבל טיפול הכולל תרגילים לשלפוחית השתן או טיפול חשמלי לשרירי השלפוחית.

בעיות מעיים

עצירות
קלה עד מתונה מטופלת באמצעות שינוי תזונה או נטילת חומרים משלשלים. במצב של עצירות קשה יותר עלול החולה להזדקק לטיפול באמצעות נרות (מעין טבליות שמוחדרות לפי הטבעת ומתמוססות שם) או חוקנים. החוקן מאפשר החדרת תרופה נוזלית לחלחולת (הרקטום) ולמעי הגס, ריכוך הצואה ושטיפתה החוצה.
חוסר שליטה בפעילות המעיים ניתן לטיפול באמצעות תרופות נגד
שלשול
או באמצעות תרגילים לחיזוק
רצפת האגן
והשרירים של החלחולת.

טיפולים להאטת ההתקדמות של המחלה

הטיפולים התרופתיים שעשויים להפחית את מספר ההתקפים ולהקל על חומרת הסימפטומים עשויים גם להאט את התקדמות המחלה. המידע הקיים לגבי ההשפעות שלהם לטווח ארוך מועט יחסית. הם כוללים בטא אינטרפרונים, גלאטיראמר אצטט ונאטליזומאב.

בטא אינטרפרונים (תרופות אימונו-מודולטוריות)

התרופות מפחיתות את הנזק ואת כמות הצלקות של
מיילין
במערכת העצבים המרכזית, אותן צלקות שגורמות לחזרת התקפי הטרשת הנפוצה. הן מאטות את קצב החמרת הסימפטומים ואת מספר ההתקפים החוזרים.
התרופות מסוג בטא אינטרפרון אינן מתאימות לכל חולה וניתנות רק למי שלוקה בטרשת נפוצה מהסוג ההתקפי-הפוגתי והמתקדם משני, כי בשני סוגים אלו מתרחשים התקפים חוזרים רבים.
אינטרפרונים נרשמים רק על ידי נוירולוג מומחה וניטלים באמצעות הזרקה לתוך השריר או מתחת לעור. החולה יכול ללמוד להזריק לעצמו או להיעזר בצוות השיקום שמטפל בו.
3 סוגים של בטא אינטרפרון מאושרים לשימוש בישראל:
  • אבונקס (Avonex®) מוזרק אחת לשבוע לשריר.
  • בטאפרון (Betaferon®) מוזרק תת עורית פעם ביומיים.
  • רביף (Rebif®) מוזרק תת עורית 3 פעמים בשבוע.

שלושת סוגי האינטרפרון מאושרים לטיפול בטרשת נפוצה התקפית הפוגתית. לעומת זאת, חולים הלוקים בטרשת נפוצה מתקדמת משנית יכולים להשתמש רק בבטאפרון.

אזהרות

בטא אינטרפרונים עלולים לגרום לתופעות לוואי קלות, כמו סימפטומים דמויי שפעת (כאב ראש, צמרמורת וחום נמוך) למשך 48 שעות לאחר הזרקתם. התרופות עלולות גם לגרום לנזק רציני לכבד.
בטא אינטרפרונים אינם מתאימים לשימוש אצל חולים מתחת לגיל 18 או אצל נשים הרות או מניקות. נשים וגברים המתכננים
הריון
צריכים להפסיק את השימוש בבטא אינטרפרונים לפחות 3 חודשים לפני ההתעברות. אישה שנודע לה שהיא
בהריון
בתקופה שהיא מטופלת בבטא אינטרפרון חייבת לפנות בהקדם לרופא על מנת לבחון טיפול חליפי.

גלאטיראמר אצטט (קופאקסון® , copaxone®)

התרופה פועלת כפי הנראה באמצעות בלימת ההתקפה של מערכת החיסון על המיילין שבמערכת העצבים המרכזית. לקופאקסון אין השפעה על חומרת ההתקפים אך היא מסוגלת להפחית את מספרם בערך בשליש.
המטופל צריך להזריק את התרופה מידי יום מתחת לעור. בדרך כלל נטילתה אינה גורמת לתופעות לוואי. במקרים נדירים עלולה הזרקת התרופה לגרום להסמקה, להתכווצות בחזה ולקוצר נשימה.
קופאקסון מיועדת רק עבור האנשים הלוקים בטרשת נפוצה התקפית הפוגתית. בדומה לבטא אינטרפרונים, גם הקופאקסון אינה מתאימה לשימוש בקרב מטופלים מתחת לגיל 18 ועבור נשים הרות או מניקות.

נאטליזומאב (טייסברי®, Natalizumab (®Tysabri

נאטליזומאב היא התרופה האחרונה מקבוצת התרופות האימונו-מודולטוריות שנכנסה לשימוש כטיפול בטרשת הנפוצה. תרופה זו עשויה להפחית את מספר ההתקפים החוזרים בערך בשני שליש ולהאט את התקדמות המחלה בכ-50%. מנגנון הפעולה של התרופה מבוסס על הפרעה למעבר של תאי הדם הלבנים של מערכת החיסון (שעלולים לגרום לנזק), מהדם אל תוך המוח וחוט השדרה.
נאטליזומאב (טייסברי) מאושרת לטיפול בחולים עם טרשת נפוצה התקפית הפוגתית פעילה מאוד, אחרי טיפול בבטא אינטרפרון, או בחולים שמפתחים צורה זו של טרשת נפוצה מהר מאוד.
קצב התקדמות מהיר של טרשת נפוצה נקבע על פי הקריטריונים הבאים:
  • שניים או יותר התקפים חוזרים קשים במהלך שנה אחת.
  • שתי בדיקות MRI עוקבות המראות עליה בנזק או בהצטלקות המיילין.
 
נאטליזומאב (טייסברי) מוזרקת מתחת לעור רק פעם ב- 28 ימים.

אזהרות

התרופה עלולה לגרום למספר תופעות לוואי שכוללות כאב ראש, בחילה,
הקאה
ופריחה מגרדת.
במקרים נדירים מאוד, נקשרה נטילת התרופה לעלייה בסיכון להתפתחות לייקואנספלופתיה רב מוקדית מתקדמת (PML – Progressive multi focal leukoencephalopathy). זוהי מחלה נדירה אך קשה מאוד, שגורמת להרס המיילין על גבי סיבי העצב, בדומה למה שקורה בטרשת נפוצה. בסופו של דבר PMLעלולה לגרום לבעיות ראיה ודיבור ואף לשיתוק.
התרופה אינה מתאימה לחולים מתחת לגיל 18 או מעל לגיל 65, לחולי טרשת נפוצה הלוקים גם בסרטן, ואף לא לחולים עם מערכת חיסונית חלשה כמו נשאי HIV.

פלזמפרזיס

פלזמפרזיס (plasmapheresis) הוא הליך רפואי שדומה במקצת לדיאליזה שבמהלכו מפרידים את תאי הדם מהפלזמה (נוזל הדם). ההליך מסייע למטופל להתגבר על הסימפטומים הקשים של ההתקפים החוזרים, במיוחד אצל אנשים שלא מגיבים לטיפול בסטרואידים.

תזונה: חומצה לינולאית Linoleic acid

חומצה לינולאית היא חומצת שומן חיונית שנמצאת באופן טבעי במספר סוגי מזון.
קיימות עדויות רפואיות שתזונה העשירה בחומצת שומן זו עשויה לסייע בהפחתת משך ההתקפים החוזרים של טרשת נפוצה, חומרתם ולהאט את התקדמות המחלה.
מומלץ שאנשים הלוקים בטרשת נפוצה יפנו לרופא או לדיאטנית כדי לקבל הדרכה הנוגעת להעלאת כמות החומצה הלינולאית בתזונה. המטרה היא לשלב 17-23 גרם של חומצה לינולאית בתזונה מידי יום, אם כי ייתכן שהדבר אינו מומלץ כאשר החולה בעל משקל עודף.
חומצה לינולאית נמצאת בשמן חמניות, חריע או שומשום, באגוזים ובגרעינים כמו אגוזי ברזיל, בוטנים ושקדים ובתוספים מסוימים כמו שמן זרעי פטל שחור, שמן גרעיני ענבים ושמן נר הלילה.

רפואה משלימה

טיפולים הכלולים ברפואה המשלימה עשויים לסייע בהקלת הסימפטומים של טרשת נפוצה.
הטיפולים הנפוצים כוללים:
  • אקופונקטורה – שיטת טיפול המקובלת ברפואה הסינית המסורתית, שבה מחדירים מחטים מיוחדות לאזורים מסוימים של הגוף.
  • טיפול בשדה מגנטי.
  • הומיאופתיה – שיטה העושה שימוש בתמציות המופקות מצמחים.
  • עיסוי.
  • רפלקסולוגיה – סוג של עיסוי המתמקד באזורי הרפלקסים בכפות הרגלים והידיים.
  • יוגה – תרגילים גופניים המתרכזים במתיחות שונות ובשיטות של נשימה עמוקה.
  • טאי-צ'י - צורת אימון גופני שמקורה בסין, אשר מבוססת על תנועות איטיות .
 
יש מעט מאוד מידע מחקרי אודות יעילותן של השיטות המשלימות בכול הנוגע לשליטה על הסימפטומים של המחלה. עם זאת, קיימים דיווחים של חולי טרשת נפוצה על כך שהטיפולים המשלימים מסייעים להם בקידום הבריאות הכללית ובהשראת הרגשה טובה.
בצד האזכור של רפואה משלימה, ראוי לציין שפיזיותרפיסט או מרפא בעיסוק שהתמחה בטיפול בחולי טרשת נפוצה, יכול ללמד תרגילי מתיחה, חיזוק או שימוש במכשירים שיכולים להקל על ביצוע משימות יומיומיות.