במקרים שבהם נדרשת חוות דעת שנייה, ניתן להתייעץ עם רופאים מומחים ממגוון תחומים שפועלים במסגרת פרטית. הזכאות ניתנת רק לפגישות עם רופאים מומחים בארץ.
תנאים למימוש הזכאות
- זכאות זו היא למבוטחים עד גיל 65. לפירוט הזכאות למבוטחים מעל גיל 65 >>
- ניתן לפנות רק לרופאים המפורטים ברשימת היועצים של מכבי.
- מטרת ההתייעצות היא קבלת חוות דעת שנייה, ולא מתן טיפול רפואי או חוות דעת לצרכי תביעה משפטית. לא ניתן יהיה לקבל החזר עבור ההתייעצות אם ניתנה במהלך ניתוח, בדיקה רפואית או טיפול רפואי מסוג כלשהו.
- התייעצות תינתן רק עבור בעיה רפואית של המבוטח עצמו.
- תנאים נוספים לפי תחום ההתמחות של הרופא – מפורטים מטה.
פירוט הזכאות
הזכאות
- 3 התייעצויות בשנת ביטוח בכל תחומי ההתמחות, כגון נוירולוגיה, פסיכיאטריה, הריון, פה ולסת.
- בנושא בעיות פוריות אצל גברים יינתן החזר על התייעצות אחת בלבד אצל רופא מומחה בתחום מתאים. זכאות זו ניתנת פעם אחת בלבד לכל מבוטח ואינה מתחדשת.
תקופת המתנה - 12 חודשים.
מבוטח חדש שמצטרף למכבי, שומר על הוותק שהיה לו בביטוח המשלים בקופה ממנה עבר. בהתאם לוותק זה, יזכה במכבי לפטור מתקופות המתנה וזאת בתנאי שיצטרף לשב"ן תוך 90 יום ממועד המעבר הרשמי למכבי.
עלות
יינתן החזר בגובה של 80% מעלות הייעוץ ועד לתקרה של 609 ₪, הנמוך מביניהם.
מבוטחות מכבי שלי זכאיות להשתמש בצ'ק כיסוי הריון ולידה, עבור התייעצויות עם מומחי הריון, באחת מהדרכים הבאות:
- לכל אחת מ-3 ההתייעצויות הראשונות, ניתן לקבל החזר של 50% מהסכום שנותר לאחר ההחזר הראשון.
- ניתן לפנות להתייעצות רביעית בשנת ביטוח (בנושאי הריון ולידה בלבד), ולקבל החזר של 50% מהעלות המלאה של ההתייעצות.
ניתן לממש את הטבת צ'ק כיסוי הריון ולידה רק לאחר צבירת ותק של 6 חודשים במכבי שלי.
פירוט המלא של זכאות צ'ק כיסוי הריון ולידה >>
היכן
בשירותי הרפואה הפרטיים של בתי החולים הדסה, שערי צדק או ביקור חולים או אצל רופא מומחה הכלול ברשימת היועצים >> (יפתח בדפדפן נפרד)
תהליך מימוש הזכאות
לקבלת החזר יש להעביר למשרד הסניף את המסמכים הבאים:
- מכתב סיכום רפואי מהרופא המייעץ. על הסיכום לכלול אבחנה רפואית, את הסיבה לייעוץ ואת המלצות הרופא.
הסיכום נדרש רק לקבלת ההחזר ואינו מועבר לתיק הרפואי.
- קבלה וחשבונית מס מקוריות, בהתאם למקום שבו ניתן הייעוץ:
- מרפאה פרטית של רופא: קבלה וחשבונית מקוריות עם שם הרופא וחותמתו האישית.
- במכון פרטי או בבית חולים: קבלה וחשבונית מקוריות עם שם הרופא וחותמת המכון\בית החולים.
ניתן להעביר את המסמכים בדואר, באמצעות תיבת האל-תור או ישירות למשרד הסניף.
לאיתור סניף >> (ייפתח בדפדפן נפרד)
הנחיות לקבלת החזר בהתאם להתמחות
קיימות הנחיות ייחודיות לייעוץ בתחומי התמחות מסויימים:
- נוירולוג – ההחזר יינתן עבור ייעוץ בלבד. לא יינתן החזר אם בוצע אבחון במהלך הפגישה.
- הריון – במידה והוגשה קבלה עבור ייעוץ ובדיקה באותו יום, יינתן החזר רק עבור הבדיקה. ניתן לקבל החזר כספי מוגדל או התייעצות נוספת, באמצעות צ'ק כיסוי הריון ולידה >>
- כירורג פלסטי – יינתן החזר רק עבור ייעוץ על בעיות רפואיות שאינן קוסמטיות בלבד. לא יינתן החזר על התייעצות לפני או אחרי ניתוח אסתטי או במהלך בדיקה רפואית.
- רופא פה ולסת – יינתן החזר רק עבור בעיות פה ולסת שאינן קשורות לשיניים או לחניכיים.
- פריון הגבר – לרוב יש צורך בייעוץ אחד בלבד על מנת לבדוק בעיות פוריות אצל גברים. לכן, להתייעצות עם יועץ פריון הגבר יינתן החזר אחד בלבד. עם זאת, במידה שהמבוטח יבקש לפנות לקבלת חוות דעת שנייה מרופא פריון גבר אחר מתוך רשימת היועצים של מגן זהב, יהיה זכאי להחזר בגין ייעוץ נוסף.
הנחיות נוספות
המלצת הרופא לטיפול או שירות כלשהו אינה מחייבת את מכבי. הבקשה תיבחן ותאושר רק אם היא עומדת בכללי סל הבריאות או הביטוח המשלים של מכבי.
החרגות
לא תינתן הנחה אם הבקשה קשורה לפגיעה מוכרת במקרים הבאים:
- שוטר שנפגע במסגרת תפקידו.
- נפגע פעולות איבה מוכר ע"י ביטוח לאומי.
- נכה משרד הביטחון 20% ומעלה.
- נפגע תאונות דרכים.
כל האמור לעיל כפוף לתקנון שירותי הבריאות הנוספים:
(ייפתחו בדפדפן נפרד)