29 מרץ 2017 ב' ניסן תשע"ז
עדכון אחרון:  01.04.2016 

טיפולים התפתחותיים לילדים המאובחנים ברצף האוטיסטי - תנאי הזכאות

זכויות חברי מגן זהב

זהה לזכאות הניתנת במגן כסף. אין זכאות מיוחדת לחברי מגן זהב

ילדים ומתבגרים חברי מכבי, המאובחנים על הרצף האוטיסטי, זכאים למגוון טיפולים התפתחותיים ב-5 תחומים: ריפוי בדיבור, ריפוי בעיסוק, פיזיותרפיה, עבודה סוציאלית ופסיכולוגיה. חברי מגן זהב זכאים לתוספת של טיפולים בתחומים משלימים.

תנאים למימוש הזכאות 

  1. הזכאות לטיפולים התפתחותיים ניתנת לילדים ומתבגרים המאובחנים ברצף האוטיסטי בני 0-18 שנים בעלי האבחנות הרפואיות הקשורות להפרה בקשת האוטיסטית (ASD).
  2. הטיפולים נקבעים לפי גיל החבר המבוטח: 
    • טיפולים במקצועות הבריאות ניתנים לילדים מאובחנים בגילאי 0-18.
    • טיפולים משלימים ניתנים לילדים מאובחנים בגילאי 3 עד 18.
  3. ילדים המקבלים סל בריאותי מקדם או ילדים הנמצאים במעון יום שיקומי אינם זכאים לטיפולים במקצועות הבריאות הניתנים במסגרת הסל הבסיסי, אלא לטיפולים משלימים ולטיפולים במקצועות הבריאות הניתנים דרך תכניות הביטוח המשלימות בלבד.
 

פירוט הזכאות

זכויות הנובעות מהסל הבסיסי

טיפולים במקצועות הבריאות (גילאי 0-18)

אילו מקצועות טיפוליים נכללים בזכאות?

  • קלינאות תקשורת.
  • ריפוי בעיסוק.
  • פיזיותרפיה (לא כולל הידרותרפיה).
  • עבודה סוציאלית.
  • פסיכולוגיה.
 

הזכאות

עד 156 טיפולים במקצועות השונים בשנה קלנדרית, עד 3 טיפולים בשבוע. המכסה היא לטיפול מסוג אחד או מכמה סוגים, בהתאם לבחירת המשפחה.

עלות

  • לגילאי 0-3: תינתן התחייבות ללא השתתפות עצמית.
  • לגילאי 3-18: תינתן התחיבות בעלות של 30 ₪ לכל טיפול.
  • ילדים בגילאי 0-18 שנים המוגדרים בהתפתחות הילד במכבי כסומטים : תינתן התחייבות ללא השתתפות עצמית.
  • ילדים שהוריהם מקבלים גמלת הבטחת הכנסה: תינתן התחייבות ללא השתתפות עצמית.
 

היכן

  • מכוני התפתחות הילד של מכבי (עד גיל 6).
  • מכונים ומטפלים שיש להם הסכם עם מכבי.
  • פיזיותרפיה:
    עד גיל 9 – במכוני התפתחות הילד של מכבי ואצל מטפלים ומכונים שיש להם הסכם עם מכבי וכן אצל מטפלים ומכונים פרטיים.
    מעל גיל 9 – במכוני הפיזיותרפיה של מכבי ואצל מטפלים ומכונים שיש להם הסכם עם מכבי, וכן אצל מטפלים ומכונים פרטים.
  • פסיכולוגיה: אצל פסיכולוגים של המכון להתפתחות הילד או אצל פסיכולוגים מרשימה הנמצאת במכוני התפתחות הילד של מכבי.
 

תהליך מימוש הזכאות

  1. לבקשת בירור זכאות לקבלת טיפולים במערך התפתחות הילד, נדרש:
    • למלא טופס בקשה לבירור זכאות ילדים ברצף האוטיסטי.
    • את הטופס המלא יש לשלוח למכון המחוזי להתפתחות הילד (רשימת המכונים מפורטת בטופס).
    • המכון המחוזי להתפתחות הילד יבחן את הבקשה, וייתן להורים תשובה בתוך 10 ימי עבודה.
    • לאחר קבלת האישור ניתן לפנות לסניף לקבלת התחייבות לטיפולים.
  2. לקביעת תור:
    • אצל מכונים ומטפלים שבהסכם נדרשת התחייבות. 
    • לטיפולי קלינאות תקשורת – ניתן לקבל את רשימת המטפלים בפנייה למכון המחוזי להתפתחות הילד.
    • לפיזיותרפיה במכוני מכבי נדרשת הפניית רופא.
 

הנחיות נוספות

ילדים עד גיל 7 הנמצאים במסגרת מעון יום שיקומי או במסגרת בה ניתן סל בריאות מקדם מטעם משרד הבריאות יקבלו שם את הטיפולים. לא תאושר תוספת טיפולים ממכבי.

זכויות הנובעות ממגן כסף

טיפולים משלימים (גילאי 3-18)

אילו מקצועות טיפוליים נכללים בזכאות?

  • רכיבה טיפולית.
  • תרפיה באמצעות בעלי חיים.
  • תרפיה בהבעה ויצירה (תרפיה בתנועה, תרפיה בדרמה, ביבליותרפיה, תרפיה במוזיקה, תרפיה באמנות פלסטית).
  • ספורט טיפולי.
  • פעילות טיפולית במים שאינה הידרותרפיה.
 

הזכאות

עד 30 טיפולים משלימים בשנה קלנדרית, עד 2 טיפולים בשבוע. הטיפולים מבוצעים אצל מטפלים, מכונים וחוות שיש להם הסכם עם מכבי.
תקופת המתנה - 12 חודשים ממועד ההצטרפות למגן זהב.
חבר חדש שמצטרף למכבי, שומר על הוותק שהיה לו בביטוח המשלים בקופה ממנה עבר. בהתאם לוותק זה, יזכה במכבי לפטור מתקופות המתנה וזאת בתנאי שיצטרף לשב"ן תוך 90 יום ממועד המעבר הרשמי למכבי.

עלות

תופק התחייבות בעלות של 67 ₪ לכל טיפול.
לרשימת המטפלים שבהסכם

תהליך מימוש הזכאות

  1. יש לברר אצל המטפל אם נדרשת התחייבות לטיפול פרטני או לטיפול קבוצתי. 
  2. לקבלת ההתחייבות יש להביא הפניה מרופא ילדים / רופא משפחה / נוירולוג ילדים / איש צוות השייך למערך התפתחות הילד של מכבי.
  3. יש לגשת עם ההפנייה למשרד הסניף לקבלת ההתחייבות.
    לאיתור סניף >> (ייפתח בדפדפן נפרד)
  4. אם הטיפול נמשך משנה קלנדרית אחת לשנייה, יש לחדש את ההתחייבות. לחידוש ההתחייבות יש לגשת למשרד הסניף עם הפניה, כמפורט בסעיף 2.
 

הנחיות נוספות

  • 30 הטיפולים הם לשנה קלנדרית. לא ניתן לגרור טיפולים משנה קלנדרית אחת לאחרת.
  • הורי הילד יכולים להחליט על מעבר מטיפול אחד לטיפול אחר, אך עדיין סך הטיפולים המגיעים לילד בשנה קלנדרית יהיה 30.

צוות
אוטיזם
מחוזי

מכבי מפעילה צוותים ייעודיים המספקים הכוונה, מידע וליווי למשפחות, החל משלב החשד לאבחנת אוטיזם.

מחוז מרכז

מכבי השלום
טל' 03-7614060, פקס 03-7178286, מייל hashalom_pdd@mac.org.il

מחוז דרום

מכון התפתחות הילד באר שבע
טל' 08-8688146 או 08-6267255, פקס 073-2132489

מחוז ירושלים והשפלה

מחוז צפון

מחוז שרון

זכויות נוספות ממשרד הבריאות

לבירורים נוספים בנוגע לזכויות המגיעות לכם ממשרד הבריאות ניתן לפנות למוקד קול הבריאות, 5400*.
 תוכניות הביטוח השוואה בין תכניות הביטוח
הסל הבסיסי עד 156 טיפולים במקצועות הבריאות בשנה קלנדרית
 
מגן כסף עד 30 טיפולים בתחומים המשלימים בשנה קלנדרית בתשלום השתתפות עצמית
 
מגן זהב אין זכאות ייחודית למגן זהב. זהה לזכאות במסגרת מגן כסף
 
מכבי שלי תוספת של 20 טיפולים בתחומים המשלימים בשנה קלנדרית, בתשלום השתתפות עצמית. בסך הכל עד 50 טיפולים
כל האמור לעיל כפוף לתקנוני שירותי הבריאות הנוספים (שב"ן). לקריאת התקנון > 
  • למעט התעריפים, נוסח הזכאויות בקבצי חוברת התקנון עדכני לפברואר 2017. תעריפים עדכניים ניתן למצוא באתר מכבי, תחת כל נושא בנפרד.
לא מצאתם פתרון? פנו אלינו