17 ינואר 2017 י"ט טבת תשע"ז
תאריך:  12.09.2010 

כאב מקרין, מה יכול לעזור?

ד"ר אסנת וונדי, מרפאת כאב אשדוד

כאב
מקרין נוצר על ידי 'נקודות הדק'. מקורו יכול להיות בהתכופפות אלכסונית, מסך מחשב שאינו מול המשתמש או פריצת דיסק. כאב כזה יכול להיות מוקרן אפילו לאורך גפה שלימה. ללא טיפול בגורמים שהביאו לו, תוך ביצוע תרגילים לחיזוק ואיזון שרירים, כמו גם התייחסות לגורמים ארגונומיים, הוא עלול לשוב. חלק נכבד מהטיפול מתבסס על דיקור יבש.

תסמונת כאב מקרין (מיופציאלי) מאופיינת על ידי כאב שנוצר בנקודה מסוימת בתוך השריר ומקרין לאזור אחר.
הכאב
יכול להקרין למשל לאורך גפה מסוימת, או לאברי פנים המעוצבבים על ידי אותו שורש עצבי שמעצבב את השריר הכאוב. תסמונת כאב מיופציאלי יכולה לגרום לכאבים מפושטים, ממושכים ועזים ביותר. התסמונת שכיחה ביותר, אך במקרים לא מעטים אינה מאובחנת.
קיימות שתי משפחות גורמים להתפתחות הכאב המקרין:
  1. בעיה גופנית המתלווה לבעיה ראשונית ידועה אשר גורמת לכאב. בעיה ראשונית תהייה למשל פריצת דיסק (דיסק הוא רקמת סחוס עבה הנמצאת בין כול שתי חוליות בעמוד השדרה), או
    היצרות
    ספינלית (תעלה לאורך
    עמוד השדרה
    . באזור עמוד השדרה המתני של מבוגר מדובר על היצרות כאשר קוטר התעלה מתחת ל- 10 מ"מ).
  2. בעיה גופנית המתלווה לעומס יתר מתמשך על
    רקמות
    רכות (רקמות שריר למשל) כמו במצב של יציבה גרועה, או כתוצאה מתנועות בלתי תקינות דוגמת התכופפות בצורה שגויה. אף תנוחות שינה לא טובות יכולות לגרום לכאב מתמשך.
 
במקרה הראשון מנסים השרירים 'להגן' על האזור הפגוע ובתגובה מתפתחות 'נקודות הדק' בתוך השרירים. נקודות אלו מהוות מוקד של כאב ברקמה הרכה. סביבן השרירים מתכווצים, כך שהחוליות למשל מוחצות את הדיסק הפגוע או את העצב עוד יותר ומחמירות את המצב שקדם לכך. לעיתים הבעיה באה לידי ביטוי עקב כיווץ שרירי והחמרה של מצב בסיסי קיים.

התכופפות אלכסונית או מסך מחשב שאינו מול המשתמש

במקרה השני קיים עומס יתר על שרירים, רצועות או פציה (רקמת חיבור דוגמת זו שבגיד כף הרגל). הדבר עלול לנבוע מיציבה לא נכונה או מארגונומיה גרועה בעבודה כמו תנוחות לא מיטביות בזמן הישיבה ליד המחשב או שולחן העבודה. דוגמה נפוצה לכך הוא מצב בו המסך נמצא בצד ולא למול המשתמש.
פעולות פיזיות שחוזרות על עצמן בעת כיפוף, כריעה והרמת הגפיים יכולות להביא להיווצרות בעיה של עומס יתר על רקמות רכות. בעקבות הבעיה הראשונית מתפתחות 'נקודות הדק' שהן כאמור מוקד כאב.
כאשר מטופל מספר לרופא שהתכופף באופן אלכסוני להרים משהו ואגב התרוממות 'נתקע', הוא מתאר מצב בו הפעיל עומס אדיר על שריר יחסית קטן (quadratus lumborum). שריר זה אינו מסוגל לשאת את כל העומס שהופעל עליו ולכן מתפתח 'נקע' בשריר שיכול לגרום לכאבים מאד חריפים.
בדרך כלל חלה הקלה כעבור מספר ימים עד שבוע והכאב פג לחלוטין, אולם במקרים מסוימים הכאב עלול להימשך תקופה ארוכה ולגרום לסבל רב. שריר זה מעורב באמצעות התפתחות 'נקודות הדק' ב-80% מכאבי הגב התחתון לאחר תאונות דרכים. לרוב מטופלים אלו נותרים ללא כל פתרון למכאובם. כאשר הכאב מתמשך מתגייסים שרירים נוספים לעזור לעמוד בעומסים, ואז מתפתחות 'נקודות הדק עוטפות' גם בשרירים אלו (satellite trigger points ).
נקודות הדק בשריר sternoimastoid
כאב הנובע מנקודות הדק בשריר ה-sternoimastoid (מסומנות ב-X). הכאב דומה מבחינת פיזורו לכאב של
מיגרנה
.

מהי נקודת הדק?

המאפיין העיקרי של נקודות ההדק הוא שכל אחת מהן מהווה נקודה רגישה בשריר או בפציה, שמקרינה כאב לאזור מסוים. הכאב יכול להיות מוקרן אפילו לאורך גפה שלימה ולגרום לתופעות אוטונומיות מלוות דוגמת רעד, הזעה,
יתר לחץ דם
,
בחילה
או
שלשול
. הוא יכול גם להיות מוקרן לראש ולגרום לכאב ראש ממושך או כאב הדומה למיגרנה.
כל עוד נקודת ההדק פעילה, הרי בהתאם למיקומה בשריר תיגרם לאנשים שונים אותה
הקרנה
של כאב. במידה שהבודק ילחץ על אותה נקודה מספיק זמן (לפחות 10 שניות) עלול להופיע הכאב שהמטופל מתלונן עליו. נקודות ההדק מתפתחות במקומות מוגדרים בתוך השריר, כך שניתן לגלות את מיקומן.

עדיף לנסות את הדיקור היבש

במקרים של כאב מיופציאלי, אין צורך לבצע בדיקות הדמיה מאחר שהן אינן תורמות לזיהוי או לאבחנה. אבחון נאות יביא להקלת הכאב לאחר טיפול. האבחון של בעיית כאב מקרין מתבסס על בדיקה רפואית שיש לה מטרות ברורות:
  1. לשלול בעיות רפואיות אחרות.
  2. לאתר נקודות הדק שקיימות גם אם יש בעיה אחרת.
  3. לאתר, ככל שניתן, את גורמי הסיכון להתפתחות תסמונת הכאב המקרין על ידי אבחון של חוסר איזון במערכת השריר- שלד.
תרשים נקודות הדק בשריר gluteus minimis
נקודות הדק בשריר gluteus minimis (מסומנות ב-X) המקרינות כאב לאורך כול הגפה. כאב שדומה מבחינת פיזורו לכאב הנובע מפריצת דיסק.
האתגר הטיפולי בכאב מיופציאלי הוא בעיקר באיתור נקודות ההדק, כולל 'הנקודות העוטפות'. הסיוע למטופל מבוסס על טיפול בנקודות הדק עצמן, תרגילים לחיזוק ואיזון שרירים ויישום ארגונומיה נכונה.
במחקרים שהשוו הזרקת חומרים שונים לתוך נקודות ההדק, כולל לידוקאין, מים, סודיום כלוריד 0.9%, בוטוקס, קורטיזון ודיקור יבש עם מחט, לא נמצאו הבדלים משמעותיים בתוצאות.
לפי הגישה של פרופ' גאן עדיף לנסות את הדיקור היבש, ללא כל חומר כימי. הדיקור היבש פחות פולשני ויש לו יתרון בכך שהוא מאפשר לדקור כמה וכמה שרירים, אפילו 10-12 בטיפול אחד. החברה הישראלית לרפואה מוסקולוסקלטלית מלמדת מטפלים להשתמש במחטים המשמשות לדיקור סיני, למרות שבעיקרון אין לשיטה קשר עם הרפואה הסינית והדיקור מתבסס על ידע אנטומי.
לאחר הטיפול בדיקור חייב המטופל להתייחס לגורמים למצבו ולבצע תרגילים לחיזוק, איזון ומניעה וכן להתייחס לגורמים ארגונומיים, על מנת שהכאב לא יחזור. מומלץ להגביר את מעורבות המטופל ואת אחריותו האישית להצלחת הטיפול.
כדאי שתהיה למטופל הדרכה אישית, לפחות בהתחלה, בעת ביצוע התרגילים לחיזוק ואיזון. אם המטופל יבצע אותם לפי הבנתו בלבד הוא עלול לחזק את אותן תנועות שגויות שתרמו להתפתחות הכאב מלכתחילה. טבע הדברים הוא שאם יש קבוצת שרירים חלשים, המטופל יגייס שרירים אחרים כדי לבצע את הפעולה ביתר קלות ולא יחזק את השרירים הנדרשים. ההדרכות למטופלים מתבצעות על ידי פיזיותרפיסטים מוסמכים של 'מכבי'.