28 מאי 2017 ג' סיון תשע"ז

ועדות חריגים, ועדות אישור וועדות ערר

במכבי שירותי בריאות פועלות ועדות הדנות בבקשות מיוחדות בענייני החברים. בקשה לכל אחת מהוועדות המפורטות מטה יש להגיש בליווי המסמכים הרלוונטיים למשרד המרכז הרפואי של מכבי אליו משויך החבר.

ועדות חריגים

חבר הזקוק לשירות בריאות שאינו כלול בסל הבריאות הממלכתי, רשאי לפנות לוועדת חריגים. הזכות לפנות לוועדת חריגים נתונה לכל חבר הסובל מבעיה רפואית המשפיעה על מצבו הרפואי ותפקודו, ואשר נזקק לשם כך לשירות בריאות אשר אינו כלול בסל הבריאות.

    דרכי פנייה לוועדה לתרופות שאינן כלולות בסל הבריאות

דואר אלקטרוני: harigimLetrufut@mac.org.il
פקס: 076-8893370
לטלפון: 03-7463333
ניתן לשלוח פניות גם למרכז הרפואי>>
 יש להגיש את הבקשה רק על גבי הטופס תוך מילוי כל השדות וצירוף כל המסמכים הרפואיים הנדרשים. בקשות שלא ישלחו באמצעות הטופס הייעודי לא יטופלו.

    דרכי פנייה לוועדה לטכנולוגיות שאינן תרופות ואינן כלולות בסל הבריאות

ועדות אישור

ועדות האישור דנות בבקשות חברים לטיפולים הדורשים אישור מקדים.
טיפולים/ניתוחים בסל הבריאות הינם טיפולים הנדרשים לפי שיקול דעת רפואי בלבד. במכבי פועלות ועדות לאישור טיפולים ופעולות, לאחר בחינת קיומו של צורך רפואי לביצוען. במידה וניתן אישור עקב צורך רפואי, יינתן כיסוי לטיפול במסגרת הסל.
הוועדות האישור לניתוחים הפועלות במכבי:
  • ועדה לאישור ניתוחי שדיים
  • ועדה לאישור ניתוחי עודפי עור
  • ועדה לאישור ניתוחי עפעפיים
  • ועדה לאישור ניתוחים בריאטריים
לפירוט הזכאות המלאה ניתוחים והליכים כירורגיים>>

ועדות נוספות

  • ועדה לאישור הנחות למזון ייעודי
    לפירוט הזכאות המלאה מזון רפואי>>
על החלטות ועדות אלו ניתן להגיש ערעור לוועדת ערר באמצעות משרד המרכז הרפואי אליו משוייך החבר. לאיתור פרטי המרכז הרפואי>>

ועדות במסגרת שירותי הבריאות הנוספים ("מגן כסף", "מגן זהב" ו"מכבי שלי")

  • ועדה לקבלת מבוטחים "חוזרים".
    ועדה הדנה בבקשות להצטרפות מחדש לשירותי הבריאות הנוספים, תוך שמירת הזכאות לרצף זכויות ללא תקופת המתנה, לאחר עזיבת התכנית לשירותי הבריאות הנוספים (שב"ן) עקב אי-תשלום דמי חבר.
    במידה שהוועדה תאשר הצטרפות רטרואקטיבית, יידרש תשלום החוב כולו במזומן, וכן חידוש הוראת קבע לצורך המשך תשלום דמי חבר שוטפים.
 
  • ועדת ערר לזכויות מבוטחי תכנית "מגן כסף", "מגן זהב" ו"מכבי שלי".
    ועדת ערר הדנה בבקשות מבוטחים המבקשים לערער על החלטת השב"ן, מנימוקים משפטים או רפואיים.
פניות לשתי הוועדות ניתן להגיש במשרדי המרכזים הרפואיים של מכבי, או באמצעות פניות הציבור של מכבי.
לאיתור מרכז רפואי>>


ועדות ערר "מכבי סיעודי"

פוליסת הביטוח הסיעודי "מכבי סיעודי" ניתנת באמצעות חברת "כלל ביטוח". בהתאם לפוליסת הביטוח מתקיימות בכלל וועדות ערר כדלקמן:
  1. ועדת ערר לעניין תביעות ביטוח- מימוש זכויות.
  2. ועדת ערר לעניין ההצטרפות לביטוח הסיעודי.
ניתן לערער על החלטת חברת "כלל ביטוח" תוך 60 יום מיום שנמסרה הודעת הדחייה בדבר ההצטרפות לביטוח או מימוש זכאות לקבלת תגמולי ביטוח.
ועדות הערר מורכבות מנציגי בעלת הפוליסה- "מכבי שירותי בריאות" ומנציגי המבטח- "כלל בריאות" וההחלטות המתקבלות בהן מחייבות ונחשבות לכל דבר ועניין כהחלטתו של המבטח. עוד בנושא "מכבי סיעודי".