21 ינואר 2017 כ"ג טבת תשע"ז
עידכון אחרון:  02.01.2016 

התייעצות עם מומחים בארץ - תנאי הזכאות

במקרים שבהם נדרשת חוות דעת שנייה, ניתן להתייעץ עם רופאים מומחים ממגוון תחומים שפועלים במסגרת פרטית. הזכאות ניתנת רק לפגישות עם רופאים מומחים בארץ ורק לרופאים מרשימת היועצים.

זכויות חברי מכבי שלי מעל גיל 65

זהה לזכאות הניתנת במסגרת מגן זהב. אין זכאות מיוחדת לחברי מכבי שלי

החל מה- 1.7.16 ובהתאם לתיקון שנערך בחוק, נקבעו כללים חדשים לניתוחים וייעוצים במסגרת תכניות הביטוח המשלים.

הזכאות

הזכאות מאפשרת עד 5 פגישות ייעוץ בשנת חברות, אצל מנתח פרטי בהסדר /או יועץ בכל תחום אחר שאינו מנתח והכלול ברשימה.
סך ההתייעצויות, עם מנתח בהסדר ועם רופא מומחה שאינו מנתח, לא יעלה על 5 בשנת חברות.
  • התייעצות היא רק בגין בעיה רפואית של החבר עצמו.
  • התייעצות ההורים בנוגע לבעייתו של קטין, תיחשב התייעצות של הקטין והשתתפות "מגן זהב" בהטבה זו תיוחס לקטין ולא להורה.
  • הזכאות לייעוץ, הינה לתחום הייעוץ אשר הוגדר ומפורסם לצד שמו של היועץ.
  • ניתן לממש את הזכאות לייעוץ רק במרפאה שפרטיה מצוינים ברשימת היועצים המפורטת.
  • המלצת הרופא היועץ לטיפול או שירות כלשהו, איננה מחייבת את מכבי. הבקשה תיבחן, והיא תאושר רק במידה שעומדת בכללי סל הבריאות או שירותי הבריאות הנוספים של מכבי.

תקופת המתנה - לשם קבלת ההטבה דרושים 12 חודשי המתנה שמתוכם 6 חודשים במכבי שלי. חבר חדש שמצטרף למכבי, שומר על הוותק שהיה לו בביטוח המשלים בקופה ממנה עבר. בהתאם לוותק זה, יזכה במכבי לפטור מתקופות המתנה וזאת בתנאי שיצטרף למגן זהב/מכבי שלי תוך 90 יום ממועד המעבר הרשמי למכבי.
למידע נוסף אודות תקופת ההמתנה >
 

ייעוץ אצל רופא שהוא מנתח פרטי בהסדר

תנאים למימוש הזכאות:

מה לא ייחשב כהתייעצות:
  • יעוץ בתחום רפואת שיניים, חניכיים, השתלות ורגנרציה, למעט תחום רפואת פה ולסת שבסל הבריאות הממלכתי.
  • חוות דעת מרופא למטרות משפטיות, כולל חוות-דעת בנושא אפוטרופסות גוף.
  • התייעצות אצל רופא עור או כירורג פלסטי בנוגע לבעיות קוסמטיות או אסתטיות, שאינן מסיבות רפואיות (כולל ייעוץ לפני או אחרי ביצוע ניתוח אסתטי).
  • ייעוץ על-ידי איש מקצוע אחר מטעם היועץ, שאינו היועץ המומחה עצמו.
  • התייעצות חבר (זכר) עם רופא נשים תוכר על פי סעיף זה רק כחלק מאבחונה של בעיית פריון של החבר, וזאת אצל רופא שתחום הייעוץ שלו הינו 'פריון הגבר'. ככלל, על סמך חוות דעת מקצועית, יש צורך בייעוץ אחד בחיים כדי לבדוק בעיית פוריות לגבר. לכן, להתייעצות עם יועץ פריון הגבר תינתן אפשרות לייעוץ 1 בלבד בתחום זה לכל החיים. עם זאת, במידה ויבקש החבר לפנות לקבלת חוות דעת שנייה מרופא פריון גבר אחר נוסף, מתוך רשימת היועצים, יהיה זכאי לייעוץ 1 נוסף בתחום זה. 
  • טיפולי
    IVF
    /
    דיקור מי שפיר
    / סקירת מערכות/ בדיקת סיסי שיליה
    - לא יינתן החזר גם במסגרת הפעולה/בדיקה וגם הייעוץ, אלא בגין הפעולה/בדיקה בלבד לפי כללי התקנון. להשאיר (תקנון)

עלות

  • ההשתתפות העצמית תיגבה במרפאת הרופא בהסדר או בבית החולים בו יבוצע הייעוץ, בהתאם לרשימת היועצים והמנתחים שבהסדר  >>
  • במקרה של מפגש שהחל כייעוץ והסתיים באותו המועד בביצוע פעולה במרפאת הרופא בהסדר מתוך הרשימה, תשולם השתתפות עצמית אחת בלבד עבור הפעולה. לא תיגבה בנפרד השתתפות עצמית עבור הייעוץ.

היכן

כל המידע כפוף לזכאות ניתוחים והליכים פולשניים ולזכאות ייעוץ עם מומחים. מומלץ לעיין בכל פרטי הזכאות לרבות ההחרגות והסייגים.

תהליך מימוש הזכאות

  • יש להגיע לפגישת הייעוץ עם כרטיס מכבי או תעודת זהות, לשם זיהוי ובדיקת זכאות.
  • היועץ ימסור לחבר מכתב סיכום ייעוץ.

ייעוץ אצל רופא פרטי שאינו מנתח

תנאים למימוש הזכאות:

מה לא ייחשב כהתייעצות:
  • יעוץ בתחום רפואת שיניים, חניכיים, השתלות ורגנרציה, למעט תחום רפואת פה ולסת שבסל הבריאות הממלכתי.
  • חוות דעת מרופא למטרות משפטיות, למעט חוות-דעת בנושא אפוטרופסות גוף, הכלולה בזכאות זו
  • התייעצות אצל רופא עור או כירורג פלסטי בנוגע לבעיות קוסמטיות או אסתטיות, שאינן מסיבות רפואיות (כולל ייעוץ לפני או אחרי ביצוע ניתוח אסתטי).
  • יעוץ על-ידי איש מקצוע אחר מטעם היועץ, שאינו היועץ המומחה עצמו.
  • התייעצות חבר (זכר) עם רופא נשים תוכר על פי סעיף זה רק כחלק מאבחונה של בעיית פריון של החבר, וזאת אצל רופא שתחום הייעוץ שלו הינו 'פריון הגבר'. ככלל, על סמך חוות דעת מקצועית, יש צורך בייעוץ אחד בחיים כדי לבדוק בעיית פוריות לגבר. לכן, להתייעצות עם יועץ פריון הגבר תינתן אפשרות לייעוץ 1 בלבד בתחום זה לכל החיים. עם זאת, במידה ויבקש החבר לפנות לקבלת חוות דעת שנייה מרופא פריון גבר אחר נוסף, מתוך רשימת היועצים, יהיה זכאי לייעוץ 1 נוסף בתחום זה.
  • טיפולי IVF/ דיקור מי שפיר/ סקירת מערכות/ בדיקת סיסי שיליה - לא יינתן החזר גם במסגרת הפעולה/בדיקה וגם הייעוץ, אלא בגין הפעולה/בדיקה בלבד לפי כללי התקנון.
  • פיענוח בדיקות - ייעוצים הנלווים לבדיקת חוות דעת שנייה, ביחס לבדיקות שכבר בוצעו ופוענחו במסגרת סל הבריאות טרם ההגעה ליועץ, או בבדיקות
    אולטרסאונד
    .
  • טיפול פסיכותרפי, חוץ מטיפולים המבוצעים על ידי פסיכיאטר.
  • ביצוע מבחן קשב ממוחשב.

עלות

  • בכל בתי החולים או המרפאות (כולל שר"פ שערי צדק): תיגבה השתתפות עצמית או יינתן החזר לאחר שהייעוץ ישולם במלואו בהתאם לרשימת היועצים והמנתחים >>
  • בשר"פ הדסה: עבור יועצים שאינם מנתחים יינתן החזר בגובה 80% ועד לתקרה של 609 500 ₪ הנמוך מביניהם.
  • במידה שיש צורך בקבלת חוות דעת לאפוטרופסות גוף – תיחשב זו כשתי התייעצויות מתוך מניין 5 ההתייעצויות המגיע בשנת חברות. המשמעות היא החזר בגובה 80% ועד לתקרה של 1,218 ₪.

היכן

תהליך מימוש הזכאות
ניתן לפנות ליועץ הכלול ברשימה בלבד, ולהגיש בקשה לקבלת החזר בגין ההתייעצות איתו.
לצורך קבלת החזר יש להגיש למכבי את המסמכים הבאים:

1. מכתב סיכום רפואי של הביקור, שנכתב על ידי הרופא המייעץ. ללא מכתב זה לא ניתן יהיה לקבל את ההחזר. מכתב הסיכום יכלול : אבחנה רפואית, מה הסיבה שבגינה בוצעה פנייה לייעוץ, מה המלצות הרופא.
  • מכתב הסיכום מיועד לשם קבלת ההחזר בלבד ולא יועבר לתיק הרפואי.
2 . קבלה וחשבונית מקוריות - כאשר הייעוץ ניתן אצל רופא פרטי במרפאתו הפרטית – נדרשות קבלה וחשבונית מקוריות עם שם הרופא המייעץ וחותמתו האישית.
כאשר הייעוץ ניתן במסגרת מכון פרטי/ שר"פ הדסה –הקבלה והחשבונית יהיו של המכון/השר"פ עם שם הרופא המייעץ וחותמת של המכון/השר"פ.
3. לשם קבלת ההחזר יש לפנות למשרד המרכז הרפואי (הסניף) בליווי קבלה וחשבונית מס מקוריות של הרופא. את המסמכים ניתן להעביר בדרכים הבאות:

החרגות כלליות

במידה שהחבר זכאי לטיפול רפואי/החזר/השתתפות בגין הוצאותיו הרפואיות מתוקף החוקים הבאים, לא יינתן השירות במסגרת שירותי הבריאות הנוספים:
  • שוטר שנפגע במסגרת תפקידו
  • נפגע פעולות איבה מוכר על ידי ביטוח לאומי
  • נכה משרד הביטחון בשיעור 20% ומעלה
  • נפגע תאונות דרכים
  • נפגע תאונת עבודה
  • מחלת מקצוע המוכרת על ידי ביטוח לאומי
  • רפואה משלימה
 תוכניות הביטוח השוואה בין תכניות הביטוח
הסל הבסיסי הזכאות אינה כלולה במסגרת הסל הבסיסי
 
מגן כסף התייעצות אחת בשנת ביטוח עם רופא מנתח הכלול ברשימה.  
 
מגן זהב 3 התייעצויות סך הכל בשנת ביטוח מבין האופציות הבאות:

1. התייעצות עם מנתח פרטי שבהסדר מתוך הרשימה ובהשתתפות עצמית על פי המצוין בה ו/או
2. התייעצות עם יועץ בכל תחום אחר הכלול ברשימה ושאינו מנתח בקבלת החזר של 80% ועד לתקרה של 609 ₪.
 
מכבי שלי
כל האמור לעיל כפוף לתקנוני שירותי הבריאות הנוספים (שב"ן):
לקריאת התקנון > | מהדורת תקנון בעיצוב מותאם לציבור החרדי >
  • חוברת התקנון הופקה באוגוסט 2014, ומאז בוצעו עדכונים בגרסתה באתר מכבי בלבד. התיקונים והתוספות בוצעו במספר זכאויות, לרבות התעריפים בהן, בהתאם לאישור משרד הבריאות.
  • יש להתעדכן באתר זה, בכל פרטי הזכאות הרצויה, לרבות תעריפים. התעריפים מתעדכנים בכל שנה בהתאם למדד.