26 יולי 2017 ג' אב תשע"ז
עידכון אחרון:  01.04.2017 

התייעצות עם מומחים בארץ - תנאי הזכאות

במקרים שבהם נדרשת חוות דעת שנייה, ניתן להתייעץ עם רופאים מומחים ממגוון תחומים שפועלים במסגרת פרטית. הזכאות ניתנת רק לפגישות עם רופאים מומחים בארץ ורק לרופאים מרשימת היועצים.

זכויות חברי מכבי זהב

החל מה- 1.7.16 ובהתאם לתיקון שנערך בחוק, נקבעו כללים חדשים לניתוחים וייעוצים במסגרת תכניות הביטוח המשלים.

הזכאות

הזכאות כוללת עד 3 פגישות ייעוץ בשנת חברות, עם מנתח פרטי בהסדר ו/או יועץ בכל תחום אחר שאינו מנתח והכלול ברשימה.
סך ההתייעצויות, עם מנתח בהסדר ועם רופא מומחה שאינו מנתח, לא יעלה על 3 בשנת חברות.
  • התייעצות היא רק בגין בעיה רפואית של החבר עצמו.
  • התייעצות ההורים בנוגע לבעייתו של קטין, תיחשב התייעצות של הקטין והשתתפות "מכבי זהב" בהטבה זו תיוחס לקטין ולא להורה.
  • הזכאות לייעוץ, הינה לתחום הייעוץ אשר הוגדר ומפורסם לצד שמו של היועץ.
  •  ניתן לממש את הזכאות רק במרפאה שכתובתה מצוינת ברשימת היועצים המפורטת, תחת פרטי הרופא.
  • המלצת הרופא היועץ לטיפול או שירות כלשהו, איננה מחייבת את מכבי. הבקשה תיבחן, והיא תאושר רק במידה שעומדת בכללי סל הבריאות או שירותי הבריאות הנוספים של מכבי.

תקופת המתנה -  12 חודשים. חבר חדש שמצטרף למכבי, שומר על הוותק שהיה לו בביטוח המשלים בקופה ממנה עבר. בהתאם לוותק זה, יזכה במכבי לפטור מתקופות המתנה וזאת בתנאי שיצטרף למכבי זהב/מכבי שלי תוך 90 יום ממועד המעבר הרשמי למכבי.  

ייעוץ אצל רופא שהוא מנתח פרטי בהסדר

מה לא ייחשב כהתייעצות:

  • יעוץ בתחום רפואת שיניים, חניכיים, השתלות ורגנרציה, למעט תחום רפואת פה ולסת שבסל הבריאות הממלכתי.
  • חוות דעת מרופא למטרות משפטיות, כולל חוות-דעת בנושא אפוטרופסות גוף.
  • התייעצות אצל רופא עור או כירורג פלסטי בנוגע לבעיות קוסמטיות או אסתטיות, שאינן מסיבות רפואיות (כולל ייעוץ לפני או אחרי ביצוע ניתוח אסתטי).
  • ייעוץ על-ידי איש מקצוע אחר מטעם היועץ, שאינו היועץ המומחה עצמו.
  • התייעצות חבר (זכר) עם רופא נשים תוכר על פי סעיף זה רק כחלק מאבחונה של בעיית פריון של החבר, וזאת אצל רופא שתחום הייעוץ שלו הינו 'פריון הגבר'. ככלל, על סמך חוות דעת מקצועית, יש צורך בייעוץ אחד בחיים כדי לבדוק בעיית פוריות לגבר. לכן, להתייעצות עם יועץ פריון הגבר תינתן אפשרות לייעוץ 1 בלבד בתחום זה לכל החיים. עם זאת, במידה ויבקש החבר לפנות לקבלת חוות דעת שנייה מרופא פריון גבר אחר נוסף, מתוך רשימת היועצים, יהיה זכאי לייעוץ 1 נוסף בתחום זה. 
  • טיפולי IVF/ דיקור מי שפיר/ סקירת מערכות/ בדיקת סיסי שיליה - לא יינתן החזר גם במסגרת הפעולה/בדיקה וגם הייעוץ, אלא בגין הפעולה/בדיקה בלבד לפי כללי התקנון.

עלות

  • ההשתתפות העצמית תיגבה במרפאת הרופא בהסדר או בבית החולים בו יבוצע הייעוץ, בהתאם לרשימת היועצים והמנתחים שבהסדר  >>
  • במקרה של מפגש שהחל כייעוץ והסתיים באותו המועד בביצוע פעולה במרפאת הרופא בהסדר מתוך הרשימה, תשולם השתתפות עצמית אחת בלבד עבור הפעולה. לא תיגבה בנפרד השתתפות עצמית עבור הייעוץ.

היכן

 

תהליך מימוש הזכאות

  • יש להגיע לפגישת הייעוץ עם כרטיס מכבי או תעודת זהות, לשם זיהוי ובדיקת זכאות.
  • היועץ ימסור לחבר מכתב סיכום ייעוץ.

ייעוץ אצל רופא פרטי שאינו מנתח

מה לא ייחשב כהתייעצות:

  • יעוץ בתחום רפואת שיניים, חניכיים, השתלות ורגנרציה, למעט תחום רפואת פה ולסת שבסל הבריאות הממלכתי.
  • חוות דעת מרופא למטרות משפטיות, כולל חוות-דעת בנושא אפוטרופסות גוף.
  • התייעצות אצל רופא עור או כירורג פלסטי בנוגע לבעיות קוסמטיות או אסתטיות, שאינן מסיבות רפואיות (כולל ייעוץ לפני או אחרי ביצוע ניתוח אסתטי).
  • ייעוץ על-ידי איש מקצוע אחר מטעם היועץ, שאינו היועץ המומחה עצמו.
  • התייעצות חבר (זכר) עם רופא נשים תוכר על פי סעיף זה רק כחלק מאבחונה של בעיית פריון של החבר, וזאת אצל רופא שתחום הייעוץ שלו הינו 'פריון הגבר'. ככלל, על סמך חוות דעת מקצועית, יש צורך בייעוץ אחד בחיים כדי לבדוק בעיית פוריות לגבר. לכן, להתייעצות עם יועץ פריון הגבר תינתן אפשרות לייעוץ 1 בלבד בתחום זה לכל החיים. עם זאת, במידה ויבקש החבר לפנות לקבלת חוות דעת שנייה מרופא פריון גבר אחר נוסף, מתוך רשימת היועצים, יהיה זכאי לייעוץ 1 נוסף בתחום זה.
  • טיפולי IVF/ דיקור מי שפיר/ סקירת מערכות/ בדיקת סיסי שיליה - לא יינתן החזר גם במסגרת הפעולה/בדיקה וגם הייעוץ, אלא בגין הפעולה/בדיקה בלבד לפי כללי התקנון. במקרה של מפגש שהחל כייעוץ והסתיים באותו המועד בביצוע פעולה במרפאת הרופא בהסדר מתוך הרשימה, תשולם השתתפות עצמית אחת בלבד עבור הפעולה. לא תיגבה בנפרד השתתפות עצמית עבור הייעוץ.
  • פיענוח בדיקות - ייעוצים הנלווים לבדיקת חוות דעת שנייה, ביחס לבדיקות שכבר בוצעו ופוענחו במסגרת סל הבריאות טרם ההגעה ליועץ, או בבדיקות אולטרסאונד.
  • טיפול פסיכותרפי, חוץ מטיפולים המבוצעים על ידי פסיכיאטר.
  • ביצוע מבחן קשב ממוחשב.

עלות

  • בכל בתי החולים או המרפאות (כולל שר"פ שערי צדק): תיגבה השתתפות עצמית או יינתן החזר לאחר שהייעוץ ישולם במלואו בהתאם לרשימת היועצים והמנתחים >>
  • בשר"פ הדסה: עבור יועצים שאינם מנתחים יינתן החזר בגובה 80% ועד לתקרה של 611 ₪ הנמוך מביניהם.

היכן

תהליך מימוש הזכאות

ניתן לפנות ליועץ הכלול ברשימה בלבד, ולהגיש בקשה לקבלת החזר בגין ההתייעצות איתו.
לצורך קבלת החזר יש להגיש למכבי את המסמכים הבאים:
  1. מכתב סיכום רפואי של הביקור, שנכתב על ידי הרופא המייעץ. ללא מכתב זה לא ניתן יהיה לקבל את ההחזר. מכתב הסיכום יכלול : אבחנה רפואית, מה הסיבה שבגינה בוצעה פנייה לייעוץ, מה המלצות הרופא.
  • מכתב הסיכום מיועד לשם קבלת ההחזר בלבד ולא יועבר לתיק הרפואי.
2. קבלה וחשבונית מקוריות - כאשר הייעוץ ניתן אצל רופא פרטי במרפאתו הפרטית – נדרשות קבלה וחשבונית מקוריות עם שם הרופא המייעץ וחותמתו האישית.
כאשר הייעוץ ניתן במסגרת מכון פרטי/ שר"פ הדסה –הקבלה והחשבונית יהיו של המכון/השר"פ עם שם הרופא המייעץ וחותמת של המכון/השר"פ.
3. לשם קבלת ההחזר יש לפנות למשרד המרכז הרפואי (הסניף) בליווי קבלה וחשבונית מס מקוריות של הרופא. את המסמכים ניתן להעביר בדרכים הבאות:

החרגות כלליות

במידה שהחבר זכאי לטיפול רפואי/החזר/השתתפות בגין הוצאותיו הרפואיות מתוקף החוקים הבאים, לא יינתן השירות במסגרת שירותי הבריאות הנוספים:
  • שוטר שנפגע במסגרת תפקידו
  • נפגע פעולות איבה מוכר על ידי ביטוח לאומי
  • נכה משרד הביטחון בשיעור 20% ומעלה
  • נפגע תאונות דרכים
  • מחלת מקצוע המוכרת על ידי ביטוח לאומי
  • רפואה משלימה
 תוכניות הביטוח השוואה בין תכניות הביטוח
הסל הבסיסי הזכאות אינה כלולה במסגרת הסל הבסיסי
 
מכבי כסף התייעצות אחת בשנת ביטוח עם רופא מנתח הכלול ברשימה.  
 
מכבי זהב 3 התייעצויות סך הכל בשנת ביטוח מבין האופציות הבאות:

1. התייעצות עם מנתח פרטי שבהסדר מתוך הרשימה ובהשתתפות עצמית על פי המצוין בה ו/או
2. התייעצות עם יועץ בכל תחום אחר הכלול ברשימה ושאינו מנתח בקבלת החזר של 80% ועד לתקרה של 611 ₪.
 
מכבי שלי
כל האמור לעיל כפוף לתקנוני שירותי הבריאות הנוספים (שב"ן). לקריאת התקנון > 
התקנון מעודכן לאפריל 2017.