27 מרץ 2017 כ"ט אדר תשע"ז
עידכון אחרון:  13.02.2017 

התייעצות עם מומחים בארץ - תנאי הזכאות

במקרים שבהם נדרשת חוות דעת שנייה, ניתן להתייעץ עם רופאים מומחים ממגוון תחומים שפועלים במסגרת פרטית. הזכאות ניתנת רק לפגישות עם רופאים מומחים בארץ ורק לרופאים מרשימת היועצים.

החל מה- 1.7.16 ובהתאם לתיקון שנערך בחוק, נקבעו כללים חדשים לניתוחים וייעוצים במסגרת תכניות הביטוח המשלים. במסגרת כללים אלו נהנים חברי 'מגן כסף' מהתייעצות עם מנתח פרטי בהסדר, כמפורט להלן.

הזכאות


הזכאות כוללת פגישת ייעוץ אחת בשנת חברות, אצל רופא פרטי שמופיע ברשימה כרופא מנתח בהסדר. הרשימה האמורה תפורסם בהקדם.
פגישת הייעוץ צריכה להיות רק עם מנתח פרטי הכלול ברשימה, ולא עם יועץ בכל תחום אחר, ברשימה או שאינו כלול בה כלל. המידע אודות היעוץ אצל אותו מנתח פרטי בהסדר, יפורט בהמשך לרשימת הניתוחים/פעולות שמבצע.
  • התייעצות היא רק בגין בעיה רפואית של החבר עצמו.
  • התייעצות ההורים בנוגע לבעייתו של קטין, תיחשב התייעצות של הקטין והשתתפות "מגן כסף" בהטבה זו תיוחס לקטין ולא להורה.
  • הזכאות לייעוץ, הינה לתחום הייעוץ אשר הוגדר ומפורסם לצד שמו של היועץ.
  • ניתן לממש את הזכאות רק במרפאה שכתובתה מצוינת ברשימת היועצים המפורטת, תחת פרטי הרופא.
  • המלצת הרופא היועץ לטיפול או שירות כלשהו, איננה מחייבת את מכבי. הבקשה תיבחן, והיא תאושר רק במידה שעומדת בכללי סל הבריאות או שירותי הבריאות הנוספים של מכבי.

תנאים למימוש הזכאות


מה לא ייחשב כהתייעצות:
  • יעוץ בתחום רפואת שיניים, חניכיים, השתלות ורגנרציה, למעט תחום רפואת פה ולסת שבסל הבריאות הממלכתי.
  • חוות דעת מרופא למטרות משפטיות, כולל חוות-דעת בנושא אפוטרופסות גוף.
  • התייעצות אצל רופא עור או כירורג פלסטי בנוגע לבעיות קוסמטיות או אסתטיות, שאינן מסיבות רפואיות (כולל ייעוץ לפני או אחרי ביצוע ניתוח אסתטי).
  • ייעוץ על-ידי איש מקצוע אחר מטעם היועץ, שאינו היועץ המומחה עצמו.
  • התייעצות חבר (זכר) עם רופא נשים תוכר על פי סעיף זה רק כחלק מאבחונה של בעיית פריון של החבר, וזאת אצל רופא שתחום הייעוץ שלו הינו 'פריון הגבר'. ככלל, על סמך חוות דעת מקצועית, יש צורך בייעוץ אחד בחיים כדי לבדוק בעיית פוריות לגבר. לכן, להתייעצות עם יועץ פריון הגבר תינתן אפשרות לייעוץ 1 בלבד בתחום זה לכל החיים. עם זאת, במידה ויבקש החבר לפנות לקבלת חוות דעת שנייה מרופא פריון גבר אחר נוסף, מתוך רשימת היועצים, יהיה זכאי לייעוץ 1 נוסף בתחום זה.
  • טיפולי
    IVF
    /
    דיקור מי שפיר
    / סקירת מערכות/ בדיקת סיסי שיליה
    - לא יינתן החזר גם במסגרת הפעולה/בדיקה וגם הייעוץ, אלא בגין הפעולה/בדיקה בלבד לפי כללי התקנון.

עלות

  • בכל בתי החולים או המרפאות (כוחלל שר"פ שערי צדק): תיגבה השתתפות עצמית או יינתן החזר לאחר שהייעוץ ישולם במלואו בהתאם לרשימת היועצים והמנתחים >>
  • בשר"פ הדסה: עבור יועצים שאינם מנתחים יינתן החזר בגובה 80% ועד לתקרה של 609 ₪ הנמוך מביניהם.

היכן

כל המידע כפוף לזכאות ניתוחים והליכים פולשניים ולזכאות ייעוץ עם מומחים. מומלץ לעיין בכל פרטי הזכאות לרבות ההחרגות והסייגים.

תהליך מימוש הזכאות

יש להגיע לפגישת הייעוץ עם כרטיס מכבי או תעודת זהות, לשם זיהוי ובדיקת זכאות.
היועץ ימסור לחבר מכתב סיכום ייעוץ.
ההשתתפות העצמית תיגבה במרפאת הרופא בהסדר או בבית החולים בו יבוצע הייעוץ, בהתאם לרשימת היועצים והמנתחים שתפורסם בהמשך.

החרגות כלליות

במידה שהחבר זכאי לטיפול רפואי/החזר/השתתפות בגין הוצאותיו הרפואיות מתוקף החוקים הבאים, לא יינתן השירות במסגרת שירותי הבריאות הנוספים:
  • שוטר שנפגע במסגרת תפקידו
  • נפגע פעולות איבה מוכר על ידי ביטוח לאומי
  • נכה משרד הביטחון בשיעור 20% ומעלה
  • נפגע תאונות דרכים
  • מחלת מקצוע המוכרת על ידי ביטוח לאומי
  • רפואה משלימה
  •  
     
     
     תוכניות הביטוח השוואה בין תכניות הביטוח
    הסל הבסיסי הזכאות אינה כלולה במסגרת הסל הבסיסי
     
    מגן כסף התייעצות אחת בשנת ביטוח עם רופא מנתח הכלול ברשימה.  
     
    מגן זהב 3 התייעצויות סך הכל בשנת ביטוח מבין האופציות הבאות:

    1. התייעצות עם מנתח פרטי שבהסדר מתוך הרשימה ובהשתתפות עצמית על פי המצוין בה ו/או
    2. התייעצות עם יועץ בכל תחום אחר הכלול ברשימה ושאינו מנתח בקבלת החזר של 80% ועד לתקרה של 609 ₪.
     
    מכבי שלי
    כל האמור לעיל כפוף לתקנון שירותי הבריאות במגן כסף: לקריאת התקנון >
  • למעט התעריפים, נוסח הזכאויות בקבצי חוברת התקנון עדכני לפברואר 2017. תעריפים עדכניים ניתן למצוא באתר מכבי, תחת כל נושא בנפרד.