09 דצמבר 2016 ט' כסלו תשע"ז
מעודכן לתאריך  07.12.2010  באדיבות ה 

מחלת פאג'ט בפטמת השד

(Paget’s Disease of the Nipple/Breast)

טיפול במחלת פאג'ט בפטמת השד

הטיפול המקובל במחלת פאג'ט בפטמת השד הוא ניתוחי. סוג והיקף הניתוח יקבע בהתאם לחומרת המחלה, מידת התפשטותה, ומצב העור באזור הפטמה.
קיימים שני סוגים עיקריים של ניתוחי שד:
  • ניתוחים משמרי שד (lumpectomy).
  • ניתוחי
    כריתת שד
    (mastectomy).
 

ניתוחים משמרי שד (lumpectomy)

כאשר
הגידול
קטן יחסית לגודל השד ניתן בדרך כלל לטפל בעזרת ניתוח המשמר את השד. ניתוח זה כולל את הוצאת הגידול יחד עם חלק מהרקמה הבריאה שמסביב לו. בניתוח זה נשמרת צורתו החיצונית של השד, אם כי ייתכן עיוות מסוים. בביצוע הניתוח משתתף גם
מנתח פלסטי
ובמהלכו משלבים כריתה של רקמת
גידול
עם הקטנה או הרמה של השד, על מנת לשמר מראה טבעי ככל האפשר.
לא כל המטופלות עם
סרטן
שד שהתגלה בשלב מוקדם מתאימות לניתוח מסוג זה. כל מקרה מוערך לגופו על בסיס הממוגרפיה, דרגת המחלה, מיקום ואופי הגידול, גודל השד, היכולת להשיג תוצאה קוסמטית טובה וגיל האישה. כאשר מומלץ על ביצוע ניתוח מסוג זה כדאי להתייעץ עם מנתח פלסטי.
ניתוחים משמרי שד מתחלקים כדלהלן:
  • לפמקטומיה (lumpectomy) – הסרה כירורגית של הגידול הסרטני.
  • קוודרנקטומיה (quadrantectomy) – הסרת הרביע של השד בו נמצא הגידול הסרטני.
  • הסרת כל רקמת השד והפטמה, תוך שימור מרבי של עור השד (skin-sparing mastectomy).
 
בעקבות הניתוח ניתן לבצע שחזור של השד והוא יבוצע באמצעות נטילת
רקמה
מאזור הבטן התחתונה או מהישבן, או באמצעות שתלים מתאימים. במקרים בהם נכרתת הפטמה ניתן לקעקע פטמה על השד המשוחזר. קעקוע אופייני של פטמה אורך כחצי שעה ומתקבל מראה אמין ביותר.

ניתוחי כריתת שד (mastectomy)

במקרים מסוימים, הטיפול המתאים הוא כריתה מלאה של השד. חשוב להדגיש כי מקרה כזה לא בהכרח מעיד על חומרת המצב, אלא על מיקום בעייתי של הגידול שאינו מאפשר ניתוח מצומצם. לקראת ניתוח להסרה מלאה של השד יש לברר את האפשרויות לשחזור השד, אם האישה חפצה בכך.
ניתוחים לכריתה מלאה של השד מתחלקים לסוגים הבאים:
  • הסרה רדיקלית ממותנת של השד (MRM, Modified Radical Matectomy) – בהליך זה מסירים את השד הנגוע כולו ואת כל קשרי הלימפה בבית השחי.
  • הסרה פשוטה של השד (Simple mastectomy) - בהליך זה מוסר השד כולו, ללא הסרת קשרי הלימפה מבית השחי.
  • הסרת השד כולו ונטילת
    ביופסיה
    מקשריות הזקיף (אלו
    בלוטות
    המנקזות את נוזל הלימפה מאזור הגידול).
  • הסרת רקמת השד והפטמה כולה, תוך שימור (ככול הניתן) עור השד (Skin-sparing mastectomy).
 
סיבוך שכיח לאחר ניתוח לכריתת השד וקשרי הלימפה מכונה לימפאדמה. סיבוך זה מאופיין בנפיחות ותחושת כבדות באברי הגוף (בדרך כלל בזרועות). הנפיחות נגרמת עקב הצטברות נוזלי לימפה בגפיים, מאחר שכריתת קשרי הלימפה פוגעת במאזן התקין של זרימת נוזל הלימפה בגוף.
על אף שלא ניתן לרפא מצב של לימפאדמה ניתן להקל על הסימפטומים האופייניים באמצעות עיסוי רפואי מתאים וחבישות לחץ מיוחדות.

ביופסיה של בלוטות הזקיף (Sentinel Node
Biopsy
)

על מנת לקבוע אם הסרטן התפשט מעבר לרקמת השד, ואם קיימת מעורבות של בלוטות הלימפה שסמוכות לשד (בלוטות אלו נמצאות בבית השחי), תבוצע ביופסיה של בלוטות הזקיף. בלוטות הזקיף הן בלוטות הלימפה הראשונות שמנקזות את השד ולכן תאי סרטן שיתפשטו מהגידול ראשית יגיעו אליהן.
במהלך הביופסיה יאתר ויסיר המנתח את הבלוטות, ויבדוק אותן תחת מיקרוסקופ, כדי לאתר תאים סרטניים. במידה שהבלוטות תקינות, הסיכון להימצאות
בלוטות לימפה
אחרות נגועות קטן ביותר, ולכן אין צורך בכריתה של בלוטות נוספות. במקרה שבלוטות הזקיף נגועות בממאירות יהא צורך לכרות את כלל בלוטות הלימפה האזוריות, על מנת למנוע התפשטות תאי הגידול.
כהשלמה לטיפול הניתוחי ינתן בדרך כלל
טיפול קרינתי
, כימי או הורמונאלי שמטרתו למנוע את התפשטות המחלה. השיקולים הרפואיים בבחירת הטיפול המשלים קשורים לגיל האישה, סוג הגידול, הימצאות בלוטות נגועות ומצבה הכללי של האישה. בדרך כלל הטיפול ישלב מספר שיטות.

כימותרפיה

כימותרפיה הוא שם כולל לטיפול באמצעות תרופות כימיות, המכונות ציטוטוקסיות (ציטו=תא, טוקסי=רעיל). הכימותרפיה כוללת מספר רב של תרכובות כימיות היכולות להגיע לכל חלקי הגוף ומטרתן להרוס תאים סרטניים. הטיפול הכימותרפי פוגע בתאי סרטן השד ובתאים סרטניים אחרים שהתפשטו בגוף.
טיפול כימותרפי יכול להינתן לפני ניתוח, במקום ניתוח, לאחר ניתוח, לאחר הקרנות או במקביל אליהן. טיפול כימותרפי ניתן כטיפול במחלה פעילה, או כטיפול מונע. הטיפול הכימותרפי ניתן בדרך כלל באמצעות עירוי, אולם קיים גם טיפול במתן דרך הפה. ברוב המקרים נעשה שימוש בתערובת של 3 עד 5 תרופות כימותרפיות בו זמנית, על מנת לשפר את סיכויי ההצלחה של הטיפול.
טיפול כימותרפי יינתן בדרך כלל במשך תקופה של 4-8 חודשים, מספר פעמים בשבוע. בין טיפול לטיפול יעשו הפסקות של כ- 3-4 שבועות, על מנת לאפשר לגוף לנוח ולהתאושש.
טיפול כימותרפי בסרטן השד עלול לגרום להפסקה בייצור
האסטרוגן
על ידי הגוף. במקרים מסוימים, גם לאחר הפסקת הטיפול, המטופלת לא תוכל עוד להיכנס להריון ותחווה תופעות המדמות את
גיל המעבר
. תופעה זו שכיחה יותר בקרב נשים מעל גיל 40.

תופעות לוואי של טיפול כימותרפי

טיפול כימותרפי פוגע בתאים המתחלקים בקצב מהיר. לפיכך, גם תאי גוף אחרים, בריאים, המתחלקים בקצב מהיר, כגון תאי השערה ותאי הדם הלבנים והאדומים, יפגעו ויהרסו. פגיעה בתאי מערכת העיכול תגרום לתופעות כמו
בחילה
או
שלשול
.
בשל כך, גורם טיפול כימותרפי לתופעות הלוואי הבאות:
  • נשירת שיער.
  • הקאה
    ובחילה.
  • שלשול או
    עצירות
    .
  • פריחה על העור בידיים ובכפות הרגליים.
  • חוסר תאבון.
  • פצעים סביב לפה.
  • אנמיה
    המתבטאת בעייפות וקוצר נשימה בעקבות ירידה במספר תאי הדם האדומים.
  • לויקופניה (זיהום בעקבות ירידה במספר תאי הדם הלבנים).
 
סוג תופעות הלוואי יהיה בהתאם לטיפול שינתן. כדי להקל על תופעות
הבחילה
וההקאה, ניתן ליטול במהלך הטיפול הכימותרפי תרופות המקלות על תופעות אלו.
לאחר הפסקת הטיפול, תחלופנה תופעות הלוואי. השיער שנשר יצמח מחדש, אולם במקרים מסוימים השיער החדש יכול להיות שונה מהשיער שנשר.

טיפול קרינתי (רדיותרפיה)

טיפול קרינתי מבוסס על קרני רנטגן (קרני X), ומטרתו למנוע חזרה מקומית של הסרטן, באזור הגידול הראשוני. טיפול זה יינתן בעיקר לנשים שעברו כריתה חלקית, לעיתים גם לאחר כריתה מלאה, ולעתים לאחר טיפול כימותרפי. במקרה כזה, הטיפול הקרינתי יחל כחודש לאחר הניתוח או הכימותרפיה, על מנת לאפשר לגוף להתאושש.
מדובר בסדרת טיפולים הניתנת ללא אשפוז במשך כ- 5-7 שבועות. בכל טיפול, השד מוקרן לפרק זמן קצר ביותר והתהליך אינו מלווה בכאב.

תופעות לוואי של טיפול קרינתי

מאחר שטיפול קרינתי פוגע בתאים המתחלקים מהר, בדומה לטיפול כימותרפי, עלולות להיות לטיפול זה מספר תופעות לוואי:
  • גירוי
    והתכהות של העור בחזה.
  • עייפות
    .
  • לימפאדמה (הצטברות נוזלים בזרוע עקב חסימה של בלוטות הלימפה בזרוע). תופעה זו יכולה להופיע חודשים או אף שנים לאחר הטיפול.
 

טיפול הורמונלי בסרטן השד

טיפולים הורמונליים מכוונים רק נגד גידולי שד עם
קולטנים
המגיבים באופן חיובי לאסטרוגן או לפרוגסטרון. הם אינם ניתנים לחולות עם גידולים שאינם מגיבים באופן חיובי לאסטרוגן או לפרוגסטרון.
קיימים מספר סוגים של טיפולים הורמונליים. סוגי הטיפולים ניתנים בהתאם לגיל האישה, שלב המחלה, הפרופיל הרפואי שלה והחלטת הרופא והמטופלת.
  • טיפול בתרופות מקבוצת אנטי
    אסטרוגן
    טיפול זה נמצא בשימוש רחב לטיפול בנשים בכל הגילאים. תרופות אלה מדכאות את תהליך קשירת האסטרוגן לקולטן שעל פני התא הממאיר. לדוגמא: טמוקסיפן, הקיים גם בשמות הבאים 'וולודקס' ( Valodex ), 'נולוודקס'
    ( Nolvadex ), ו'טמוקסי' ( Tamoxi ).
  • טיפול בתרופות אנטי-אסטרוגניות מהדור החדש – טיפול חדש בעל מנגנון פעולה ייחודי החוסם את הקולטן לאסטרוגן באופן מוחלט ואף הורס אותו, כדוגמת ה'פסלודקס' (Faslodex). טיפול זה ניתן לנשים לאחר הפסקת הווסת, עם סרטן שד מתקדם, אשר מחלתן התקדמה לאחר טיפול ב'טמוקסיפן'.
  • טיפול בתרופות מקבוצת מעכבי ארומטאז (aromatase) – ארומטאז הוא
    אנזים
    (חלבון בעל פעילות מוגדרת) האחראי בגוף האישה על השלב האחרון בתהליך ייצור האסטרוגן, בבלוטת יותרת
    הכליה
    וברקמות השומן. הטיפול בתרופות אלו מדכא את ייצור האסטרוגן על ידי שיבוש פעולת הארומטאז, ומונע בכך את הגעת האסטרוגן לתאי הגידול הסרטני. טיפול זה יעיל בקרב נשים ששחלותיהן אינן פעילות. לדוגמא: 'ארימידיקס' ( Arimidex ), 'פמרה' ( Femara ), 'ארומזין' ( Aromasin ).
  • טיפול בתרופות הדומות להורמון
    LHRH
    (
    הורמון
    האחראי על ויסות הפרשת
    הורמוני מין
    אחרים)-
    הטיפול מעכב לחלוטין את פעילות השחלות ומחקה מצב של בלות שחלתית. הטיפול ניתן לנשים באופן זמני או קבוע. לדוגמא: 'זולדקס' ( Zoladex ) ולוקרין ( Leuprolide acetate ).
  • טיפול בתרופות פרוגסטיניות – תרופות המחקות את פעולת ההורמון
    פרוגסטרון
    . אלו תרופות ותיקות המשנות את הסביבה ההורמונלית סביב הגידול. עושים שימוש בטיפול זה בעיקר כאשר מספר טיפולים הורמונליים אחרים אשר ניתנו הפסיקו להשפיע. לדוגמא:'מגייס' (Megace) ופרוורה (Provera ).
 
טיפולים הורמונאליים יותאמו לקבוצת הגיל של האישה (צעירות ופוריות, להבדיל מנשים לאחר הפסקת הווסת), תוך דגש על שלב המחלה. תופעות לוואי של טיפול הורמונלי עלולות לכלול:
  • עייפות.
  • שינויים במחזור החודשי.
  • בחילה והקאה.
  • גלי
    חום
    והזעה.
  • כאב
    במפרקים.
  • כאבי ראש.
  • עלייה במשקל.
  • ירידה בחשק המיני.
  • פריחה בעור.
 

טיפול ביולוגי בסרטן השד

טיפולים ביולוגיים בסרטן מבוססים על העיקרון שנוגדנים אנושיים (כאלו שיוצרו על ידי מערכת
החיסון
של הגוף), או כאלו שהופקו במעבדה בשיטות של הנדסה גנטית, יעודדו את המערכת החיסונית להלחם בתאים הסרטניים.
הרצפטין הוא סוג של טיפול ביולוגי. ההרצפטין הוא נוגדן לחלבון HER-2, שזה
קולטן
המצוי על פני התא הסרטני. הנוגדן הרצפטין מיוצר בשיטות של הנדסה גנטית. כשההרצפטין נקשר לקולטן הוא מונע מהקולטן להפעיל את המנגנון המביא להתחלקותו המהירה של התא הסרטני.
הקולטן HER2 מצוי על פני התא הסרטני רק ב- 30% מהמקרים, ולכן זהו שיעור המקרים בהם הרצפטין עשוי להועיל. לפיכך, הטיפול בהרצפטין מחייב בחירה של חולות המתאימות לטיפול זה. ככל הידוע כיום, להרצפטין אין כמעט תופעות לוואי, אך משך פעולתו מוגבל לכשנה בממוצע.
טייקרב ( Tykerb ) היא תרופה ביולוגית מקבוצה חדשה. זו מולקולה קטנה המעכבת קינאזות.
קינאז
הוא שם כולל לקבוצת
אנזימים
האחראים על ויסות תהליכים בתא על ידי זירחון (הוספת זרחן) מולקולות.
מנגנון התרופה מבוסס על עיכוב ייחודי של הקולטנים HER1 ו- HER2 אשר נמצאים בסוגים שונים של תאי גידולים סרטניים, ובכללם סרטן השד. הטייקרב נקשרת לקולטן וכך מעכבת את תהליך התרבות התא הסרטני ומונעת את התפתחותו הפולשנית. הטייקרב ניתנת באמצעות כדורים לבליעה ואינה מצריכה אשפוז או עירוי.
השימוש בטייקרב בשילוב עם קסלודה (תרופה כימותרפית הניתנת כטיפול בסוגים מסוימים של מחלת הסרטן, כמו סרטן המעי הגס וסרטן השד) הוכח כיעיל בעיכוב התפתחות הגידול הסרטני אצל חולות עם סרטן שד מתקדם או סרטן שד גרורתי, בעלות HER2 חיובי, שמחלתן התקדמה לאחר טיפול בהרצפטין, או טיפולים אחרים לסרטן.
בנוסף, עדויות ראשוניות מצביעות על יעילות הטייקרב בטיפול בגרורות מוחיות הקשורות לסרטן השד. התרופה אושרה לשימוש בישראל בנובמבר 2008.
תרופות ביולוגיות אחרות הנמצאות בשימוש הן אינטרפרון ואינטרלוקין, המעוררים את המערכת החיסונית לפעולה. אלו מופקים במעבדה בשיטות של הנדסה גנטית. אינטרפרון ואינטרלוקין נמצאו כיעילים בטיפול במלנומה (
סרטן העור
) ובסרטן
כליה
, אך לא בסרטן השד.

מחקרים וניסויים קליניים

מחקרים למציאת דרכים חדשות לטיפול במחלת פאג'ט בפטמת השד נערכים כל העת, כדי למצוא דרכי טיפול חדשות למחלה. לעתים מוצע טיפול חדשני הנמצא בתהליכי ניסוי ובדיקה. במקרה כזה, חשוב לקבל מידע מפורט לגבי תהליך הטיפול, השלכותיו ומשמעויותיו - היתרונות מול הסיכונים והחסרונות. השתתפות בניסוי קליני מסייעת בקידום הרפואה, ומשפרת את סיכוייהם של חולים לטיפול טוב יותר בעתיד.
כאשר מחקרים מוקדמים מצביעים על כך שטיפול חדש עשוי להיות טוב יותר מהטיפול המקובל, מבצעים הרופאים ניסויים להשוואה בין הטיפול החדש והטיפולים המקובלים הטובים ביותר בנמצא. ניסוי כזה נקרא ניסוי קליני מבוקר והוא מהווה את הדרך האמינה היחידה לבחינת טיפול חדש. לעתים קרובות משתתפים בניסויים אלה מספר בתי חולים בארץ ולעתים גם מטופלים ובתי חולים במדינות אחרות.
כדי שתתאפשר השוואה מדויקת בין הטיפולים, נקבע סוג הטיפול שיינתן לחולה באופן אקראי, בדרך כלל באמצעות מחשב, ולא על ידי הרופא המטפל. מחקרים הוכיחו שאם הרופא בוחר את הטיפול, או מציע לחולה אפשרות בחירה, הוא עשוי להטות שלא במודע את תוצאות הניסוי. משום כך נדרשת הקצאה אקראית זו.
בניסוי קליני אקראי ומבוקר, מקבלים חלק מהחולים את הטיפול המקובל הטוב ביותר, בעוד שאחרים מקבלים את הטיפול החדש, אשר עשוי להתגלות כטוב יותר מהטיפול המקובל. טיפול מסוים מוגדר כטוב יותר אם פעולתו נגד הגידול יעילה יותר מהטיפול המקובל, או אם הוא יעיל באותה המידה כמו הטיפול המקובל, אך גורם לפחות תופעות לוואי בלתי רצויות.