הקדמה
הווסת הוא הדימום המתרחש בעת נשירת רירית הרחם ויציאתה דרך הנרתיק ומאפיין את תקופת פוריותה של האישה. אורכו של מחזור ממוצע 28 יום אם כי שכיחים מחזורים של 24-35 ימים גם כן. לרוב יימשך הדימום 3-5 ימים. מחזורן של מרבית הנשים יחל בגיל 12 שנים אולם טווח הגילאים המקובל הוא 8-16 שנים. הפסקת מחזור הווסת משמעותה סיום תקופת הפוריות ותחילת גיל המעבר, בדרך כלל בגילאי 45-55.
מהי מנורגיה?
מנורגיה הוא המונח הרפואי המתאר דימום ווסתי מוגבר. כמות הדם המופרשת במהלך המחזור החודשי משתנה בין אישה לרעותה וחלקן ידממו יותר בהשוואה לאחרות. יתכן דימום ווסתי מוגבר ללא כל תופעות נוספות או בשילוב עם סימפטומים אחרים כגון כאב מחזור חמור.
הדימום יוגדר 'מוגבר' אם התופעה תאפיין מספר מחזורי דימום. דימום ווסתי מוגבר אינו נגרם בהכרח עקב בעיה רפואית אם כי הוא עלול לפגוע במצבה הנפשי, החברתי והפיזי של האישה ולעתים אף ישבש את שגרת חייה.
מהו דימום מוגבר?
כמות הדם המופרשת במהלך המחזור החודשי משתנה בין נשים שונות ולעתים קשה לקבוע האם מדובר בדימום מוגבר.
לצורכי מחקר הוגדר כי הפרשת 60-80 מיליליטרים (מ"ל) של דם ומעלה במהלך הווסת תחשב כדימום מוגבר. כ- 90% מהנשים יאבדו במהלך הווסת כ- 30-40 מילילטרים (מ"ל) של דם. נפח זה מוגדר ממוצע. מרבית הנשים מסוגלות להעריך האם הדימום אופייני או שמא חלה הפרשה מוגברת של דם (או דוקא הפרשה פחותה מהרגיל). כ- 20% מהנשים סובלות מדימום ווסתי מוגבר.
במידה שהדימום הווסתי פוגע בשגרת החיים או אם חל שינוי בנפח הדם והוא הופך מוגבר ומשמעותי יותר יש לפנות לבדיקת רופא. דימום מוגבר מחייב החלפה תכופה יותר של טמפונים או תחבושות ולעתים אף ייזל דרך התחתון והבגדים. דימום שמחייב שימוש בו זמנית הן בטמפון והן בתחבושת כדי למנוע זליגה הוא לרוב דימום ווסתי מוגבר.
גורמים
בכ-40-60% מהמקרים לא ידוע על גורם מסוים למצב. יחד עם זאת יתכנו גורמים שונים שעלולים להשפיע על חומרת הדימום הווסתי לרבות:
לעתים עלול להגרם דימום ווסתי מוגבר עקב טיפולים רפואיים ותרופתיים מסוימים כגון:
- תרופות נוגדות קרישה.
- טיפול כימותרפי.
- ניתוח עיקור (אם כי קיימות עדויות סותרות האם אכן ניתוח זה גורם לדימום מוגבר או דוקא מונע דימום ווסתי כלל).
אצל נשים צעירות הסיבה העיקרית היא הפרעה בביוץ ואילו לקראת גיל המעבר הסיבה העיקרית היא חוסר איזון הורמונלי.
אבחון
נשים שסובלת מדימום ווסתי מוגבר יפנו לבדיקת רופא נשים על מנת לברר אם קיימת סיבה לתופעה ושמא ניתן לטפל במצבן. בשלב הראשון של תהליך האבחון יעבור הרופא עם האישה על עברה הרפואי ויברר את אופי המחזור החודשי שלה לרבות משך הדימום, כמות הדימום האופיינית, תכיפות החלפת טמפון או תחבושת, האם האישה סובלת מנזילות או 'משטפונות' של דם ואם כמות הדימום פוגעת בשגרת חייה.
הרופא יברר האם האישה סובלת מדימומים בין מועדי הווסת או לאחר קיום יחסי מין והאם היא סובלת מכאב באברי האגן. נשים שסובלות מכאב באברי האגן או מדימומים שאינם במועד הווסת ידרשו לעבור בדיקת HPV (פאפ לשעבר) (אם לא בוצע בעת האחרונה).
כמו כן תבוצע סריקת אולטרה סאונד של הרחם ואברי האגן. הבדיקה תבוצע בדרך כלל בגישה נרתיקית (וגינאלית). במהלך בדיקה זו יחפש הרופא שינויים מבניים, מומים ברחם, שרירני רחם או פוליפים.
במקרים מסוימים ימליץ הרופא על החלפת אמצעי המניעה בו משתמשת האישה.
חשוב לשתף את הרופא במצבים תורשתיים במשפחה שעלולים להשפיע על התופעה דוגמת הפרעות בתפקודי קרישה.
כחלק מתהליך הברור תבוצע ספירת דם על מנת לבדוק חסר בברזל והתפתחות אנמיה. אם תאובחן אנמיה על רקע חסר בברזל ינתן לאישה תוסף ברזל.
טיפול
לעתים קיים קושי לאבחן את התופעה מאחר שכמות הדם המופרשת בווסת משתנה בין אישה לרעותה. ללא קבלת אבחנה לא ינתן טיפול בתופעה. מטרות הטיפול כוללות:
- הפחתה או עצירה של הדימום הווסתי המוגבר.
- מניעה וטיפול באנמיה עקב חסר בברזל בשל הדימום הרב.
- שיפור איכות חייה של האישה.
יתכן טיפול תרופתי או ניתוחי. אמצעי הטיפול יותאמו באופן אישי עבור כל אישה בהתאם לשיקולים הבאים:
- יעילות הטיפולים השונים.
- תופעות לוואי אפשריות.
- האם יש צורך בהתאמת אמצעי מניעה.
- השלכות הטיפול על פוריותה של האישה.
טיפול תרופתי
טיפול תרופתי נחשב כקו הטיפולי הראשון בדימום ווסתי מוגבר אצל נשים ללא גורם ידוע או סימפטומים נוספים שעלולים להצביע על מצב רפואי אחר שגורם את הדימום המוגבר. תוך כדי תהליך הבירור יוצע לאישה טיפול תרופתי.
חלק מהתרופות עשויות להקל על הדימום ואילו אחרות עלולות לגרום להפסקתו כליל. טיפול תרופתי מתאים לנשים המעוניינות לשמר את פוריותן ולהמנע מטיפול ניתוחי. יש לקחת את התרופות לאורך זמן ויתכנו תופעות לוואי כגון כאב ראש, גודש בשדיים ועליה במשקל הגוף.
התקן תוך רחמי הורמונלי
ההתקן התוך רחמי הוא אביזר פלסטי קטן שמשחרר את ההורמון לבונורגסטרל (levonorgestrel). בישראל רשום התקן זה תחת השם המסחרי 'מירנה'. ההתקן מעכב את התפתחות רירית הרחם וגורם לעיבוי הריר המופרש בצוואר הרחם באופן שמקשה על מעבר תאי הזרע. ההתקן נחשב אמצעי יעיל שחסרונו העיקרי בכך שהחדרתו מתבצעת על ידי רופא נשים בלבד.
בסיום השימוש והוצאת ההתקן ניתן להכנס להריון. במהלך השימוש נחלש הדימום הווסתי ואצל חלק מהנשים אף עשוי להעלם לגמרי. תופעות לוואי של ההתקן כוללות:
- דימום לא סדיר שעלול להמשך למעלה מחצי שנה.
- רגישות בשדיים.
- אקנה.
- כאב ראש (קל וקצר בדרך כלל)
- אל-וסת.
ההתקן מסוגל לצמצם את שיעור הדימום ב- 71-90% ונחשב כיום כאמצעי הטיפולי הנבחר למנורגיה אם כי הוא מתאים אך ורק לנשים שמעוניינות באמצעי מניעה ארוך טווח (מיועד לשימוש למשך שנה לפחות).
חומצה טרנאקסאמית (שם מסחרי: הקסאקפרון, Hexakapron)
טבליות של חומצה טרנאקסאמית מקטינות את שיעור הדימום ב-29-58% ומהוות פיתרון אם אין צורך באמצעי מניעה. חומצה טרנאסאקמית מתערבת במנגנון קרישת הדם ומסייעת לקרישת הדם ברחם.
יש ליטול 2-3 טבליות של 500 מיליגרם עם תחילת הדימום המוגבר 3 עד 4 פעמים ביום, במשך 3-4 ימים. בתחילת הטיפול יומלץ בדרך כלל על מינון נמוך של התרופה, היינו, 2 טבליות, 3 פעמים ביום למשך 4 ימים. אם לא חל שיפור בחומרת הדימום תוך 3 חודשים יש להפסיק את הטיפול. במידת הצורך ניתן לשלב את הטיפול בתרופה זו עם נטילת תרופה ממשפחת ה- NSAID’s.
תופעות לוואי של הטיפול בחומצה טרנאקסאמית כוללות קשיי עיכול, שלשול וכאב ראש (אם כי כאב הראש אינו תופעת לוואי שכיחה).
NSAID’s, נוגדי דלקת שאינם סטרואידים
NSAID’s מהווים קו טיפולי שני אם התקן תוך רחמי הורמונלי אינו מתאים. נטילתם מקטינה את שיעור הדימום ב- 20-49%. תרופות אלו ניטלות כטבליות דרך הפה החל מהיום הראשון לדימום ועד לסיומו. אם לא חל שיפור בחומרת הדימום תוך 3 חודשים יש להפסיק את הטיפול.
NSAID’s שמתאימים לטיפול במנורגיה הם איבופרופן (שם מסחרי: נורופן, אדקס, אדוויל; 400 מיליגרם, 3-4 פעמים ביום) ונפרוקסן (נקסין, נרוסין, נפרוקסי; 500 מיליגרם תחילה ולאחר מכן 250 מיליגרם כל 6 עד 8 שעות).
תרופות אלו מקטינות את רמת הייצור של פרוסטגלנדינים בגוף שמחמירים את כמות הדימום. ל- NSAID’s גם פעילות משככת כאב אולם הם אינם מונעים הריון ולכן ניתן לשלבם עם גלולה למניעת הריון. תופעות לוואי שכיחות של תרופות אלו כוללות קשיי עיכול ושלשול.
השימוש ב- NSAID’s אינו מוגבל בזמן ומותר כל עוד מושג שיפור במצב ללא תופעות לוואי חמורות. יחד עם זאת אם לא חל שיפור בחומרת הדימום תוך 3 חודשים יש להפסיק את הטיפול.
גלולות למניעת הריון
גלולות למניעת הריון שמכילות אסטרוגן ופרוגסטרון מתאימות לטיפול בדימום ווסתי מוגבר. יש ליטול גלולה אחת מדי יום במשך 21 יום ואז להפסיק למשך שבוע ימים. יש לחזור על מחזור הטיפול כל עוד יש צורך.
הגלולה מהווה אמצעי מניעה הפיך בהשוואה לטיפול באמצעות התקן למניעת הריון. במקרים רבים מאפשרת הגלולה הסדרה של מועדי הווסת והפחתה בשיעור הכאב הנגרם במהלך הדימום. עם הפסקת נטילת הגלולות ניתן להרות.
תופעות לוואי שכיחות של גלולות משולבות למניעת הריון כוללות שינויים במצב הרוח, כאב ראש, בחילה, אגירת נוזלים ורגישות בשדיים.
טבליות פרוגסטרון
טבליות פרוגסטרון ניטלות דרך הפה פעמיים עד שלוש פעמים ביום במשך הימים 5-26 למחזור החודשי (היום הראשון של הדימום הווסתי נספר כיום מספר 1). נטילת הפרוגסטרון מונעת את שגשוג רירית הרחם לקראת הריון אולם זהו אינו אמצעי מניעה יעיל.
לטיפול זה תופעות לוואי שעלולות להיות קשות לרבות:
- עליה במשקל.
- נפיחות.
- רגישות בשדיים.
- כאב ראש.
- אקנה.
פרוגסטרון במינון גבוה הוכח כיעיל במיוחד בעצירת שטפונות של דימום ווסתי והקטין את שיעור הדימום ב-83%.
פרוגסטוגן בהזרקה (Injected Progestogen)
פרוגסטוגן הוא נגזרת שאינה טבעית של הורמון המין הנשי פרוגסטרון. שמה המסחרי של התרופה הוא דפו-פרוברה והיא ניתנת בהזרקה תת עורית. פרוגסטוגן מונע את שגשוג רירית הרחם לקראת הריון. בסיום השימוש ניתן להרות אם כי יחלוף בדרך כלל זמן עד שתתאפשר השרשה של הריון.
תופעות לוואי של טיפול זה כוללות עליה במשקל, מחזורים בלתי סדירים, אל-ווסת, עיכוב של 6-12 חודשים עד שמתאפשר להרות בסיום השימוש וכן נפיחות, אגירת נוזלים ורגישות בשדיים.
טיפולים ניתוחיים
אם הטיפולים התרופתיים אינם יעילים ימליץ הרופא על טיפול ניתוחי. אף שיעילותם מוכחת טיפולים ניתוחיים יבוצעו אך ורק לאחר מיצוי כלל האפשרויות האחרות מאחר שהם מציעים פתרונות בלתי הפיכים. קיימים מספר טיפולים ניתוחיים לטיפול בדימום ווסתי מוגבר לרבות גרידה, הרס רירית הרחם בשיטות שונות (חימום, בלון), כריתת שרירני רחם, היסטרוסקופיה ולעתים אף כריתת הרחם עצמו.
גרידה
אצל נשים שלא הגיבו לטיפול התרופתי, דימום ווסתי חמור שמחייב התערבות רפואית מיידית יטופל בדרך כלל באמצעות גירוד של רירית הרחם (מכאן שמה של הפעולה, 'גרידה'). גרידה תבוצע תחת הרדמה כללית.
היסטרוסקופיה ניתוחית
היסטרוסקופיה היא הליך ניתוחי שמבוצע באמצעות היסטרוסקופ. זהו מכשיר שמחודר לרחם דרך צוואר הרחם ומאפשר הסתכלות מדוקדקת ברחם וברירית הרחם. דרך ההיסטרוסקופ יכול הרופא לצרוב את רירית הרחם על ידי מקור של חום. היסטרוסקופיה ניתוחית תבוצע תחת הרדמה כללית. יעילות ההליך היא כ- 75-85% אך יתכנו סיבוכים כגון ניקוב דופן הרחם, דלקת או דימום.
ניתוח לכריתת הרחם
ניתוח זה יבוצע אך ורק אצל נשים לאחר תום פוריותן או אצל נשים שאינן מעוניינות עוד להרות. הניתוח יבוצע תחת הרדמה כללית ובמהלכו יוסר הרחם בשלמותו. בעבר בוצע הניתוח בגישה פתוחה שמשמעותה פתיחה של הבטן אולם בשנים האחרונות מבוצע הניתוח בגישה לפרוסקופית שמאפשרת התאוששות קלה ומהירה יותר מההליך.
טיפול חדשני להרס רירית הרחם באמצעות בלון טרמי (Thermachoice)
בשנים האחרונות מבוצע הליך זה בבית החולים 'וולפסון' בחולון. במהלך הטיפול מוחדר בלון סטרילי אל הרחם דרכו מוזרם נוזל חם. החום המופק באמצעות הבלון גורם להרס רירית הרחם. בעקבות ההליך חלה נשירה של רירית הרחם שמופרשת כדימום ווסתי.
אצל מרבית הנשים לא תחול התחדשות של רירית הרחם לאחר טיפול זה. טיפול זה מבוצע תחת הרדמה מקומית או כללית ומאפשר חזרה מהירה לשגרת החיים. שיעור ההצלחה של הטיפול הוא כ-94% והוא מבוצע בנשים שאינן מעוניינות עוד להרות.
סיבוכים
דימום וסתי מוגבר וממושך עלול לגרום לירידה ברמת הברזל בדמה של האישה (תופעה שמכונה אנמיה על רקע חוסר בברזל) ולתחושת עייפות, לאות וחולשה.
כמו כן עלול הדימום המוגבר לגרום לאי נוחות חמורה, להתכווצויות קשות בבטן התחתונה ולשיבוש של חיי האישה. חלק מהנשים חשות בושה ושרויות במתח שמא יסבלו מזליגה או משיטפון של דם וסתי על בגדיהן.
טיפולים ברפואה משלימה
ברפואה המשלימה מטפלים בדימום וסתי מוגבר באמצעות צמחי מרפא, רפלקסולוגיה, נטורופתיה והומאופתיה:
- צמחי מרפא - פורמולות צמחים מסייעות לטיפול בבעיות שונות הקשורות במחזור, עשויות להפחית ולמנוע דימום וסתי מוגבר.
- רפלקסולוגיה - הרפלקסולוגיה משפרת את זרימת הדם, משחררת אנדורפינים (משככי כאב טבעיים של הגוף), מורידה סטרס על רקע רגשי ומנטלי, ובכך יעילה לטיפול במצב של דימום וסתי מוגבר, PMS מחושי גוף, PMT על רקע רגשי. זאת לאורך כל המחזור החודשי, בדגש על קבלת הווסת עצמה.
- נטורופתיה - ראשית יש לבדוק מהי הסיבה ולשלול פתולוגיות (שרירן, פוליפים של רירית הרחם, דלקות במערכת המין). הטיפול יתמקד באיזון הורמונלי והחזרת חוסרים תזונתיים עקב איבוד דם.
- הומאופתיה - הומאופתיה עשויה להקל בצורה משמעותית על כאבי מחזור ועל תופעות נוספות המופיעות סביב הווסת, כגון מיגרנות, שינויים במצב הרוח, איכות השינה ועוד.
