חולים כרוניים - הגדרות
חולים כרוניים מוגדרים על פי השתייכותם לאחת מהאוכלוסיות הבאות:
- חולים הנזקקים לתרופה אחת לפחות או לתרופות שונות במשך חצי שנה לפחות, וברציפות.
- חולים המטופלים בקביעות בשל מחלה הנכללת ברשימת המחלות הכרוניות שקבע משרד הבריאות.
- חולים המטופלים במנה חודשית באחת מהתרופות המופיעות ברשימת התרופות שקבע משרד הבריאות.
כיצד מסדירים הכרה במבוטח כחולה כרוני?
במכבי מופעל אחת לחודש מנגנון אוטומטי לאיתור מבוטחים הזכאים לקבל תקרה לחולים כרוניים. המנגנון האוטומטי לאיתור הזכאים מתבסס על ההנחיות שניתנו ממשרד הבריאות עפ"י העקרונות שלעיל.
האיתור מאפשר הפעלת תקרה לחולים כרוניים הרוכשים תרופות באמצעות הוראת קבע, מבלי שיצטרכו לפנות לסניף לקבלת החזר.
למבוטחים הרוכשים תרופות שלא בהוראת קבע מתבצע החזר יזום ומרוכז במכבי בתום תקופת התקרה ללא צורך בהגעתם לסניף. מכיוון שתקרת ההשתתפות העצמית מוגדרת לפי רבעונים, כך יתבצע גם ההחזר היזום לחולים הכרוניים. החזר עבור כל רבעון יתבצע במהלך החודש העוקב בתום כל רבעון.
בקשה להכרה במחלה כרונית
מבוטחים שלא קיבלו הכרה כחולים כרוניים ומעוניינים להיכלל תחת הגדרה זו, יכולים לפנות למשרד הסניף או להניח בתיבת ה"אל-תור" מסמך מהרופא המטפל, המפרט את המצב הרפואי, האבחנות והתרופות בהן נעשה שימוש. המסמך יועבר לאישור המנהל הרפואי בסניף.
עם קבלת האישור מוסדרת ההכרה במבוטח כחולה כרוני. האישור על כך יישלח בדואר.