18 דצמבר 2017 ל' כסלו תשע"ח
עדכון אחרון:  01.04.2017 

טיפולים התפתחותיים לילדים עם נכויות סומטיות - תנאי הזכאות

נכות סומטית הינה נכות הנגרמת כתוצאה ממחלה או תהליך הפוגע במערכת העצבים
המרכזית וההיקפית, במערכת שרירי השלד, הגורם לנכות תפקודית מתמשכת.

זכויות חברי מכבי במסגרת הסל הבסיסי

ילדים בעלי נכות סומטית זכאים לטיפולים מסוגים שונים במערך התפתחות הילד, מלידתם ועד גיל 18.

תנאים למימוש הזכאות

זכאות זו ניתנת לילדים עד גיל 18 שמוגדרים כבעלי נכות סומטית לפי ההגדרה של משרד הבריאות (ייפתח בדפדפן חדש).
ההגדרה כוללת את המצבים הבאים:
  • שיתוק מוחין (CP).
  • פיגור שכלי ניכר.
  • מחלות מטבוליות.
  • פגיעות מורכבות באיברי החוש, המלוות בהפרעות נוירולוגיות וסומטיות אחרות.
  • מומי עמוד שדרה ושלד הפוגעות בהתפתחות.
  • מחלות כרומוזומאליות הפוגעות בהתפתחות.
  • ניוון שרירים.
הגדרה של ילד סומטי תיקבע אך ורק על ידי מנהל המכון להתפתחות הילד של מכבי. הזכאות תקפה גם עבור ילדים המוגדרים במכון להתפתחות הילד כסומטים-אוטיסטים.
  • ביצוע איבחונים או טיפולים מותנה באישור מראש של המכון להתפתחות הילד.
 

פירוט הזכאות

אילו מקצועות טיפוליים נכללים בזכאות?

  • קלינאות תקשורת.
  • ריפוי בעיסוק.
  • פיזיותרפיה או הידרותרפיה (הידרותרפיה תינתן כתחליף לפיזיותרפיה רק עם אישור מקדים של הגורם המקצועי במכון).
  • עבודה סוציאלית
  • פסיכולוגיה
 

הזכאות

  1. איבחונים: סוג ומספר האיבחונים ייקבע בהתאם לשיקול דעת מקצועי של המכון להתפתחות הילד במכבי ובאישור מראש.
  2. טיפולים: סוג הטיפולים ומספרם ייקבעו בהתאם לשיקול דעת מקצועי של המכון להתפתחות הילד במכבי ובאישור מראש של המכון להתפתחות הילד.
 

עלות

ללא השתתפות עצמית.

היכן

 

תהליך מימוש הזכאות

סוגי האיבחונים והטיפולים של ילדכם ייקבעו בהתאם לשיקול דעתו של המכון. מכוני מכבי מספקים מגוון טיפולים ואיבחונים, אך במצבים מסויימים יפנה המכון לטיפולים במקומות אחרים. תהליך מימוש הזכאות נקבע בהתאם.
  • במכונים בהסכם: אם המכון של מכבי יחליט להפנות את הילד לאבחון או טיפול מחוץ למכוני מכבי, יופנו ההורים למשרד הסניף לקבלת התחייבות.
  • במכונים פרטיים או אצל מטפלים פרטיים:
    1. טיפול במסגרת פרטית ניתן רק במצב של המתנה ממושכת לתור במכבי או אצל מטפלים בהסכם. זמן ההמתנה המירבי המאפשר פנייה למסגרת פרטית משתנה לפי גיל:
      גילאי 0-3: מעל 3 חודשים מיום הגעת הטפסים המלאים אל המכון המחוזי.
      גיל 3 ומעלה: מעל 3 חודשים מיום הגעת הטפסים המלאים אל המכון המחוזי.
    2. ניתן לפנות למטפל פרטי רק לאחר קבלת אישור מקדים מהמכון המחוזי להתפתחות הילד.
    3. לאחר קבלת האישור המקדים, יש למלא טופס בקשה לאישור טיפול פרטי ולשלוח אותו אל המכון המחוזי. ניתן לקבלו במשרד המרכז הרפואי (הסניף) או להורידו כאן (ייפתח בדפדפן נפרד).
    4. לקבלת החזר יש לפנות למשרד המרכז הרפואי עם קבלה וחשבונית מס מקוריות ובהן מצוינים שם המטפל, תחום הטיפול, מספר הטיפולים ותאריכי הטיפול. פרטים על גובה ההחזר ניתן לקבל במשרד הסניף.
      לאיתור מרכז רפואי (סניף) >> (ייפתח בדפדפן נפרד)
 תוכניות הביטוח השוואה בין תכניות הביטוח
הסל הבסיסי טיפולים במקצועות הבריאות ללא השתתפות עצמית לילדים בגילאי 0-18. מספר הטיפולים ייקבע לפי שיקול הדעת של המכון להתפתחות הילד
 
מכבי כסף עד 30 טיפולים בתחומים המשלימים בשנת ביטוח בעלות של  68 ₪  לכל טיפול, לילדים בגילאי 3-18.
 
מכבי זהב אין זכאות ייחודית למכבי זהב. זהה לזכאות הניתנת במסגרת מכבי כסף
 
מכבי שלי
תוספת של עד 20 טיפולים בתחומים המשלימים (50 בסך הכל) בשנת ביטוח בעלות של  68 ₪ לכל טיפול, לילדים בגילאי 3-18.
לא מצאתם פתרון? פנו אלינו