21 נובמבר 2018 י"ג כסלו תשע"ט
מעודכן לתאריך  21.09.2016  באדיבות ה 

אוסטיאופורוזיס - מידע רפואי

Osteoporosis
מעודכן לתאריך  21.09.2016  באדיבות ה 

מבוא לאוסטיאופורוזיס

אוסטיאופורוזיס, דלדול העצם, היא מחלה המתאפיינת בירידה קבועה של צפיפות העצם אשר גורמת לה להיות דקה וחלשה יותר. הסכנה הנובעת מכך טמונה בהיווצרות שברים בעצמות, בעיקר בצוואר הירך, בשורש כף היד ובחוליות של עמוד השדרה אולם גם בעצמות אחרות דוגמת האגן והזרוע. השברים בעצמות הגורמים לכאבים כרוניים, למוגבלויות ולאיכות חיים ירודה.
המחלה עלולה לגרום למוות עקב סיבוכים המתפתחים כתוצאה מנפילות ושברים. היא מתפתחת לאורך שנים ואין לה סימנים מוקדמים.
אוסטיאופורוזיס נפוצה יותר בגילאים מבוגרים, כאשר פוחתת יכולת הגוף להחליף ביעילות רקמת עצם "משומשת". תאים מסוימים ברקמת העצם המכונים אוסטיאוציטים, אינם מסוגלים עוד לפרק עצם משומשת ולהחליפה בעצם חדשה, בריאה ודחוסה.
המחלה נפוצה יותר אצל נשים לאחר גיל המעבר אך גם גברים מבוגרים, נשים צעירות וילדים לוקים בה. המודעות לאוסטיאופורוזיס בקרב גברים נמוכה בהשוואה לנשים ואף מרבית שיטות האבחון אינן מתאימות לגברים, כיוון שנקבעו לפי מדדים המתאימים לנשים.
אוסטיאופורוזיס היא מחלת העצם השכיחה ביותר בעולם. על פי אומדנים, בארה"ב בלבד לוקים בה 10 מיליון איש ול- 18 מיליון נוספים יש צפיפות עצם נמוכה (אוסטיאופניה) העלולה להפוך בסופו של דבר לאוסטיאופורוזיס, במידה ואנשים אלו לא יקבלו טיפול הולם.
לפי הערכות סטטיסטיות כ- 40% מהנשים בישראל תסבולנה משבר אוסטיאופורוטי אחד לפחות לאחר גיל 55 ו-10% מהגברים יסבלו משבר דומה לאחר גיל 65. במחקר שערך המרכז הלאומי לבקרת מחלות עלה כי 9% מהנשים בגילאים 45-54 דיווחו שהן לוקות באוסטיאופורוזיס.
בקרב אנשים שחוו שברים בצוואר הירך, 5% עד 20% מהם ימותו כתוצאה ממנו במהלך השנה הראשונה לאחר האירוע לעומת אנשים שלא לקו בשבר צוואר הירך.

העצמות: מבנה ותפקוד

העצם היא רקמה חיה לכול דבר המתקנת את עצמה כול העת. בין תפקידי העצמות ראוי להזכיר תמיכה בשרירי השלד והגנה על איברים פנימיים, מאגר מינרלים דוגמת סידן וזרחן, יצירת תאי דם וסיוע לשרירי השלד בתנועה.
99% מהסידן שבגוף מאוחסן בעצמות ורק 1% נמצא בדם ומשתתף בתהליכים שונים דוגמת התכווצות שרירים, גדילת תאים והתחלקותם ותהליך קרישת הדם.
העצם מורכבת ממעטה חיצוני קשיח העשוי מטווה של קולגן (סיבים גמישים וחזקים), מינרלים, כלי דם ומח העצם. מטווה זה נראה כמו כוורת דבורים עם חללים בין החלקים השונים. עצם בריאה היא מאד דחוסה והחללים בה קטנים מאד. בעצם שנפגעה על ידי אוסטיאופורוזיס החללים גדולים, דבר שמחליש את העצם וגורם לה להיות פחות גמישה. בחלק מהעצמות החלל המרכזי מכיל מח עצם אדום שבו נוצרים תאי הדם של הגוף ובעצמות אחרות חלל מח העצם הוא צהוב ומכיל שומן.
רקמת העצם מתחזקת את עצמה בעזרת תאים מסוימים שבתוכה המכונים אוסטיאוציטים, אשר תפקידם פירוק ובניה. חומרי הגלם לתחזוקה זו, דוגמת חלבונים ומינרלים, נספגים מזרם הדם. הם כוללים סידן, זרחן, חלבונים וחומצות אמינו המהוות את אבני הבניין של החלבונים.
בגיל הילדות, העצמות גדלות ומתקנות את עצמן בקצב מהיר אולם תהליך זה מואט ככל שמתבגרים. עצמות מסיימות את תהליך הגדילה לאורך בגילאי 16-18 שנים או ממשיכות להאיץ את הצפיפות שלהן עד לגילאי ה 20 המאוחרים.
כאשר אדם מתבגר, האוסטיאוציטים אינם מסוגלים לפרק את העצם הישנה ולחדש אותה בעצם בריאה ודחוסה, באותה יעילות שבוצעה בגיל צעיר יותר. בנוסף, החל מגיל 35 לערך, חל תהליך טבעי של אבדן עצם אשר גורם לעצם להיות דקה יותר ועלול להוביל לאוסטיאופורוזיס ולהגדלת הסיכון לפתח שברים. היעדר פעילות גופנית נחשב לגורם מרכזי בתהליך אבדן העצם וכך גם מחסור תזונתי בסידן ובזרחן.
גורם נוסף לאוסטיאופורוזיס הוא ירידה בייצור הורמוני המין ובעיקר אסטרוגן. להורמוני המין תפקיד בוויסות הכמויות של המינרלים המופקדים על ידי הגוף בעצמות, ולפיכך שינויים ברמות ההורמונים המיוצרים ומופרשים לדם יכולים להשפיע על חוזק העצמות. הורמון המין הנשי אסטרוגן למשל, מספק הגנה מסוימת נגד אוסטיאופורוזיס. בתקופת גיל המעבר מתרחשת ירידה חדה ברמת האסטרוגן אשר גורמת להאצת דלדול העצם ולהיותה דקה.

אוסטיאופורוזיס בקרב גברים

אוסטיאופורוזיס הינה מחלה שאינה מאובחנת כיאות אצל גברים וכתוצאה מכך אינה מטופלת כראוי. תהליך האצת דלדול העצם אצל גברים מתחיל בגיל 70 לערך, לעומת 50 בקרב נשים. ירידה ברמת הורמון המין הגברי טסטוסטרון תגרום להאצת התהליך.
שליש משברי צוואר הירך מופיעים אצל גברים ואחוז גבוה יותר של גברים לעומת נשים מתים בעקבות השברים. כ- 40% אחוז מהגברים השוהים במוסדות סיעודיים סובלים משברים בצוואר הירך.
אף שברים בחוליות עמוד השדרה נפוצים בקרב גברים אולם בניגוד לנשים, יורדת שכיחותם עם עליית הגיל. באופן מפתיע, מדדי צפיפות העצם (BMD) אצל חלק גדול מהגברים שסובלים משברים הינה תקינה ואינה בטווח המעיד על אוסטיאופורוזיס. לפיכך, על מנת להעריך את הסיכון לשברים יש לאתר סיבות נוספות לתהליך דלדול העצם אצל גברים.
הסיבות המשניות לאוסטיאופורוזיס אצל גברים כוללות:
  • טיפול ארוך טווח בסטרואידים הניתנים דרך הפה.
  • ירידה בייצור ההורמון טסטוסטרון (היפוגונאדיזם).
  • צריכה מופרזת של אלכוהול.
 

סימפטומים

סימפטומים אופייניים לאוסטיאופורוזיס

אוסטיאופורוזיס מתפתחת לאט לאורך תקופה של שנים. בשלבי המחלה הראשוניים הסימפטומים אינם ברורים וקשה להבחין בהם. סימני אזהרה ראשוניים יכללו כאבים במפרקים וקושי לעמוד או לשבת זקוף. ייתכן ששום סימן אזהרה לא יופיע לפני נפילה קלה או מעידה שתגרום לשבר בעצם. עצמות בריאות מסוגלות לשאת נפילה ממצב של עמידה.
כאשר צפיפות העצם נמוכה, אירועים של שברים במפרק כף היד, בצוואר הירך או בחוליה של עמוד השדרה נפוצים ביותר. אף שיעול או עיטוש עלולים לגרום לשבירת צלע או להתמוטטות חלקית של חוליות עמוד השדרה.
עצם שבורה אצל אדם מבוגר עלולה להוות בעיה רצינית כיוון שהעצם אינה מסוגלת לחדש את עצמה ביעילות. פציעה שכזו עלולה להוביל לדלקת פרקים, למוגבלות בתנועה ולנכות עד כדי חוסר יכולת לתפקד באופן עצמאי.
תנוחת הרכינה קדימה אצל אנשים מבוגרים מאוד היא אחד מסימני ההיכר של אוסטיאופורוזיס. הדבר קורה כאשר יש סדק בחוליות עמוד השדרה אשר מקשה על היכולת לתמוך במשקל הגוף.
בדרך כלל אוסטיאופורוזיס אינה גורמת לכאבים אלא אם כן יש עצם שבורה או סדק בחוליות עמוד השדרה אשר גורם לכאב כרוני.

כיצד לדעת אם העצם שבורה?

ישנם 3 סימנים נפוצים המעידים על סדק בעצם והם:
  • כאב.
  • נפיחות.
  • עיוות בגוף.
 
לעיתים קשה לאבחן באיזו עצם מדובר אם היא לא זזה ממקומה.
במידה שהעצם נשברה:
  • ניתן לשמוע קול של פצפוץ או שבירה בזמן הפציעה.
  • תתפתח נפיחות, חבלה, רגישות סביב האיזור הפגוע.
  • תופיע תחושה של כאב במידה שנוגעים, מזיזים, מפעילים לחץ על האיזור הנגוע.
  • האיזור הפגוע עלול להראות מעוות. במקרים חמורים, העצם עלולה להראות בולטת מתוך העור.
 
בנוסף, כתוצאה מהטראומה הכרוכה בשבירת העצם, ייתכנו סימפטומים של חולשה, סחרחורת ועילפון.
לעיתים אותו אדם לא יחוש כאב, או לא יבין שמדובר בעצם שבורה אם מדובר בשבר קטן או רק בסדק. אולם, במידה שחושדים שהעצם שבורה יש לפנות לקבלת עזרה רפואית מיידית.
 

גורמים

גורמים לאוסטיאופורוזיס

החל מגיל 35 מתחיל תהליך של איבוד מסת העצם, היות ששיווי המשקל בין פירוק ובנייה מחדש של העצם מופר ונוטה לכיוון פירוק. כתוצאה מכך העצם הופכת להיות דקה וחלשה יותר.
אנשים המתעמלים בצעירותם באופן קבוע ונשארים פעילים גם בגיל המבוגר נוטים פחות לפתח אוסטיאופורוזיס. עובדה היא שעצמות נוטות להישאר חזקות כאשר הן בשימוש שוטף.

גורמי הסיכון העיקריים לאוסטיאופורוזיס

נשים כקבוצת סיכון

נשים נמצאות בסיכון גבוה יותר לפתח אוסטיאופורוזיס מאשר גברים. הסיבה נעוצה בירידת רמת ההורמון אסטרוגן לאחר גיל המעבר. הורמון זה שומר במידה מסוימת על בריאות העצמות.
הסיכון לפתח אוסטיאופורוזיס בנשים גדל כאשר:
  • אישה נכנסת לגיל המעבר מתחת לגיל 45.
  • אישה עוברת כריתת רחם לפני גיל 45 , במיוחד כאשר מסירים גם את השחלות.
  • המחזור החודשי לא מופיע במשך 6 חודשים ויותר כתוצאה מעודף פעילות גופנית, דיאטה קיצונית או הפרעת אכילה כרונית.

גברים כקבוצת סיכון

אצל רוב הגברים הסיבה לאוסטיאופורוזיס עדיין אינה ידועה. אולם ידוע שלהתפתחות המחלה יש קשר להורמון הגברי טסטוסטרון המסייע בשמירה על עצמות בריאות. גברים ממשיכים לייצר את ההורמון גם בגיל מבוגר ולכן נמצאים בסיכון נמוך יותר מנשים לפתח אוסטיאופורוזיס. גברים שאצלם רמות ההורמון נמוכות יהיו בסיכון מוגבר ללקות במחלה.

מחלות של בלוטות מייצרות הורמונים (אנדוקרינולוגיות)

הורמונים רבים הפועלים בגוף יכולים להשפיע על תהליך הפירוק והבנייה של העצם. אם אדם לוקה במחלה הקשורה לפעילות הבלוטות המייצרות הורמונים הן מגדילות את הסיכוי של אותו אדם לפתח אוסטיאופורוזיס.
מחלות של בלוטות המייצרות הורמונים עלולות לגרום להתפתחות אוסטיאופורוזיס ביניהן:
  • היפרתירואידיזם – פעילות יתר של בלוטת התירואיד.
  • הפרעות בבלוטות האדרנל כמו מחלת קושינג.
  • ירידה בהפרשה של הורמוני המין אסטרוגן אצל נשים וטסטוסטרון אצל גברים.
  • הפרעות בבלוטת יותרת המוח.
  • סוכרת.
 

גורמי סיכון נוספים

  • עישון.
  • צריכה גבוהה של אלכוהול הגורמת לבריחת סידן מוגברת מהגוף, לירידה בספיגת הסידן מהמזון ולפגיעה בתאים בוני העצם.
  • אורח חיים נטול פעילות גופנית.
  • הסטוריה משפחתית של אוסטיאופורוזיס.
  • צריכת מזונות עשירים בזרחן, כמו משקאות מוגזים, גורמת לבריחה מוגברת של סידן מהגוף.
  • מחלות אנדוקרינולוגיות (תלויות הורמונים) כמו היפרתירואידיזם (פעילות יתר של בלוטת התריס), היפרפאראתירואידיזם וסוכרת.
  • מחסור בסידן הנובע מתזונה דלת סידן.
  • רמות נמוכות של ויטמין D (מסייע בספיגת הסידן).
  • בעיות בספיגה של מינרלים המופיעות במחלות כמו קרוהן וצליאק.
  • דלקת מפרקים שגרונית (Rheumatoid arthritis).
  • מסת גוף נמוכה מאוד, BMI (מדד גובה-משקל) של 19 או פחות או עצמות דקות מאוד כתוצאה מהפרעות אכילה.
 

תרופות המשפיעות על אבדן מסת העצם

  • טיפול ארוך טווח בתרופות הניטלות בבליעה אשר מכילות קורטיקוסטרואידים (משמשות לטיפול במחלות כרוניות כמו אסתמה קשה, מחלת ריאות חסימתית כרונית ודלקת פרקים). אלו עלולות להשפיע על חוזק העצמות.
  • טיפול ארוך טווח בתרופה קלקסאן (אנוקספארין) המיועדת למניעה של היווצרות קרישי דם.
  • טיפול במשתנים מקבוצת Loop diuretics כמו פוסיד (פורוסמיד) אשר מגבירים את הפרשת הסידן על ידי הכליה.
  • גלולות למניעת הריון. הדעות חלוקות לגבי השפעת השימוש בגלולות אשר מכילות אסטרוגן ופרוגסטרון על אוסטיאופורוזיס. בעוד שבעבר סברו שלגלולות יש דווקא יתרון במניעת אוסטיאופורוזיס הרי כיום חלק מהמחקרים מצביעים על כך שהגלולות המשולבות עלולות לגרום למחלה. מחקרים אלו טוענים שבגיל שבו עדיין נבנית העצם (עד גיל 30) הן עלולות לעכב את ספיגת המינרלים בה ובגיל מבוגר יותר תהליך הפירוק והבנייה אינו יעיל דיו. היות שהדעות בקהילה הרפואית חלוקות, הרי ההמלצה לנוטלות גלולות משולבות היא להקפיד על צריכה של סידן וויטמין D בתזונה הרגילה, או באמצעות נטילת תוספי תזונה.
  • תרופות אנטי אפילפטיות מגבירות את הסיכון לאבדן מסת העצם.
  • תרופות מקבוצת מעכבי משאבת פרוטונים (PPI) אשר ניתנות כטיפול במחלות מסוג ריפלוקס עלולות להאיץ את אבדן מסת העצם ולהעלות סיכון לשברים בצוואר הירך.
 

אבחון

אבחון לאוסטיאופורוזיס

אוסטיאופורוזיס ניתן לאבחון אצל אדם שנמצא בקבוצת סיכון שהרופא המטפל שלו שלח אותו לבדיקת צפיפות עצם. במקרים רבים אוסטיאופורוזיס אינו מאובחן עד שנגרמים שברים לעצמות המדולדלות.
הבדיקות המקובלות בוחנות את צפיפות העצם כיוון שככל שהעצם דחוסה יותר היא חזקה יותר ומכאן שהסיכון לשבירת עצמות פוחת.

יש שיטות שונות לקביעת צפיפות העצם, הבדיקה המועדפת היא סוג של בדיקת רנטגן אשר עושה שימוש בשיטת Dual energy x-ray absorptiometry) DXA).

שיטת DXA

בדיקה זו למדידת צפיפות העצם מאפשרת לאבחן אוסטיאופורוזיס ולאתר אנשים הנמצאים בסיכון לפתח את המחלה. הבדיקה עשויה גם לאבחן מצבים נוספים הקשורים לפגמים בעצמות כמו אוסטיאופניה ואוסטיאומלציה (המאופיין בחוסר ויטמין D).

הבדיקה מהירה ומדויקת יותר מצילום רנטגן רגיל. בעזרתה ניתן למדוד את כמות הסידן בעצמות בשעה שצילום הרנטגן הרגיל מסוגל לזהות סדקים בחוליות ולאבחן אוסטיאופורוזיס רק בשלבים מאוחרים של המחלה, כאשר כשליש ממסת העצם כבר נעלמה.
ישנם שני סוגים של מכשירים למדידת צפיפות העצם.
  • מכונות גדולות המודדות את צפיפות העצם של מרכז השלד, היינו בצוואר הירך ובעמוד השדרה. כיוון שמסת העצם שונה באיברי הגוף השונים הרי מידת הדיוק המיטבית מתקבלת על ידי מדידת צפיפות העצם של מרכז השלד לעומת מדידה של הצפיפות בעקב או בפרק כף היד שתניב תוצאות פחות מדויקות.
  • מכונות קטנות יותר או מכונות ניידות המודדות את צפיפות העצם באיברים קטנים ומרוחקים ממרכז השלד, כמו בפרק כף היד, בעקב או באצבע. גם בעזרת בדיקה זו מסוגל הרופא לחזות את הסיכוי לשבר בצוואר הירך או בעמוד השדרה. יחד עם זאת אין הבדיקה מהווה כלי מעקב מדויק אחר שינויים החלים בעצמות במהלך טיפולים כמו טיפול כימותרפי.
 
רמת הדיוק של המכשירים יורדת אצל אנשים עם מבנה שלד לא תקין, אנשים שעברו ניתוחים בעמוד השדרה ובמצבים של אוסטיאוארתריתיס (ניוון מתקדם של הסחוס המרפד את המפרקים).

כיצד מתבצעת הבדיקה?

בהשוואה למכשיר רנטגן רגיל הרי במכשיר זה נעשה שימוש בכמות מועטה בלבד של קרינה העוברת דרך הגוף. קרני ה- x שהמכשיר פולט מופרדות לאלומות אור בעוצמות שונות אשר מאפשרות לו לגלות את הצפיפות של העצם בנפרד מזו של הרקמה הרכה.
אין צורך בהכנה לבדיקה. הבדיקה אינה כרוכה בכאב וניתן ללכת הביתה מיד בסיומה.
הבדיקה מתבצעת אגב שכיבה על הגב במשך כ- 10 דקות (משך זמן הבדיקה תלוי באיבר הנבדק ובמכשיר הבדיקה שבו משתמשים). בדרך כלל נסרקות החוליות התחתונות של עמוד השדרה והאגן. לעיתים מודדים גם את צפיפות העצם בזרוע היות שרמת הסידן בה שונה מאשר בשאר הגוף. המידע המתקבל במכשיר נשלח לעיבוד ממוחשב שנותן תוצאה המכונה T score.

תוצאות הבדיקה

שיטת DXA מודדת את צפיפות העצם בשטח שנבדק ומשווה את התוצאה המתקבלת (ביחידות של גרם לסנטימטר מעוקב) לממוצע צפיפות העצם כשהיא בשיאה, כלומר בגיל צעיר.
ההפרש בין צפיפות העצם של נבדק מסוים לבין צפיפות העצם הממוצעת בגיל צעיר מתקבל כערך מספרי המכונה T score. הערך הזה מעיד על מידת הסטייה מהמצב הרצוי (מדובר במספר סטיות התקן).
  • תוצאה שבין 0 ל- 1- מצביעה על מצב תקין.
  • תוצאה שבין 1- ל-2.5- מעידה על אוסטיאופניה, מצב של צפיפות עצם נמוכה ושלב מקדים לאוסטיאופורוזיס במידה שלא מטופל.
  • תוצאה שמתחת ל 2.5 – מעידה על אוסטיאופורוזיס.
 
אין צורך להכנס ללחץ במידה שיש אבחון של צפיפות עצם נמוכה. למרות שתוצאה של בדיקת צפיפות עצם מהווה תמרור אזהרה, עדיין אין פרושו שאדם נמצא בסיכון גבוה לפתח שברים. למרות זאת, מומלץ לפנות לרופא המטפל בכדי לבחון דרכים לשפר את צפיפות העצם.
דרך נוספת לשיקוף התוצאות המנבאות את הסיכון להתפתחות שברים, היא השוואת התוצאה המתקבלת של צפיפות העצם לממוצע צפיפות העצם באוכלוסיה דומה לנבדק, מבחינת הגיל והמין.
תוצאה זו מכונה Z score.

זכאות לבדיקה בישראל

אמות המידה לזכאות לבדיקת צפיפות עצם בישראל הן:
  • נשים מעל גיל 60.
  • נשים בגיל המעבר או מעל גיל 50 אשר מתקיים לגביהן אחד מהתנאים הבאים:
    • שבר אוסטיאופורוטי קיים.
    • שבר אוסטיאופורוטי של בן משפחה קרוב.
    • BMI נמוך מ- 19 או שהן מטופלות בתרופה לאוסטיאופורוזיס מקבוצת הביספוספונטים ( דוגמת פוסאלאן, אלנדרונט) או מקבוצת SERM (למשל אוויסטה) על פי קריטריונים הנקבעים בסל הבריאות.
      הבדיקות מתבצעות אחת לשנתיים.
  • נשים או גברים הלוקים במחלה המגבירה את הסיכון לאוסטיאופורוזיס, או אנשים המטופלים בגלוקוקורטיקואידים (דוגמת קורטיזון והידרוקורטיזון המשמשים לטיפול במצבי דלקת) לתקופה של 3 חודשים ומעלה. הבדיקה מתבצעת ללא מגבלת גיל.
 

אבחון אוסטיאופורוזיס אצל גברים

ההמלצה היא לבצע בדיקות צפיפות עצם לגברים בגיל 70 ומעלה וכן לגברים בגיל צעיר יותר עם גורמי סיכון. המדדים לאבחון צפיפות העצם אצל גברים מבוססים על מדדים שנקבעו עבור נשים ולכן פעמים רבות נצפה בגברים עם שברי ירך למרות שצפיפות העצם שלהם לכאורה תקינה. חשוב לאתר את גורמי הסיכון המשניים אצל גברים.
מחקר מסוים הראה עד כמה המדידות לגבי גברים אינן מדויקות כאשר הן מתבססות על מדדים של נשים. כאשר חושב מדד צפיפות עצם בירך הספציפי לגברים, התקבל ש- 6% מהגברים בגיל 50 ומעלה אובחנו כחולי אוסטיאופורוזיס לעומת 18% מהנשים, ו- 47% מהגברים אובחנו עם אוסטיאופניה בהשוואה ל50% מהנשים.
לעומת זאת, כאשר השתמשו במדדים נשיים עבור גברים, נראתה ירידה לכאורה של שני שליש בשכיחות של אוסטיאופורוזיס ושל אוסטיאופתיה בקרב הגברים.

בדיקות דם

בדיקות הדם נערכות כאשר תוצאת הבדיקה לצפיפות העצם היא 2- (לפי מדד Z score ) והן נועדו לשלול סיבות משניות לאוסטיאופורוזיס. הבדיקות המבוצעות כוללות ספירת דם, בדיקת רמות סידן וקריאטינין (תוצר פסולת המופרש דרך השתן ומשמש להערכת תפקוד הכליה) בדם, בדיקת תפקודי כבד ואיסוף סידן בשתן במשך 24 שעות.
 

טיפול

טיפול באוסטיאופורוזיס

אוסטיאופורוזיס היא מחלה שעדיין לא נמצא לה ריפוי. למרות זאת, ניתן להפחית את הסיכון לפתח שברים ולהאט את הדרדרות המחלה. מגוון הטיפולים הקיימים כוללים טיפולים תרופתיים וטיפולים לא תרופתיים, לרבות פעילות גופנית המותאמת למניעה ולטיפול באוסטיאופורוזיס ותזונה מתאימה.
מטרות הטיפול באוסטיאופורוזיס כוללות:
  • האטה או עצירה של תהליך אבדן העצם.
  • מניעת שברים בעצמות באמצעות תרופות המחזקות עצם.
  • הקלה על כאבים בעצמות.
 
למרות שאבחנה של אוסטיאופורוזיס מבוססת על תוצאות של בדיקת צפיפות עצם, ההחלטה לגבי הטיפול תלויה במספר גורמי סיכון ובכלל זה הסיכון לשברים. גם אדם שאובחן כלוקה באוסטיאופורוזיס עקב אירוע קודם של שבר בעצמות צריך לקבל טיפול על מנת לנסות להפחית את הסיכון לשברים נוספים.
ייתכן שאדם לא יזדקק לתרופות לטיפול באוסטיאופורוזיס. יחד עם זאת, קיימת חשיבות גדולה בשמירה על רמות גבוהות של סידן וויטמין D בגוף המתאפשרת על ידי הקפדה על תזונה מתאימה ונטילה של תוספי מזון במידת הצורך.
ארגון NICE הבריטי פרסם המלצות בנוגע לאנשים הזקוקים לטיפול תרופתי באוסטיאופורוזיס. מספר גורמים נלקחים בחשבון לפני קבלת ההחלטה אם להתחיל בטיפול תרופתי ביניהם:
  • גיל.
  • צפיפות עצם (הנמדדת כערך מספרי המכונה T score).
  • גורמי סיכון לפתח שברים.
 
ההמלצות של ארגון NICE פונות לשתי קבוצות של מטופלים: נשים לאחר גיל המעבר הלוקות באוסטיאופורוזיס שאינן סובלות משברים ונשים לאחר גיל המעבר החולות באוסטיאופורוזיס שסבלו מאירוע של שבר בעצמות בעבר.

טיפולים תרופתיים

טיפול הורמונלי חלופי (HRT)

תרופות מסוג זה אשר מכילות את ההורמון אסטרוגן, פועלות לשמירה על צפיפות העצם ויכולת להפחית את הסיכון לשברים בזמן הטיפול בהן. השימוש העיקרי של תחליפי הורמונים הוא וניתנות לחלק מהנשים כטיפול בתופעות גיל המעבר. התרופות הנפוצות הן אסטרופם קליוג'סט, טריסקוונס או טריסקוונס פורטה.
התרופות אינן מהוות את הקו הראשון למניעה של אוסטיאופורוזיס וכיום כמעט ואינן נמצאות בשימוש. השימוש בהן מוגבל ל 5 שנים. הסיבה לכך נובעת מתופעות הלוואי שלהן הכוללות הגדלת הסיכון ללקות בשבץ, מחלות לב, סרטן השחלות, סרטן רירית הרחם וסרטן השד.

ביספוספונאט

ביספוספונאט הן תרופות לא הורמונליות המשמרות את צפיפות העצם ומפחיתות את הסיכוי לשברים בחוליות עמוד השדרה ובצוואר הירך. זה הטיפול התרופתי המועדף למניעה ולטיפול באוסטיאופורוזיס בנשים בגיל המעבר ולאחריו. התרופות הנפוצות הן פוסאלאן בנטילה חד יומית או שבועית, מאקסיבון ואלנדרונאט (אלנדרונאט), אקטונל בנטילה חד יומית ושבועית (ריסדרונאט).
התרופות הללו ניתנות לשם מניעה וכטיפול בנשים ובגברים הסובלים מאוסטיאופורוזיס כתוצאה מנטילת תרופות המכילות סטרואידים.
יש לקחת את התרופה בבוקר, 30 דקות לפני ארוחת הבוקר (ארוחה או משקה כלשהם) עם כוס מי ברז. במהלך 30 דקות אלו אין ליטול תרופות נוספות ויש להשאר במצב של עמידה או ישיבה עד לארוחה. הנחיות אלו נועדו למנוע מצב של גירוי לוושט העלול לגרום במקרים מסוימים (בשכיחות נמוכה מאוד) להתפתחות של סרטן הוושט.
תופעות הלוואי של התרופה אינן שכיחות וכוללות כאבי בטן, בחילה, גזים, עצירות, שלשולים וריפלוקס (זרימה חוזרת של חומצה מהקיבה). נמק עצם של הלסת היא תופעת לוואי נדירה מאוד הקשורה לשימוש בביספוספונטים (תדירה יותר במתן מינונים גבוהים הניתנים בעירוי לטיפול בסרטן ולא לאוסטיאופורוזיס). מומלץ לאדם שסובל מבעיות בשיניים לגשת לבדיקה לפני התחלת הטיפול בביספוספונטים.

פרוטלוס (סטרונטיום ראנלאט)

לאחרונה נרשמה בישראל התרופה פרוטלוס, תרופה המעודדת יצירת עצם. התרופה משפיעה על התאים המפרקים עצם (אוסטיאוקלסטים) והתאים הבונים עצם (אוסטיאובלסטים). היא מיועדת לטיפול בנשים לאחר גיל המעבר הלוקות באוסטיאופורוזיס במטרה להפחית את הסיכון לפתח שברים בצוואר הירך ובחוליות עמוד השדרה.
התרופה יכולה להוות תחליף לטיפול באוסטיאופורוזיס לתרופות מקבוצת הביספוספונטים כאשר הטיפול בהן אינו מתאים. התרופה מופיעה כאבקה המתמוססת במים.
תופעות הלוואי העקריות של פרוטלוס הן בחילה ושלשולים. במקרים נדירים, מתפתחת תגובה אלרגית לטיפול.
  • במידה שמופיעה פריחה על העור לאחר נטילה של פרוטלוס, יש להפסיק את הטיפול ולפנות לרופא המטפל בדחיפות.
 
הזריקה אקלסטה (חומצה זולדרונית) לטיפול באוסטיאופורוזיס ניתנת אחת לשנה, ומיועדת לאנשים אשר נטילת טבליות ביספוספונאט גורמת להם לתופעות לוואי קשות במערכת העיכול. התרופה נקשרת לרקמת העצם וגורמת לעלייה בצפיפות העצם של עמוד השדרה המותני ובצוואר הירך. לתרופה יתרון נוסף עקב פעילותה הנוגדת כאב.
תופעות לוואי שלה כוללות סימפטומים דמויי שפעת החולפים בתוך מספר ימים. התרופה עלולה לגרום לירידה ברמת הסידן הזמין בדם ולכן יש צורך ליטול בעת השימוש בה תוספת של ויטמין D. התרופה כלולה בסל הבריאות בהתוויה לאוסטיאופורוזיס בנשים, לפי קריטריונים מסוימים.

תרופות מסוג מודולטור סלקטיבי לרצפטור (קולטן) לאסטרוגן (SERMs)

לתרופות אלו השפעה דומה לזו של ההורמון אסטרוגן בשמירה על צפיפות העצם ובהפחתת הסיכון לשברים, במיוחד לאורך עמוד השדרה. התרופות מחקות את השפעת האסטרוגן על צפיפות העצם אך אינן פועלות על רקמות אחרות כמו רקמת השד והרחם.
אוויסטה (ראלוקסיפן) היא תרופה הניתנת לשם מניעה וכטיפול באוסטיאופורוזיס אצל נשים לאחר גיל המעבר. התרופה מחקה את פעולת האסטרוגן על העצם ובכך מגבירה את צפיפותה ומפחיתה את הסיכון לשברים בעמוד השדרה, אך לא לשברים אחרים, כולל בצוואר הירך. היא ניטלת בבליעה מדי יום.
התרופה ניתנת גם לשם מניעה של סרטן השד. היא אינה ניתנת כטיפול בתסמיני גיל המעבר היות שהיא עצמה גורמת להופעת גלי חום. נטילת אוויסטה כוללת סיכון נמוך להיווצרות קרישי דם דוגמת פקקת ורידים עמוקה ברגלים או בריאות.

קלציטונין

הורמון הקלציטונין מיוצר על ידי בלוטת התירואיד ותפקידיו הם להאט את קצב איבוד הסידן מהעצם ולשמור על רמות סידן תקינות בדם. תרופות המכילות קלציטונין סינטטי מחקות את פעולת ההורמון הטבעי בהאטת קצב אבדן הסידן מהעצם ובהקלה על כאבים בעצמות.
התכשיר ניתן בהזרקה או כתרסיס לאף מדי יום. תופעת הלוואי העיקרית של התרסיסים היא גירוי באף ואילו תופעת הלוואי של הזריקה היא בחילה, הראה ושלשול. התכשירים הקיימים הרשומים בישראל הם מיאקלציק וסאלקו.

ההורמון פאראתירואיד

הורמון הפאראתירואיד מיוצר בגופנו ותפקידו לווסת את כמות הסידן בעצם. התרופה פורטאו (טריפרתייד) מיועדת לטיפול בנשים בגיל המעבר אשר לקו באוסטיאופורוזיס קשה והן נמצאות בסיכון מוגבר לשברים בעצמות. התרופה מגבירה את פעילות התאים בוני העצם, האוסטיאובלסטים, ומסייעת בהקטנת הסיכון לשברים.
היא ניתנת בזריקה תת עורית אחת ליום, במשך כשנתיים. ניתן להזריק את התרופה באופן עצמי. בתום התקופה ממשיכים בטיפול באוסטיאופורוזיס באמצעות תרופות הניתנות בכדורים. תופעות הלוואי של התרופה כוללים בחילה, סחרחורות והתכווצויות בשרירי הרגליים.

פעולות כירורגיות

לא קיימים כיום ניתוחים לטיפול באוסטיאופורוזיס. למרות זאת, קיים נוהל המכונה ורטברופלסטי (Vertebroplasty) אשר משמש לטיפול בשברים קטנים בעמוד השדרה הנגרמים עקב אוסטיאופורוזיס וגורמים לכאב חזק או מתמשך. הטיפול מסוגל גם למנוע מחוליה חלשה להסדק ולהשבר על ידי חיזוק העצמות בעמוד השדרה. התהליך מתבצע על ידי הזרקת דבק המתקשה במהירות לאיזור שיש בו סדקים או חוליות חלשות.
טיפול נוסף המכונה קיפופלסטי (kyphoplasty) מערב החדרת בלון לחוליה השבורה במטרה להרחיב את האזור וזאת כדי לאפשר הזרקת הדבק שמשקם את החוליה ומפחית מהכאב הקיים.

הטיפול באוסטיאופורוזיס אצל גברים

טיפול בטסטוסטרון

אין מחקרים רבים על תוצאות מתן טסטוסטרון לגברים עם אוסטיאופורוזיס. מחקר מסוים הראה שמתן ההורמון הביא לעליה גדולה בצפיפות העצם בעמוד השדרה אצל גברים עם ירידה בייצור העצמי של טסטוסטרון (היפוגונאדיזם).
הדעות חלוקות לגבי יעילות הטיפול בגברים בעלי ייצור תקין של ההורמון, היות שבמחקרים התקבלו תוצאות הפוכות. הסכנות במתן טסטוסטרון כוללות הגדלה שפירה (לא סרטנית) של הערמונית (פרוסטטה), סיכון מוגבר לסרטן הערמונית, דום נשימה ופוליציתמיה (עלייה בריכוז ההמוגלובין בדם).
טיפול בביספוספונטים הוא המלצת ארגון הבריאות הקנדי עבור:
  • גברים עם צפיפות עצם המעידה על אוסטיאופורוזיס בגילאי 65 ומעלה.
  • גברים מעל גיל 50 שיש להם שבר אוסטיאופורוטי ותוצאת T score מתחת ל 1.5 - .
  • גברים בכל גיל המאובחנים כבעלי אוסטיאופניה או שטופלו בעבר בתרופות סטרואידיות במשך 3 חודשים ומעלה.
 

טיפולים לא תרופתיים באוסטיאופורוזיס

צריכה נאותה של סידן וויטמין D

צריכת מזונות העשירים בסידן ובויטמין D יעילה בהפחתת הסיכון לשברים אצל נשים וגברים מבוגרים. תפריט עשיר בסידן, בעיקר בגיל הצעיר (מתחת לגיל 25), חשוב להפחתת הסיכון בעיקר אצל נשים. עד גיל 25 תהליך בניית העצם נמצא בשיאו ולאחריו יש איזון בין בניית העצם לפירוקה. עבור אנשים בריאים מעל גיל 25, ההמלצה היא לצרוך 800 מיליגרם סידן ביום. אנשים החולים באוסטיאופורוזיס צריכים לצרוך 1000-1200 מיליגרם סידן ביום.
מזונות עשירים בסידן כוללים:
  • טחינה.
  • דגים. כולל סרדינים וברבוניות הנאכלים עם העצמות.
  • גבינות צהובות ולבנות.
  • חלב ומוצרי חלב כמו יוגורט.
  • בשר.
  • שקדים ואגוזים.
  • מוצרי סויה.
  • ירקות כגון ברוקולי, תרד, ארוגולה, פטרוזיליה, לפת.
  • מים מינרלים.
 
במידה שאדם לא מקבל את הכמות הנדרשת של סידן מהמזון ניתן להשתמש בתוספי תזונה המכילים מלחי סידן. תוספי הסידן נחלקים למספר סוגים וכולם מספקים סידן זמין לגוף.
  • סידן קרבונט. יש לקחת עם או אחרי האוכל, כיוון שזמינות מלח זה לגוף תלויה בחומציות הקיבה.
  • סידן ציטראט. ניתן לקחת בין הארוחות היות שפירוקו אינו תלוי בחומציות הקיבה.
  • סידן פוספאט.
  • סידן גלוקונאט.
 
לחלק מתוספי התזונה מוסיפים ויטמין D, מגנזיום ומינרלים נוספים. המגנזיום הוא מינרל שמסייע בספיגת הסידן. תוסף תזונה שאינו מכיל מגנזיום עלול לגרום לעצירות.
אין ליטול תוספי סידן יחד עם מוצרי חלב או עם תוספי מזון המכילים ברזל.
מומלץ לחלק את מנת הסידן היומית למספר מנות, כאשר כל מנה מכילה לא יותר מ 500 מיליגרם של מלח סידן. הסיבה נעוצה בכך שמינון גבוה יותר יגרום להפרשת הסידן מהגוף.

ויטמין D

ויטמין D מסייע בספיגת הסידן בגופנו. הגוף יודע לייצר בעצמו את הויטמין בעת חשיפה לשמש וזו הסיבה שהוא מכונה גם "ויטמין השמש". החשיפה לקרניים האולטרא-סגולות (UV) מהווה שלב ראשון בהפיכת ויטמין D בלתי פעיל להורמון בעל פעילות והשפעה על מערכות גוף רבות.
אנשים המכסים את גופם (מסיבות שונות), אנשים שאינם נחשפים מספיק זמן לשמש במשך היום ואנשים המורחים קרם הגנה מעל 8 SPF אינם מקבלים מספיק ויטמין D ומכאן החוסר בויטמין זה בקרב אנשים רבים באוכלוסיה.
ניתן לקבל ויטמין D גם דרך המזון שאנו אוכלים. מזונות העשירים בויטמין D כוללים:
  • חלמון ביצה.
  • חמאה, גבינות, חלב.
  • דגים שמנים דוגמת סלמון, טונה ומקרל.
  • כבד בקר.
  • שמן דגים.
  • מזונות המועשרים בויטמין Dכדגני בוקר וחלב.
 
התזונה השוטפת מספקת בדרך כלל מעט מידי יחידות של ויטמין D, עד 100 יחידות בינלאומיות ליום. הרמה המינימלית המומלצת למבוגרים (RDA) עומדת על 200 יחידות ליום שהן 5 מיקרוגרם. הרמה המומלצת עומדת על לפחות 400 יחידות ליום שהן 10 מיקרוגרם. במקרים רבים מומלץ ליטול השלמות של הוויטמין באמצעות תוספי תזונה המכילים ויטמין D3 ( פעיל יותר מויטמין D2).
יש ליטול את תוסף התזונה יחד עם האוכל.
כאשר נוטלים תוסף תזונה שמקורו בכבד דגים, קיים חשש לרמות גבוהות של ויטמין A הנחשבות רעילות לגוף.
קבוצות המועדות לחוסר בוויטמין D:
  • תינוקות. על פי הוראות משרד הבריאות התינוקות בישראל מקבלים טיפות של ויטמין D.
  • מבוגרים וקשישים. החל מגיל 50 מתרחשת ירידה בייצור ויטמין D על ידי העור.
  • אנשים הממעטים להיחשף לשמש או שמכסים את גופם מטעמי דת או תרבות.
  • אנשים בעלי השמנת יתר ובעלי יחס גובה- משקל (BMI) הגבוה מ- 30. הרמה הנמוכה של הויטמין אצלם נובעת כתוצאה מאחסון הויטמין ברקמת השומן.
 
מידת הספיגה של הסידן מהמזון תלויה ברמת הויטמין בגוף. כאשר רמת הויטמין נמוכה, גם אם קיימת אספקת סידן גבוהה, קיים חשש להפרשת הסידן בשתן ולהיווצרות אבנים בכליות.

פעילות גופנית

פעילות גופנית המתבצעת באופן סדיר הכרחית לשמירה על חוזק העצמות. חשוב להתעמל לפחות 3-4 פעמים בשבוע במשך 30 דקות לפחות בכל אימון. סוגי הפעילות החשובים לשיפור מדדי צפיפות העצם ולמניעה של אוסטיאופורוזיס כוללים תרגילים המתמקדים בפעילות נושאת משקל ובאימוני תנגודת.
אדם שאובחן באוסטיאופורוזיס צריך להיוועץ ברופא המטפל או ברופא מומחה לפני התחלת הפעילות הגופנית בכדי לוודא שזוהי הפעילות המתאימה ביותר עבורו.
  • פעילות נושאת משקל אשר בה הרגליים תומכות במשקל. פעילות בעומס גבוה, ריצה, דילוג, ריקוד וקפיצות במקום הם דרכים טובות לחזק את השרירים, הרצועות והמפרקים. בעת הפעילות יש לנעול נעלים המעניקות תמיכה לקרסול. אנשים מעל גיל 60 יכולים לבצע תרגילים בעומס נמוך יותר כמו משחק טניס, הליכה נמרצת או שיעורי התעמלות אירובים. שחייה ורכיבה על אופניים אינם נחשבים לפעילות מתאימה.
  • באימוני תנגודת משתמשים בכוח השרירים לצורך הגברת חוזק עצם. מדובר בהרמת משקולות, שכיבות שמיכה ותרגילים בהם עושים שימוש ברצועות גומי.
  • פעילות מאזנת כמו טאי צ'י ויוגה.

מניעה

מניעה של אוסטיאופורוזיס

לתורשה תפקיד חשוב בקביעת פוטנציאל הגדילה והחוזק של עצמות עמוד השדרה. יחד עם זאת, גם כאשר התורשה אינה מטיבה עימנו, ניתן לשמור על בריאות העצם ולמנוע אוסטיאופורוזיס באמצעות הרפואה המונעת.
אם בעבר הלא רחוק אנשים חשבו שאוסטיאופורוזיס ושברים בעצמות הם חלק מתהליך ההזדקנות הרי שהיום הדיעה השתנתה. בעקבות שנים של מחקרים יודעים כיום כיצד לשמור על העצמות בריאות וחזקות במהלך החיים. יש להתחיל את המניעה של אוסטיאופורוזיס כבר בגיל הילדות כדי לחסוך את הצרות בגיל המבוגר.
חשוב להקפיד על כך שילדים ובני נוער יקבלו תזונה עשירה בסידן ובוויטמין D ויבצעו פעילות גופנית באופן סדיר, על מנת לסייע בבניית מסת עצם מירבית ובדחיית התהליך האוסטיאופורוטי.
חמשת הגורמים בשמירה על בריאות העצם ומניעת אוסטיאופורוזיס:
  • תזונה מתאימה מאוזנת הכוללת תפריט עשיר בסידן ובויטמין D ומנגד הפחתת הצריכה של מזונות עשירים בפוספאט, דוגמת קולה או ממתקים, המונעים את ספיגת הסידן.
  • תפריט עשיר מדי בחלבונים כמו בשר וגבינות ועודף מלח (צריכה מקסימלית ליום היא 6 גרם) גורמים לבריחת סידן מהגוף.
  • פעילות גופנית סדירה ותרגילים מיוחדים לשמירה על חוזק העצמות.
  • הקפדה על אורח חיים בריא הכולל הימנעות מעישון ומצריכת אלכוהול מופרזת. לאורח החיים יש השפעה ניכרת על בריאות העצמות והקצב שבו הן מתקנות ומחדשות את עצמן. אורח חיים בריא הוא הדרך הטובה ביותר לדחות את מועד תחילת המחלה ולהאט את הקצב שבו העצמות הופכות לשבירות.
  • עריכת בדיקות לצפיפות העצם ונטילת תרופות במידת הצורך.
  • התאמת הבית בו חי חולה באוסטיאופורוזיס למניעת נפילות.
 

הגידו כן לשמש - אבל במידה

השמש מעודדת ייצור של ויטמין D המסייע בספיגת הסידן לגוף. בסופו של יום מדובר בתהליך העוזר לחיזוק השיניים והעצמות, ולכן מונע אוסטיאופורוזיס.

עישון

עישון מגביר סיכון לאוסטיאופורוזיס.

אלכוהול

שתיית אלכוהול בכמות שאינה מתונה מגבירה את בריחת הסידן דרך הכליות, מפחיתה את ספיגת הסידן שאנו מקבלים מהמזון ופוגעת בתפקוד התאים בוני העצם, האוסטיאובלסטים.

פעילות גופנית

פעילות גופנית המתבצעת באופן סדיר הכרחית לשמירה על חוזק העצמות. חשוב להתעמל לפחות 3-4 פעמים בשבוע במשך 30 דקות לפחות בכל אימון. סוגי הפעילות החשובים לשיפור מדדי צפיפות העצם ולמניעה של אוסטיאופורוזיס כוללים תרגילים המתמקדים בפעילות נושאת משקל ובאימוני תנגודת.
אדם שאובחן באוסטיאופורוזיס צריך להיוועץ ברופא המטפל או ברופא מומחה לפני התחלת הפעילות הגופנית בכדי לוודא שזוהי הפעילות המתאימה ביותר עבורו.
  • פעילות נושאת משקל אשר בה הרגליים תומכות במשקל. פעילות בעומס גבוה, ריצה, דילוג, ריקוד וקפיצות במקום הם דרכים טובות לחזק את השרירים, הרצועות והמפרקים. בעת הפעילות יש לנעול נעלים המעניקות תמיכה לקרסול. אנשים מעל גיל 60 יכולים לבצע תרגילים בעומס נמוך יותר כמו משחק טניס, הליכה נמרצת או שיעורי התעמלות אירובים. שחייה ורכיבה על אופניים אינם נחשבים לפעילות מתאימה.
  • באימוני תנגודת משתמשים בכוח השרירים לצורך הגברת חוזק עצם. מדובר בהרמת משקולות, שכיבות שמיכה ותרגילים בהם עושים שימוש ברצועות גומי.
  • פעילות מאזנת כמו טאי צ'י ויוגה.
 

מניעת נפילות בסביבת המגורים

מומלץ לאתר מפגעים בסביבת המגורים של החולה באוסטיאופורוזיס כדי להפחית את גורמי הסיכון העלולים לגרום לנפילות ולמעידות. למשל כבלים משוחררים או שטיחונים בחדרים.
בנוסף:
  • יש לוודא קיומם של שטיחים למניעת החלקה באמבטיה.
  • יש לעבור בדיקות שמיעה וראייה באופן תדיר.
  • יש להימנע ככול האפשר משימוש בתרופות הגורמות לישנוניות.
  • יש להקפיד על נעילת נעלים מתאימות, הן מבחינת החזקת הרגל והן מבחינת סוליה מונעת החלקה.
 
 

סיבוכים

סיבוכים של אוסטיאופורוזיס

אוסטיאופורוזיס עלולה לגרום להנמכה כתוצאה מחוליות שבורות בעמוד השדרה. משמעות השברים היא שהגוף חסר את היכולת לשאת את משקל הגוף, דבר המאופיין בגיבנת. נפילה או מעידה קלה עלולות לגרום לשברים בפרק כף היד, בזרוע, בצוואר או בצוואר הירך.
עצמות חלשות עלולות לגרום לנכויות בקרב חלק מהאנשים הלוקים במחלה.
לאחר שבר בעצם צוואר הירך תידרש לעיתים החלפתה. הניתוח עלול להשאיר את המטופל נטול יכולת ללכת באופן עצמאי. הירידה בתנועתיות היא סיבה נפוצה למעברם של אנשים למוסדות סיעודיים.

זכויות חברי מכבי