אשך טמיר - מידע רפואי

הצורך בטיפול

אשכים טמירים אינם מהווים בעיה רפואית דחופה והמצב אינו כרוך בכאבים. במקרים רבים האשך (או האשכים) ירדו מעצמם לתוך שק האשכים במהלך חצי השנה הראשונה לאחר הלידה. אם אין ירידה עצמונית שכזו מומלץ לטפל.

הטיפול מומלץ מכמה סיבות:

• למנוע הפרעות מאוחרות בפוריות.
• להפחית את הסיכון לממאירות באשך הטמיר.
• למנוע הפרעות רגשיות בדימוי העצמי בגלל חסר באשך או באשכים.

האפשרויות הטיפוליות הן:

• ניתוח בו מורידים את האשכים לשק ומקבעים אותם. זהו הטיפול השכיח יותר.
• מתן הורמונים כדי לעודד את האשכים לרדת למקומם. אפשרות זו אינה שכיחה כיום.

שכיחות התופעה

אשכים טמירים הם אחד המצבים המולדים השכיחים אצל תינוקות זכרים. כ-5% מהבנים נולדים עם אשך טמיר. ב-80% מהמקרים האשך הטמיר הוא רק בצד אחד וב-20% מהם שני האשכים הם טמירים. במרבית המקרים האשך יגיע למקומו ללא צורך בהתערבות, אולם ב-1% מהמקרים יידרש טיפול.

כאשר מגיעים לגיל ההתבגרות עם אשך טמיר יתכן שהתרחשו בו שינויים בלתי הפיכים שיגרמו לבעיות.

אשכים טמירים נחלקים לשני סוגים עיקריים:

• אשך טמיר נמוש – ניתן לאתר ולמשש את האשך בבדיקה גופנית.
• אשך טמיר שאינו נמוש – לא ניתן להרגיש או למשש את האשך בבדיקה.

נמוש משמעו ניתן למישוש.

אשך טמיר נמוש

80% מהאשכים הטמירים הם אשכים שניתן למשש.

ברוב המקרים אשך טמיר שניתן למישוש ממוקם מייד מעל שק האשכים ושוכן בקצה התעלה המפשעתית (תעלה שעוברת מהבטן התחתונה כלפי מטה לכיוון הפין ושק האשכים).

אשך טמיר שאינו נמוש

קיימים שלושה סוגים של אשך טמיר לא נמוש:

• אשך בטני או תוך-בטני (40% מהאשכים הלא-נמושים) - האשך או האשכים ממוקמים בתוך חלל הבטן, בדרך כלל קרוב לפתח העליון של התעלה המפשעתית.
• אשך מפשעתי (40% מהאשכים הלא-נמושים) - כאשר האשך ירד לתוך התעלה המפשעתית אך לא מספיק נמוך כדי שניתן יהיה לאתר אותו בבדיקה גופנית.
• אשך מנוון או חסר (נעלם, 20% מהמקרים) - אשך מנוון הוא אשך קטן בצורה חריגה ואילו אשך חסר לא נוצר מעולם או שהתנוון בשלב מוקדם מאוד בהתפתחות העובר.

אשך טמיר נגרם עקב גורמים המפריעים להתפתחות התקינה של האשך.

התפתחות איברי המין (איברי רבייה)

בשלב מוקדם של ההתפתחות לכל העוברים (התינוקות המתפתחים ברחם) יש איברי רבייה זהים, ללא הבדל בין זכרים לנקבות.

ההתפתחות של איברי המין לזכריים או נקביים מתרחשת בשבוע השמיני להריון ותלויה בסוג כרומוזומי המין שהעובר קיבל מהוריו. שני כרומוזומי מין זהים XX יקבעו זהות נקבית ואילו XY יקבע זהות גברית.

כרומוזומי המין הזכריים גורמים גם לייצור ההורמון הזכרי טסטוסטרון ולמעשה יש לו השפעה מכרעת על התפתחותם של איברי המין הזכריים. התפתחות האשכים ונדידתם לשק תלויה אף היא בנוכחות של טסטוסטרון ואם תהיינה הפרעות כלשהן, הן עלולות להביא לאשך חסר, מנוון או טמיר.

כאשר ההתפתחות תקינה, לאחר שהאשכים נוצרו הם נשארים בתוך בטנו של העובר עד החודש השביעי להריון. אז 'מפעילים' ההורמונים הזכריים את נדידת האשכים כלפי מטה ואלו ינועו באיטיות במורד חלל הבטן, דרך התעלה המפשעתית אל תוך שק האשכים. ברוב המקרים האשכים אמורים להיות במקומם מעט לפני או מיד לאחר הלידה.

תיתכן פגיעה בהתפתחות איברי המין הזכריים גם בשל מצבים נדירים כמו "תסמונת אי רגישות לאנדרוגן (הורמון זכרי)". במצב זה הגוף מפתח חוסר רגישות לטסטוסטרון והתינוק ייוולד עם איברי מין לא ברורים (ambiguous genitalia), בעלי מאפיינים זכריים ונקביים במקביל.

ברוב המקרים של אשך טמיר, גורם מסוים מפריע לירידה התקינה של האשכים והם נותרים למעלה בבטן או בתעלה המפשעתית. לא תמיד ברור מדוע זה קורה, אך ידועים מספר גורמי סיכון לכך.

גורמי סיכון

גורמי סיכון לאשך טמיר כוללים:

• משקל לידה נמוך. תינוקות שמשקלם בלידה נמוך מ- 2.5 ק"ג (קילוגרם) נמצאים בסיכון גדול פי 2.5 להיוולד עם אשר טמיר בהשוואה לתינוקות שנולדו במשקל תקין
• לידה של פג. ככל שהתינוק נולד מוקדם יותר כך עולה הסיכון לאשך טמיר.
• עבר משפחתי של אשך טמיר. לתינוק עם אח גדול שנולד עם אשך טמיר יש סיכון גדול יותר פי 3 להיוולד עם אשך טמיר.
• סוכרת אצל האם. לנשים הלוקות בסוכרת סוג 1 או סוג 2 נמצאות בסיכון גבוה פי 2 ללדת תינוק עם אשך טמיר מאשר אימהות ללא סוכרת.
• עישון על ידי האם במהלך ההריון.
• צריכת אלכוהול על ידי האם בזמן ההריון. מרבית מומחי הבריאות ממליצים להימנע כליל משתיית אלכוהול במשך ההריון. אם בכול זאת בחרה האישה ההרה לשתות אלכוהול, טוב תעשה אם תקפיד לא לשתות יותר ממנה אחת של אלכוהול פעם או פעמיים בשבוע ותימנע מהשתכרות.

תסמונת התפתחות לקויה של האשכים (Testicular Dysgenesis Syndrome)

ב-30 השנים האחרונות חלה עליה ניכרת במספר המקרים של אשך טמיר בארצות המערביות. חלה גם עליה בשיעור ההופעה של שלוש תופעות אחרות הקשורות באיברי המין הזכריים לרבות:

• ספירת זרע נמוכה.
• סרטן של האשכים.
• היפוספדיאס. מצב בו פתח השופכה (צינור השתן) אינו במקומו התקין.

ככל הנראה שלוש התופעות הללו, יחד עם תופעת האשך הטמיר, קשורות זו בזו ומהוות ביטוי של בעיה אחת משותפת, היינו התפתחות לקויה של האשכים.

התפתחות לקויה שכזו יכולה להתרחש כאשר יש חשיפה בזמן ההריון לחומרים שונים הפוגעים באיזון ההורמונלי, דבר שפוגע בסופו של דבר בהתפתחות איברי המין הזכריים.

בין החומרים שעלולים לגרום לפגיעה כזו ניתן למנות חומרי הדברה, נוזלים במערכות קירור וחומרים שונים במוצרי קוסמטיקה.

במדינות מערביות רבות הופסק השימוש בחלק מהחומרים הללו בגלל הקשר להפרעות בריאותיות, אך עדיין יש חשש לחשיפה מסוימת לחומרים אלו במזון (עקב שיירים של חומרי הדברה).

בדיקה גופנית

הצעד הראשון לאבחון של אשך טמיר הוא בדיקה גופנית כדי לבחון אם ניתן למשש את שני האשכים בתוך שק האשכים. הבדיקה תתבצע על ידי רופא כשהתינוק בתוך אמבט מים חמימים, כיוון שאז התינוק רגוע יותר ושק האשכים רפוי. דבר זה מאפשר למשש את האשכים ביתר קלות.

לאבחון וטיפול מוקדם יש חשיבות רבה. האבחנה הראשונה צריכה להיעשות כבר בחדר התינוקות מיד לאחר הלידה ובכול מקרה טרם שוחרר הילוד לביתו.

בבדיקה יכולים להיות מספר ממצאים:

• שני האשכים נמצאים בתוך השק בלי שצריך להורידם לשם. זהו מצב תקין.
• רק אשך אחד נמצא בשק ואילו השני חסר. לעיתים ניתן למשש אותו בתעלה המפשעתית (אשך טמיר נמוש) ולעיתים לא ניתן למשש בתעלה (אשך טמיר שאינו נמוש).
• שני האשכים אינם בשק האשכים אך ניתן למשש אותם בתעלות המפשעתיות (שני אשכים טמירים נמושים).
• שני האשכים אינם בשק אך גם אינם ניתנים למישוש. זהו מצב מיוחד בו יש לבצע בירור הורמונאלי וגנטי כי יתכן שהתינוק אינו זכר.
• האשכים אינם בשק אך ניתן למשוך אותם בקלות אל תחתית שק האשכים, תופעה המכונה 'אשכים ניידים' ('אשכים רטרקטילים', retractile testicles). אלו אינם אשכים טמירים אלא אשכים שנמצאים במפשעה בגלל חדר קר או פחד של התינוק מהבדיקה. מצב זה אינו דורש טיפול אלא מעקב בלבד.

במקרים בהם לא ניתן למשש את האשך יש להתקדם באבחנה כדלהלן:

• סריקת אולטרה סאונד של המפשעות. לעיתים ניתן לגלות את האשך במפשעה בעזרת האולטרה סאונד למרות שלא ניתן היה למשש אותו. בדרך כלל איזור המפשעה של התינוקות עשיר בשומן תת עורי. אם גם בבדיקה זו לא מצליחים לאתר את האשך יש לבצע לפרוסקופיה אבחנתית.
• לפרוסקופיה אבחנתית. זהו הליך ניתוחי המתבצע תחת הרדמה כללית במהלכו מחדירים מצלמה זעירה לתוך חלל הבטן דרך פתח קטן בדופן הבטן. בעזרת המצלמה ניתן לראות על צג את תוכן הבטן והאגן ולחפש את האשך. הפעולה יכולה להסתיים במסקנה שהאשך חסר לחלוטין או שניתן למצוא אותו ואז להמשיך מיד בהליך הורדת וקיבוע האשך בשק האשכים.

אורכידופקסיה (Orchidopexy) – קיבוע האשך בשק

במרבית במקרים של אשך טמיר (או אשכים טמירים) ניתוח למיקום האשך בשק הוא הטיפול המומלץ.

לאבחון וטיפול מוקדם יש חשיבות רבה. האבחנה הראשונה צריכה להיעשות כבר בחדר התינוקות מיד לאחר הלידה ובכול מקרה טרם שוחרר הילוד לביתו. במידת הצורך ייודעו ההורים על כך שיש בעיה ונדרש המשך מעקב. המשך המעקב יתבצע על ידי אורולוג בקהילה וזאת כדי לוודא שהאשך הטמיר יורד למקומו בשק האשכים.

רוב האשכים הטמירים ירדו מעצמם אל מקומם הטבעי בשק האשכים. במרבית המקרים תבוצע הירידה מאליה (ללא טיפול) בארבעת החודשים שלאחר הלידה. אם לא אירעה ירידה עצמונית במהלך חצי שנה ממועד הלידה, מרבית הסיכויים שיהיה צורך בטיפול ניתוחי.

יש לתכנן את עיתוי הניתוח כך שעד גיל שנתיים האשך כבר יהיה מקובע בתוך שק האשכים. אם משתהים מעבר לגיל שנתיים עולה הסיכון שהילד יפתח הפרעות פוריות או סרטן של האשך.

בניתוח משחררים את האשך מהרקמות שסביבו ומניידים אותו יחד עם חבל הזרע דרך התעלה המפשעתית אל תוך שק האשכים. בתוך שק האשכים יוצרים כיס קטן ובתוכו מקבעים את האשך. בסוף הפעולה סוגרים מחדש את התעלה המפשעתית כדי לא ליצור בקע מפשעתי וכדי שהאשך לא יחזור ויעלה למעלה לתעלה.

הניתוח מבוצע תחת הרדמה כללית כך שהתינוק לא מרגיש כאב כלל.

לעיתים מבוצע הניתוח בשיטה לפרוסקופית. זהו הליך ניתוחי המתבצע תחת הרדמה כללית במהלכו מחדירים מצלמה זעירה לתוך חלל הבטן דרך פתח קטן בדופן הבטן. בעזרת המצלמה ניתן לראות על צג את תוכן הבטן והאגן, לחפש את האשך, להוריד אותו דרך התעלה המפשעתית לשק האשכים ולקבעו שם.

בדרך כלל ניתן לבצע את הניתוח במסגרת אשפוז יום, היינו, מספר שעות לאחר הניתוח ניתן לחזור הביתה, בהנחה שמצבו הכללי של הילד יציב ומאפשר זאת.

התאוששות

הילד עלול להרגיש חולה ביממה שלאחר הניתוח. בחילות וחוסר תיאבון הן תופעות שכיחות לאחר הרדמה כללית.

כדי למנוע סיבוכים לאחר הניתוח ולהביא להתאוששות מהירה יותר מומלץ:

• טיפול קבוע במשככי כאבים בשלושת הימים שלאחר הניתוח. פעילויות כמו משחקי חדר, צפיה בטלוויזיה וקריאה משותפת יכולים להסיח את דעתו של הילד מהכאב.
• כדאי לעודד את הילד לשתות כמויות גדולות של נוזלים.
• אם יש כאבים באיזור המפשעה כדאי להשתמש בבגדים גדולים, שאינם צמודים.
• יש לשמור את איזור הניתוח נקי ולמנוע טבילתו במים בזמן רחצה באמבט.
• במשך חודש לאחר הניתוח אסור לילד לרכוב על אופניים.

תוצאות הניתוח

ככל שהמיקום הראשוני של האשך קרוב יותר לשק האשכים כך עולים סיכויי ההצלחה.

שיעורי ההצלחה בטיפול לאשך נמוש שממוקם קרוב לשק האשכים עומדים על 80%-90%.

שיעורי ההצלחה בטיפול באשך שאינו נמוש (אשך הנמצא גבוה בתעלה המפשעתית או נמצא בחלל הבטן) הם 75%-90%, בהתאם למיקום האשך.

אם הניתוח נכשל יש לבצע ניתוח נוסף כדי למקם את האשך בתוך השק. בכל מקרה יש להקפיד על כך שעד גיל שנתיים ימצא האשך בשק.

כמו בכל ניתוח גם לניתוח לקיבוע האשך (אורכידופקסיה) יתכנו סיבוכים.

זיהומים

יש לשים לב לסימנים המרמזים על כך שמקום הניתוח הזדהם:

• הילד סובל מכאבים ומשככי הכאבים שהוא מקבל אינם עוזרים.
• הילד סובל מחום גבוה של 38 מעלות צלזיוס או יותר.
• איזור הניתוח הופך לאדום, מודלק וחם יותר מאשר האיזור סביב.
• יש הפרשת נוזלים או מוגלה מאיזור הניתוח.

אם מופיעים סימנים אלו יש לפנות לרופא המנתח או לרופא המטפל בדחיפות.

ניוון (אטרופיה) של האשך

הסיבוך החמור ביותר של הניתוח הוא התנוונות של האשך. לעיתים רחוקות אספקת הדם במיקום החדש אינה מספיקה, דבר שגורם לאשך להפסיק לתפקד והוא הולך וקטן עם הזמן. התופעה נקראת התנוונות או אטרופיה של האשך ועלולה להתרחש אצל 5% מהילדים המנותחים. במקרה כזה ניתן לבצע ניתוח קוסמטי ולהכניס לשק האשכים אשך מלאכותי כדי למנוע בעיה רגשית בדימוי העצמי.

האשך השני, הבריא, יכול להבטיח פוריות תקינה.

פגיעה בצינור הזרע

סיבוך נוסף עלול להתרחש אם במהלך הניתוח נגרם נזק לצינור הזרע המחבר את האשכים לשופכה. תפקידו של צינור זה להוליך את הזרעונים מהאשכים עד לשופכה, דרכה ייפלטו החוצה עם נוזל הזרע.

אצל 1% מהילדים המנותחים עלול צינור הזרע להיפגע באופן שתיגרם בעיית פוריות. אם מאבחנים פגיעה כזו יש לבצע בהקדם ניתוח נוסף לתיקון הצינור.