30 ספטמבר 2020 י"ב תשרי תשפ"א

נפגעי תאונות ופעולות איבה

מה לעשות אם נפגעת בתאונת עבודה?

מיהו נפגע עבודה?

אדם שנחבל תוך כדי ועקב עבודתו (כולל תאונה בדרך אל העבודה וממנה), וקיבל מהמוסד לביטוח לאומי (להלן: בט"ל) הכרה על פגיעה בתאונת עבודה. 
טפסים לנפגעי עבודה באתר הביטוח הלאומי
 

מימוש הזכאות - הגשת בקשה להכרה לביטוח לאומי

הכרה באירוע כתאונת עבודה נעשית בבט"ל. על מנת להגיש בקשה להכרה יש לפעול כך:
  1. למלא את הטופס המתאים, כולל פרטי הנפגע, המעסיק והאירוע, ולהחתים עליו את המעסיק:  
    1. שכיר: טופס ב"ל 250. יש להחתים את המעביד.
    2. עצמאי: טופס ב"ל 283.

  2. להביא את הטופס החתום לרופא המטפל במכבי, ולקבל ממנו "תעודה רפואית ראשונה לנפגע עבודה".
  3. לקבל "תעודה רפואית ראשונה לנפגע עבודה" מהרופא המטפל.
  4. למלא טופס ב"ל 211, ולצרף  אליו תעודה ראשונית לנפגע עבודה שהתקבלה מהרופא, ואת כל התיעוד הרפואי הרלוונטי לפגיעה.
  5. את הטופס וכל החומר הנלווה יש להעביר לסניף ביטוח לאומי הקרוב למקום מגוריך (אפשר גם לשלוח בדואר). 
    - יש מקומות עבודה המגישים את הבקשות להכרה במקום העובד - במקרה זה יש להעביר את הטפסים למקום העבודה.
 

לאילו שירותים רפואיים זכאים נפגעי עבודה?

טיפול רפואי הכלול בסל הבריאות:
  • הטיפול הרפואי הכלול בסל הבריאות, אם הצורך בטיפול נובע מהפגיעה בעבודה - בהתאם לכללים החלים על כלל מבוטחי מכבי.
  • החזר או פטור על תשלום השתתפויות עצמיות על טיפולים רפואיים ותרופות שהצורך בהם נובע מליקויים ופגימות שהוכרו על ידי בט"ל כנובעים מהפגיעה בתאונה.
  • פטור מתשלום על ביקור בחדר מיון או במוקד לרפואה דחופה ביום התאונה, על סמך הצגת טופס ב"ל 250 (שכיר) או 283 (עצמאי). לחצו כאן לפירוט >

טיפול רפואי שאינו כלול בסל הבריאות:
נפגע עבודה זכאי לטיפול רפואי חינם - כל זמן שיידרש לו טיפול כתוצאה מהפגיעה - ולשירותים רפואיים נרחבים מעבר לזכאות בסל הבריאות, בהתקיים התנאים האלה:
  • הנפגע כבר קיבל הכרה מבט"ל.
  • השירות הרפואי המסוים נדרש כתוצאה מהפגיעה בתאונת העבודה המוכרת.
  • גורם רשמי במכבי קבע את ההיקף והתדירות של השירות הרפואי הנדרש.

השירותים כוללים, בין היתר:
  • מטפל סיעודי - כל עוד הצורך בו קשור לתאונה המוכרת.
  • טיפולי שיניים - רק לשיניים שנפגעו בתאונת העבודה.
  • אביזרים ומכשירים רפואיים הנדרשים עקב התאונה.
  • חדר מיון - פטור או החזר על תשלום ביקור במיון אם הוא קשור לתאונה
  • החזרים בגין נסיעות לקבלת טיפול רפואי הקשור לתאונה.
     
על מנת לקבל החזרים או פטור מהשתתפויות נוספות יש לפנות למרכז הרפואי עם אישור ההכרה בפגיעה שהתקבל מבט"ל, בצירוף פרוטוקולים של ועדות רפואיות, למי שעבר ועדה כזו.
 

בקשה להחמרה במצב

נפגעי עבודה יכולים להגיש לביטוח הלאומי תביעה לדיון מחודש בדרגת נכותם עקב החמרה במצב הרפואי.
  1. יש לפנות למרכז הרפואי הקרוב למקום מגוריך, ולהגיש טופס "תביעה לדיון מחדש לפי תקנה 36 (החמרה במצב)" (הטופס ייפתח בדפדפן נפרד).
  2. לטופס יש לצרף מסמכים רפואיים:
    - סטטוס רפואי עדכני של החבר.
    - כל תיעוד רפואי נוסף המתייחס לפגיעה כגון טופס הכרה, העתק מהפרוטוקולים של כל הוועדות הרפואיות שהיו בביטוח לאומי, תיעוד רפואי מבתי חולים, חוות דעת פרטית וכיוצא בזאת.
  3. המרכז הרפואי יחזיר לחבר את הטופס בהתאם להחלטת הגורם הרשמי במכבי.
  4. באחריות הנפגע להעביר את הבקשה, עם חתימה של גורם מוסמך במכבי, לבט"ל - לסניף הקרוב למקום מגוריו.
     
 המידע המפורט לעיל נמסר לידע כללי בלבד. בכל מקרה הזכויות יינתנו על פי ההסכם לטיפול בנפגעי עבודה שבין מכבי שירותי בריאות לביטוח הלאומי.