13 דצמבר 2017 כ"ה כסלו תשע"ח

טפסים

במקום להגיע למרכזים הרפואיים של מכבי, להלן טפסים שונים להורדה ושליחה בדואר או בפקס.
את הטפסים יש למלא בקפידה, בצירוף המסמכים המצויינים בטופס,
ולשלוח בפקס או למסור לנציגי השירות במרכז הרפואי הקרוב אליכם.

טפסים רפואיים

טופס מקדים לבדיקות סקר גנטיות

אנא מלאו את הטופס, הדפיסו אותו, והביאו אותו איתכם למועד לקיחת הדם במרכז הרפואי. לפירוט הזכאות סקר גנטי >>

ביטוח נוסעים לחו"ל - קבלת שירותים רפואיים בחו"ל

יש למלא את הטופס, לרבות תאריך ההצטרפות לביטוח המשלים, פרטי ביטוח הבריאות הפרטי ולציין אם מדובר בתאונת עבודה. יש לחתום משני צדדיו של הטופס. במקרה של השתלות כליה חשוב במיוחד לציין את יעד הנסיעה וחברת התעופה.

ניפוק תרופות לנוסעים לחו"ל לתקופה ארוכה

מבוטחים הנוטלים תרופות המיועדות לטיפול כרוני ונוסעים לחו"ל לתקופה ארוכה זכאים לקבל מראש את התרופות לתקופה של עד 90 יום.

התרופה תינתן על סמך מילוי טופס הצהרה. את הטופס יש להגיש לבית המרקחת במעמד הניפוק.

בקשה לטיפול תרופתי לחולה חריג

לקבלת אישור לתרופה שלא כלולה בסל הבריאות ולא בסל מכבי המורחב.

 

  • יש להגיש את הבקשה רק על גבי הטופס תוך מילוי כל השדות וצירוף כל המסמכים הרפואיים הנדרשים. בקשות שלא ישלחו באמצעות הטופס הייעודי לא יטופלו.
שאלון אישי להערכה טרום ניתוחית במכון בריאטרי

השאלון מיועד לפונים למכונים הבריאטרים של מכבי. מילוי השאלון מהווה שלב הכרחי טרם ביצוע ניתוח בריאטרי (קיצור קיבה, שרוול קיבה או מעקף קיבה), וכן תנאי מקדים לקביעת תור למפגש הערכה טרום בריאטרי. יש למלא את השאלון בשפה העברית ולהעביר בפקס אל המכון הבריאטרי הקרוב למקום מגוריך. לאיתור מכון >>
לזכאות ניתוחים בריאטרים>>

פנייה למרפאות בריאות הנפש

בעת פנייה ראשונה למרפאות בריאות הנפש, יש למלא טופס פנייה ולהעבירו במייל או בפקס אל המרפאה, בצירוף מסמכים רפואיים רלוונטיים. מילוי הטופס חשוב להתאמת הטיפול והמטפל לצורכי המטופל.

  • להורדת טופס פנייה למרפאת מבוגרים >>
  • להורדת טופס פנייה למרפאת ילדים ונוער >>
  •  

    לפירוט הזכאות המלאה לשירותי בריאות הנפש >>

    קבלת החזר עבור טיפולי פיזיותרפיה בבית לחולי CF

    לקבלת החזר עבור טיפולי פיזיותרפיה בבית לחולי CF, יש למלא את הטפסים הבאים:

     

    את הטפסים יש להגיש למשרד הסניף.

    לא מצאתם פתרון? פנו אלינו