יש להעביר טופס זה גם לרופא המטפל לשם מילויו. לפירוט הזכאות להפריה חוץ גופית >>
אנא מלאו את הטופס, הדפיסו אותו, והביאו אותו איתכם למועד לקיחת הדם במרכז הרפואי. לפירוט הזכאות סקר גנטי >>
יש למלא את הטופס, לרבות תאריך ההצטרפות לביטוח המשלים, פרטי ביטוח הבריאות הפרטי ולציין אם מדובר בתאונת עבודה. יש לחתום משני צדדיו של הטופס. במקרה של השתלות כליה חשוב במיוחד לציין את יעד הנסיעה וחברת התעופה.
מבוטחים הנוטלים תרופות המיועדות לטיפול כרוני ונוסעים לחו"ל לתקופה ארוכה זכאים לקבל מראש את התרופות לתקופה של עד 90 יום.
התרופה תינתן על סמך מילוי טופס הצהרה. את הטופס יש להגיש לבית המרקחת במעמד הניפוק.
לקבלת אישור לתרופה שלא כלולה בסל הבריאות ולא בסל מכבי המורחב.
השאלון מיועד לפונים למכונים הבריאטרים של מכבי. מילוי השאלון מהווה שלב הכרחי טרם ביצוע ניתוח בריאטרי (קיצור קיבה, שרוול קיבה או מעקף קיבה), וכן תנאי מקדים לקביעת תור למפגש הערכה טרום בריאטרי. יש למלא את השאלון בשפה העברית ולהעביר בפקס אל המכון הבריאטרי הקרוב למקום מגוריך. לאיתור מכון >>לזכאות ניתוחים בריאטרים>>
בעת פנייה ראשונה למרפאות בריאות הנפש, יש למלא טופס פנייה ולהעבירו בפקס אל המרפאה, בצירוף מסמכים רפואיים רלוונטיים. מילוי הטופס חשוב להתאמת הטיפול והמטפל לצורכי המטופל.
לפירוט הזכאות המלאה לשירותי בריאות הנפש >>
לקבלת החזר עבור טיפולי פיזיותרפיה בבית לחולי CF, יש למלא את הטפסים הבאים:
את הטפסים יש להגיש למשרד הסניף.