יש להעביר טופס זה גם לרופא המטפל לשם מילויו. לפירוט הזכאות להפריה חוץ גופית >>
אנא מלאו את הטופס, הדפיסו אותו, והביאו אותו איתכם למועד לקיחת הדם במרכז הרפואי. לפירוט הזכאות סקר גנטי >>
יש למלא את הטופס, לרבות תאריך ההצטרפות לביטוח המשלים, פרטי ביטוח הבריאות הפרטי ולציין אם מדובר בתאונת עבודה. יש לחתום משני צדדיו של הטופס. במקרה של השתלות כליה חשוב במיוחד לציין את יעד הנסיעה וחברת התעופה.
מבוטחים הנוטלים תרופות המיועדות לטיפול כרוני ונוסעים לחו"ל לתקופה ארוכה זכאים לקבל מראש את התרופות לתקופה של עד 90 יום.
התרופה תינתן על סמך מילוי טופס הצהרה. את הטופס יש להגיש לבית המרקחת במעמד הניפוק.
לקבלת אישור לתרופה שלא כלולה בסל הבריאות ולא בסל מכבי המורחב.
השאלון מיועד לפונים למכונים הבריאטרים של מכבי. מילוי השאלון מהווה שלב הכרחי טרם ביצוע ניתוח בריאטרי (קיצור קיבה, שרוול קיבה או מעקף קיבה), וכן תנאי מקדים לקביעת תור למפגש הערכה טרום בריאטרי. יש למלא את השאלון בשפה העברית ולהעביר בפקס אל המכון הבריאטרי הקרוב למקום מגוריך. לאיתור מכון >>לזכאות ניתוחים בריאטרים>>
פנייה ראשונה למרפאות בריאות הנפש - יש למלא טופס פנייה ולהעבירו בפקס אל המרפאה, בצירוף מסמכים רפואיים רלוונטיים. מילוי הטופס חשוב להתאמת הטיפול והמטפל לצורכי המטופל.
פנייה למרפאת הפרעות אכילה - יש לפנות למרפאה רק לאחר קבלת הפניית רופא מטפל (הכוללת פירוט ערכי משקל וגובה עדכניים).
אין צורך להדפיס את הטופס או להוריד למחשב ולמלא. הנתונים מגיעים ישירות למרפאה.
להסבר על תהליך מילוי טופס פנייה online למרפאות בריאות הנפש >
לפירוט הזכאות המלאה לשירותי בריאות הנפש >>
לקבלת החזר עבור טיפולי פיזיותרפיה בבית לחולי PCD, AT, CF ודיסאוטונומיה משפחתית יש למלא את הטופס הבא:
את הטפסים יש להגיש למשרד הסניף.
יש למלא את השאלון המצורף ולשלוח אותו לדוא"ל oncogen@mac.org.il או לפקס 03-7178503.
זהו טופס מיוחד הנדרש לפי תקנות משרד הבריאות והמשמש במקרים הבאים: