יש להעביר טופס זה גם לרופא המטפל לשם מילויו. לפירוט הזכאות להפריה חוץ גופית >>

• להורדת טופס הפניה לטיפול בהפריה חוץ גופית >>

אנא מלאו את הטופס, הדפיסו אותו, והביאו אותו איתכם למועד לקיחת הדם במרכז הרפואי. לפירוט הזכאות סקר גנטי >>

• להורדת טופס לבדיקות סקר גנטיות >>

יש למלא את הטופס, לרבות תאריך ההצטרפות לביטוח המשלים, פרטי ביטוח הבריאות הפרטי ולציין אם מדובר בתאונת עבודה. יש לחתום משני צדדיו של הטופס. במקרה של השתלות כליה חשוב במיוחד לציין את יעד הנסיעה וחברת התעופה.

• להורדת טופס פנייה לקבלת שירותים רפואיים בחו"ל >>
  

מבוטחים הנוטלים תרופות המיועדות לטיפול כרוני ונוסעים לחו"ל לתקופה ארוכה זכאים לקבל מראש את התרופות לתקופה של עד 90 יום.

התרופה תינתן על סמך מילוי טופס הצהרה. את הטופס יש להגיש לבית המרקחת במעמד הניפוק.

• להורדת הטופס >>

לקבלת אישור לתרופה שלא כלולה בסל הבריאות ולא בסל מכבי המורחב.

• להורדת טופס בקשה לטיפול תרופתי לחולה חריג >>

• יש להגיש את הבקשה רק על גבי הטופס תוך מילוי כל השדות וצירוף כל המסמכים הרפואיים הנדרשים. בקשות שלא ישלחו באמצעות הטופס הייעודי לא יטופלו.

השאלון מיועד לפונים למכונים הבריאטרים של מכבי. מילוי השאלון מהווה שלב הכרחי טרם ביצוע ניתוח בריאטרי (קיצור קיבה, שרוול קיבה או מעקף קיבה), וכן תנאי מקדים לקביעת תור למפגש הערכה טרום בריאטרי. יש למלא את השאלון בשפה העברית ולהעביר בפקס אל המכון הבריאטרי הקרוב למקום מגוריך. לאיתור מכון >>
לזכאות ניתוחים בריאטרים>>

• ערכת הנחיות ושאלון למבוטחים מעל גיל 18 >>
• ערכת הנחיות שאלון למבוטחים מתחת לגיל 18 >>

פנייה ראשונה למרפאות בריאות הנפש - יש למלא טופס פנייה ולהעבירו בפקס אל המרפאה, בצירוף מסמכים רפואיים רלוונטיים. מילוי הטופס חשוב להתאמת הטיפול והמטפל לצורכי המטופל.

פנייה למרפאת הפרעות אכילה - יש לפנות למרפאה רק לאחר קבלת הפניית רופא מטפל (הכוללת פירוט ערכי משקל וגובה עדכניים).

מילוי טופס online

אין צורך להדפיס את הטופס או להוריד למחשב ולמלא. הנתונים מגיעים ישירות למרפאה.

• למבוגרים >
• לילדים >

להסבר על תהליך מילוי טופס פנייה online למרפאות בריאות הנפש >

אפשרות נוספת: הורדת טופס PDF 

לפירוט הזכאות המלאה לשירותי בריאות הנפש >>

לקבלת החזר עבור טיפולי פיזיותרפיה בבית לחולי PCD, AT, CF ודיסאוטונומיה משפחתית יש למלא את הטופס הבא:

• הצהרה ובקשה להחזרים על טיפולי פיזיותרפיה בבית לחולי PCD, AT, CF ודיסאוטונומיה משפחתית >

את הטפסים יש להגיש למשרד הסניף.

• להורדת טופס בקשה להנחה בהשתתפות עצמית באישפוז סיעודי מורכב >> 

• טופס בקשה להחזר החזרים חריגים לחברים >>

• להורדת הטופס פנייה לוועדה לניתוח הסרת עודפי עור >>

יש למלא את השאלון המצורף ולשלוח אותו לדוא"ל oncogen@mac.org.il או לפקס 03-7178503.

• שאלון לבירור נטייה גנטית מוגברת לסרטן משפחתי>>
  מומלץ להיעזר ברופא המטפל על מנת למלא את השאלון.

• להורדת הטופס פנייה לוועדה לניתוח שדיים >>

• להורדת טופס הצהרה לנבדקת>

מהו טופס 29 ג'?

זהו טופס מיוחד הנדרש לפי תקנות משרד הבריאות והמשמש במקרים הבאים:

• כאשר הרופא מבקש לתת טיפול בתרופה שאינה רשומה בישראל, כדי שניתן יהיה לייבא אותה לישראל באופן מיוחד.
• כאשר הרופא מבקש להשתמש בתרופה לטיפול במצב רפואי שעבורו התרופה לא רשומה, אך היא כן רשומה למצבים רפואיים אחרים.

הוראות והבהרות למטופלים הזקוקים לתרופה שלצורך קבלתה נדרש טופס 29 ג'

• הטופס ימולא על ידי הרופא במקביל לקבלת המרשם הראשוני.
• חידוש טופס 29 ג' – על פי הנחיות משרד הבריאות, תוקף טופס 29 ג' הינו 6 חודשים ונדרש לחדשו כדי להבטיח קבלת תרופה בזמן.
  מומלץ לפנות לרופא המטפל לחידוש הטופס לפחות חודש לפני שפג תוקף הטופס הקודם  זימון תור לרופא >
• לאחר הגשת הטופס בבית המרקחת יש להמתין לעדכון מבית המרקחת.