13 דצמבר 2017 כ"ה כסלו תשע"ח
מעודכן לתאריך  05.10.2009  באדיבות ה 

דיכאון - מידע רפואי

Depression

הטיפול בדיכאון

דגם הטיפול הנאות בדיכאון כולל את העקרונות הבאים:
  • זיהוי הדיכאון תוך מתן תשומת לב מיוחדת להשתייכות המטופל לקבוצות סיכון, כגון: מטופלים שכבר לקו בעבר בדיכאון, חולים במחלה ממושכת או נכים, אנשים הלוקים בבעיות אחרות בתחום בריאות הנפש, כדמנציה למשל.
  • החלטה על שיטת הטיפול תוך התחשבות בהעדפות המטופל, ובתוצאות של התנסויות קודמות או של טיפולים קודמים.
  • יצירת זמינות ונגישות למידע על הטיפולים עבור המטופל, כמו גם עידוד של עזרה עצמית והסתייעות בקבוצות תמיכה.
 

דיכאון קל ומתון

המטופל עשוי להחלים בעצמו מדיכאון קל גם ללא התערבות תרופתית, ולכן לא מומלץ לתת תרופות נוגדות דיכאון כטיפול התחלתי בדיכאון קל. כדאי לשקול עזרה עצמית מונחית, דוגמת טיפול קוגניטיבי התנהגותי. לעיתים קרובות פעילות גופנית מונחית עשויה להוות חלק משגרת הטיפול. בדרך כלל תבוצע הערכה מחודשת של מצב המטופל תוך שבועיים מתחילת הטיפול.
רצוי לשקול מתן תרופות נוגדות דיכאון ממשפחת SSRI (מעכבי ספיגה חוזרת בררניים של סרוטונין), שעדיפות על פני נוגדי דיכאון טריציקליים (משפחה וותיקה יותר של תרופות לטיפול בדיכאון), בזכות היותן בטוחות יותר לשימוש ובעלות תופעות לוואי מעטות יחסית. יש ליידע את המטופל שהפסקה של נטילת התרופות, פספוס מנה או ירידה במינון התרופה עלולים לגרום לתופעות גמילה.

דיכאון קשה

המטופלים צריכים לקבל מידע אמין ורציני בנוגע למצבם ולדרכי הטיפול.
בעת דיכאון קשה יש לשקול שילוב של תרופות נוגדות דיכאון יחד עם טיפול קוגניטיבי התנהגותי, מאחר שנמצא כי השילוב של שני הטיפולים יעיל יותר מאשר כל טיפול בנפרד. גישה זו הוכחה כיעילה ביותר גם בקרב מטופלים שלא הגיבו לטיפול התרופתי.

תרופות נוגדות דיכאון

נוגדי דיכאון הם תרופות לטיפול בסימפטומים של המחלה.
רוב האנשים עם דיכאון מתון או קשה חווים הקלה בעקבות הטיפול התרופתי, אך לא כולם. חלק מהלוקים במחלה מגיבים היטב לסוג מסוים של נוגדי דיכאון, אך לא לסוג אחר. לעיתים צריך הרופא לעסוק בניסוי ותעייה עד שתימצא התרופה שמתאימה למטופל.
הסוגים השונים של נוגדי הדיכאון יעילים במידה דומה, אולם תופעות הלוואי שלהם משתנות בין חולה לחולה. בדרך כלל יקבל המטופל רק סוג אחד של נוגד דיכאון במהלך הטיפול.
על פי רוב, הטיפול בנוגדי הדיכאון מומלץ במצבים של דיכאון מתון וקשה. תועלתם כאמצעי לטיפול בדיכאון קל מוטלת בספק.
קיימות עדויות מוצקות לכך שהטיפול באמצעות תרופות נוגדות דיכאון חייב להימשך 6 חודשים לפחות, על מנת להפיק ממנו את מלוא התועלת. במצב של דיכאון ממושך או דיכאון חוזר ונשנה, יש ליטול את התרופות במשך 24 חודשים.
קיימים כ-30 סוגים שונים של נוגדי דיכאון, שניתן לחלקם ל-4 קטגוריות עיקריות.

נוגדי הדיכאון ממשפחת SSRI (מעכבי ספיגה חוזרת בררניים של סרוטונין)

תרופות אלו מומלצות לטיפול שגרתי בדיכאון בזכות יעילותן ובטיחותן. המטופלים שנוטלים תרופות אלה מדווחים על פחות תופעות לוואי ונוטים להתמיד בטיפול בהשוואה למטופלים בתרופות אחרות.
התרופות ממשפחת SSRI (Escitalopram, Citalopram ,Fluoxetine ,Fluvoxamine, Paroxetine, Sertraline) פועלות על-ידי חסימה חלקית של תהליך הספיגה החוזרת של סרוטונין לתוך תאי העצב. הסרוטונין הוא מתווך עצבי, היינו חומר שמעביר מסרים עצביים מתא עצב אחד למשנהו. הסרוטונין נחשב לחומר שמקנה לנו תחושה טובה ומצב רוח טוב.
לנוגדי דיכאון ממשפחה זו יש פחות תופעות לוואי בהשוואה לתרופות ממשפחות אחרות, דוגמת מעכבי MAO וטריציקליים. הם גם נוטים לגרום פחות לישנוניות ולסחרחורות.
יחד עם זאת, תרופות ממשפחת SSRI עלולות לגרום לבחילה וכאבי ראש, יובש בפה ובעיות בתפקוד המיני.

נוגדי דיכאון טריציקליים (TCA)

תרופות ממשפחה זו מומלצות כאשר המטופלים אינם מגיבים לנוגדי הדיכאון מקבוצת SSRI.
נוגדי דיכאון טריציקליים נמצאים בשימוש מזה זמן רב והם יעילים לגבי 50%-60% מהמטופלים. אף קבוצה זו של תרופות מיועדת לטיפול בדיכאון מתון וקשה.
למעשה, אין כמעט הבדל ביעילות בין נוגדי הדיכאון הטריציקליים לבין SSRI. אך מתברר, שנוגדי דיכאון טריציקליים יעילים יותר כשהטיפול ניתן במסגרת אשפוז בבית חולים.
החיסרון הבולט של תרופות ממשפחה זו, הן תופעות הלוואי הרבות והחמורות יותר. זו הסיבה שהרופאים ממליצים עליהן רק אחרי שנוכחו לדעת שנוגדי הדיכאון ממשפחת SSRI לא הביאו לשיפור במצב החולה.
תופעות הלוואי של נוגדי דיכאון טריציקליים (יכולות להשתנות ממטופל למטופל) כוללות: יובש בפה, הפרעות בראיה, עצירות, קושי במתן שתן, הזעה, סחרחורת וישנוניות רבה.

מעכבי האנזים מונואמין אוקסידאז (MAOI)

אף קבוצת תרופות זו משמשת לטיפול בדיכאון מתון וקשה. תרופות אלו אינן מהוות את "הבחירה הראשונה" לטיפול מבין נוגדי הדיכאון, בהיותן מושפעות מאד מתזונתו של המטופל ומשימוש בתרופות אחרות. הן אף עלולות לגרום לתופעות לוואי מסוכנות, כיתר לחץ דם.
הקושי הידוע של מטופלים לעבור משימוש במעכבי MAO לקבוצות אחרות של נוגדי דיכאון, מהווה סיבה נוספת לנטייתם של הרופאים לראות בהם ברירה אחרונה של הטיפולים התרופתיים. למרות ההתפתחות של טיפולים חדשניים יותר, עדיין מעכבי MAO נחשבים חשובים, בהיותם יעילים עבור חולים שאינם מגיבים לטיפול באמצעות נוגדי דיכאון אחרים.
השימוש במעכבי MAO מחייב שמירה קפדנית על תזונה. במהלך הטיפול בתרופות ממשפחה זו אסור לאכול גבינות צהובות, סוגי בשר מסוימים, הרינג כבוש ותמצית שמרים.

נוגדי דיכאון אחרים

  • Venlafaxine ו-Duloxetine הם מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין ונוראדרנלין. הם פועלים בדומה ל-SSRI , אך לא רק על סרוטונין, אלא גם על נוראדרנלין (אף הוא מתווך עצבי חשוב הקשור למצב הרוח). במידה שלמטופל יש יתר לחץ דם, חייבים להביא אותו לאיזון לפני שמתחילים טיפול עם venlafaxine. לתרופה זו יש יותר תופעות לוואי בהשוואה ל-SSRI.
  • Reboxetine הוא מעכב ספיגה חוזרת של נוראדרנלין.
  • Mirtazapine הוא חומר המשפיע על המסלולים של הסרוטונין ונוראדרנלין במוח.

    * שתי תרופות אלה ניתנות במידה שתרופות ממשפחת SSRI אינן יעילות.
  • ליתיום (Lithium®) משמש להגברת ההשפעה של נוגדי דיכאון, שעה שהם אינם פועלים במלוא עוצמתם. בנוסף הוא משמש גם לטיפול בהפרעה דו-קוטבית (מאניה-דפרסיה).
 

טיפולים פסיכולוגיים

טיפול פסיכולוגי, המכונה לעיתים "טיפול מילולי", כולל מספר שיטות אשר משמשות לטיפול בבעיות נפשיות ורגשיות. הבחירה בין השיטות השונות תלויה בהעדפות האישיות של המטופל, בחומרת המחלה וכמובן גם בזמינות הטיפול.
בין השיטות המומלצות לטיפול בדיכאון ראוי להזכיר טיפול קוגניטיבי התנהגותי, ייעוץ כטיפול לפתרון בעיות וכן צורות נוספות של פסיכותרפיה. קיימות גם שיטות אחרות של טיפול מילולי, אולם נצברו אך מעט הוכחות חד-משמעיות הנוגעות למידת יעילותן.

טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT)

טיפול קוגניטיבי התנהגותי מסייע להבנת המחשבות וההתנהגות של המטופל בהווה, וכן של הדרך שבה הן משפיעות עליו. למרות ששיטת CBT מכירה בעובדה שארועים מהעבר תרמו לעיצוב האישיות, היא מתרכזת בעיקר בשינוי צורת החשיבה, התחושה וההתנהגות בהווה.
CBT היא השיטה הידועה ביותר מבין השיטות המטפלות בדיכאון באמצעות שיחות מילוליות. היא נחקרה לעומק בהקשר של טיפול בדיכאון. המחקרים מראים ש-CBT יעילה בקרב כמחצית מהאנשים שעוברים את הטיפול. זהו גם שיעור ההצלחה במקרה של טיפול באמצעות תרופות נוגדות דיכאון.
ניתן להשתמש גם בשיטות טיפול אחרות, אף שלא ברור עד כמה הן יעילות בהקלה על הסימפטומים של דיכאון. כדאי להיוועץ ברופא מומחה באשר לשיטה המתאימה ביותר למטופל.
CBT ממוחשב
טיפול קוגניטיבי התנהגותי ממוחשב (CBT) מופעל באמצעות מסך המחשב ולא באמצעות שיחה אישית בין מטפל למטופל. ניתן להשתמש בו בעזרת מחשב אישי בבית. שיטה זו מתאימה לאנשים שלא רוצים ליטול תרופות או שאינם מעוניינים להיפגש עם המטפל.
לשיטה זו יש יתרון משמעותי עבור אותם אנשים עם דיכאון, הלוקים גם בפוביה (פחד) הקשורה ליציאה מהבית.

ייעוץ

אדם הלוקה בדיכאון יכול לשוחח עם היועץ על הקשיים שהוא נתקל בהם. ליועץ במקרה כזה יש תפקיד תומך והוא יכול לסייע במציאת פתרונות.

פסיכותרפיה פסיכודינמית

טיפול בפסיכותרפיה פסיכודינמית יכול להימשך מספר שנים והוא מכוון לשינוי הדפוסים ההתנהגותיים. המטפל, שבמקרה זה אינו חייב לדבר הרבה, מתמקד ביצירת יחסי אמון וקבלה שיאפשרו את חשיפת המידע האינטימי מההווה ומהעבר של המטופל.
מטרת הטיפול כאן היא לחקור את הצדדים החבויים של האישיות והנפש ולחפש את הקשרים בין הארועים בעבר לבין החוויות והתחושות בהווה. כך יכול המטופל להבין את פעולותיו ותחושותיו.
קיימת גם גרסה מקוצרת של פסיכותרפיה פסיכודינמית, שנמשכת 10-20 מפגשים ואשר מתמקדת בתחום מסוים בחיי האדם.
אף שקיימות רק מעט חוות דעת התומכות בשימוש בשיטה זו כאמצעי לטיפול בסימפטומים של דיכאון, ניתן להיעזר בה במצבים שבהם הדיכאון מלווה בבעיות פסיכולוגיות מורכבות.

טיפול במסגרת בית חולים

במצב של דיכאון קשה, או כשהטיפול שניתן על ידי הרופא אינו יעיל, ניתן להפנות את המטופל לבית חולים מתאים. חלופה נוספת יכולה להיות טיפול משולב במרפאת מומחים ייעודית, הניתן על ידי צוות של פסיכולוגים, פסיכיאטרים, אחיות מומחיות ומרפאים בעיסוק. צוות כזה מתמקד בטיפול משולב ומרוכז, לרבות באמצעות שיחות בשיטות השונות.
לעיתים, שעה שהטיפולים הרגילים אינם משיגים את התוצאות המקוות, מסייע אשפוז לעקוב טוב יותר אחר מצב החולה תוך מתן טיפולים מרוכזים יותר. יש לשקול אשפוז כשמצב הדיכאון קשה עד כדי סיכון החיים של החולה.
הטיפולים במסגרת האשפוז יכולים לכלול שימוש בנוגדי דיכאון, בתרופות נוספות וטיפולים אלקטרו-מגנטיים.

טיפול בהלם חשמלי (ECT)

במהלך הטיפול בהלם חשמלי מצמידים אלקטרודות אל ראשו של המטופל ומעבירים דרכן זרם חשמלי קצר, כדי שיגרום לפרכוסים. הטיפול בהלם חשמלי ניתן בהרדמה כללית, בליווי תרופה שמרגיעה שרירים, על מנת למנוע עוויתות. הטיפול ניתן בדרך כלל פעמיים בשבוע במשך 3-6 שבועות.
הטיפול בהלם חשמלי משמש כאמצעי טיפולי מאז שנות ה-30 של המאה הקודמת. ככול הנראה גורם הטיפול לשינויים בתגובות העצבים למתווכים העצביים אשר משפיעים על מצב הרוח. המנגנון המדויק של פעולת הטיפול עדיין אינו ברור במלואו.
הטיפול יעיל במצבים של דיכאון קשה מאד, כאשר החולה אינו מגיב לטיפולים אחרים. הוא מקל על דיכאון חמור המלווה בנטיות אובדניות, ומאפשר לחולה לחזור לתפקוד יומיומי. עם זאת, לטיפול עלולות להיות תופעות לוואי קשות, כולל בלבול ופגיעה ביכולת החשיבה ובזיכרון לטווח ארוך ולטווח קצר.
המומחים חלוקים בדעותיהם לגבי השימוש בשיטה זו, העלולה להזיק למטופל יותר משתועיל לו. אם נשקלת האפשרות להשתמש בטיפול בהלם חשמלי יש לעשות זאת בזהירות רבה, לאחר שנלקחו בחשבון כל היתרונות והחסרונות עבור המטופל המסוים.

גירוי מגנטי תוך גולגולתי (TMS)

טיפול באמצעות גירוי מגנטי תוך גולגולתי עשוי לסייע לפעילות האלקטרומגנטית של המוח. אמנם אין בטיפול זה סיכונים מיוחדים, אך גם אין הוכחות מוצקות לגבי מידת יעילותו במצבי דיכאון.