זכאות לניתוחים, השתלות וטיפולים רפואיים מצילי חיים שאינם מבוצעים בישראל.
פירוט הזכאות
חברי מכבי שלי זכאים להשתתפות במימון ניתוחים בחו"ל שלא אושרו במסגרת הסל וגם לא במסגרת מכבי זהב, בכפוף לתנאים המפורטים בהמשך.
- בזכאות זו לא ניתן לבחור בין המסלולים והזכויות המוצעות בתוכניות הביטוח השונות. מימוש הזכאות יבוצע בהתאם להחלטת היחידה לניתוחי חו"ל במכבי ועל פי קריטריונים רפואיים.
מה עליך לעשות?
לבירור זכאותכם וקבלת אישור מקדים לניתוח בחו"ל יש להגיש טופס בקשה לשירותים רפואיים בחו"ל. את הטופס יש לשלוח ליחידה לניתוחי חו"ל במטה מכבי בצירוף מסמכים רפואיים רלוונטיים. ניתן להגיש את הטופס והמסמכים בדרכים הבאות:
- בהגעה למשרד הסניף במרכז רפואי של מכבי. לאיתור מרכז רפואי >
- בדואר. כתובת: היחידה לניתוחים בחו"ל, מטה מכבי, המרד 27, תל אביב, 68125
במידה ובקשתכם אושרה, יישלח אליכם מכתב עם הנחיות נוספות להמשך התהליך.
הליכים הכלולים בסל הבריאות
ניתוח או טיפול בחו"ל (מלבד השתלת כליה)
תנאים למימוש הזכאות
חברי מכבי זכאים לניתוחים ולטיפולים מצילי חיים בחו"ל במקרים האלה:
- ניתוח או טיפול להצלת חיים שאינו ניתן לביצוע בארץ
- ניתוח או טיפול שאינו מתבצע במסגרת מחקר או ניסוי קליני
הזכאות
ניתוח,
השתלה או טיפול רפואי בחו"ל.
איפה ניתן השירות?
במרכזים רפואיים בחו"ל.
כמה זה עולה?
- יינתן החזר עד תקרה של 250,000 $
- ההחזר נועד לכיסוי הוצאות רפואיות והוצאות נלוות כגון טיסות, הוצאות שהייה ואש"ל
מה עליך לעשות?
השתלת כליה
הזכאות
כמה זה עולה?
החזר מהסל הבסיסי: יינתן החזר עד לסכום של 35,000 $.
החזר ממכבי זהב: יינתן החזר עבור ההוצאות הרפואיות ששולמו בפועל למנתח ולבית החולים, בסך 50% מההוצאה, ולא יותר מ-35,000 $.
בסך הכול ההחזר מהסל הבסיסי וממכבי זהב יחד יהיה עד תקרה של 70,000 $. ההחזר יינתן על פי השער היציג ביום התשלום עבור הניתוח.
מה עליך לעשות?
לקבלת החזר יש להגיש קבלה וחשבונית מס מקוריות בעמדת אל תור במרכז הרפואי (הסניף) או לשלוח אותם בדואר רשום למרכז הרפואי.
לאיתור מרכז רפואי >
כיסוי נוסף הניתן במסגרת מכבי כסף
חברי מכבי שלי זכאים לתקרת הוצאות גדולה יותר, הניתנת ממכבי כסף בנוסף לזו המגיעה מסל הבריאות:
תוספת מימון ממכבי כסף לזכאות מהסל הבסיסי
האם אתם זכאים?
הזכאות ניתנת בכפוף לתנאים האלה:
- החבר קיבל מיחידת ניתוחי חו"ל במטה מכבי אישור לביצוע ניתוח בחו"ל במסגרת הסל הבסיסי.
- החבר מיצה את הזכאות מהסל הבסיסי, בסך 250,000 $.
הזכאות
- מימון נוסף לניתוחים, השתלות וטיפולים מצילי חיים בחו"ל
- המימון נועד לכסות הוצאות כגון טיסה לחולה ולמלווה, הסעה באמבולנס מקומי בארץ הטיפול והוצאות הטסת הגופה לארץ במקרה של מוות
כמה זה עולה?
התקרה משתנה בהתאם לסוג הניתוח:
- השתלת כבד, לב או ריאות: תוספת של 300,000 $ על הניתן במסגרת סל הבריאות.
- ניתוחים להצלת חיים: תוספת של 100,000 $ על הניתן במסגרת סל הבריאות.
- טיפולים להצלת חיים: תוספת של 85,000 $ על הניתן במסגרת סל הבריאות.
אם אתם זכאים לטיפול רפואי או להחזר או השתתפות בגין הוצאות רפואיות מתוקף החוקים הבאים, לא יינתן השירות במסגרת שירותי הבריאות הנוספים:
- ניתוח או אשפוז הקשור בשמירת הריון, ו/או דרכי לידה ותוצאותיהם
- מחלת מקצוע
- ניתוחים קוסמטיים או טיפולים קוסמטיים
- נכה משרד הביטחון 20% ומעלה
- נפגע פעולות איבה המוכר על ידי ביטוח לאומי
- טיפולים כירורגיים הקשורים בשיניים ובהשתלות שיניים
- אשפוז ילודים ופגים לאחר לידה
לחברים שאינם זכאים בסל הבריאות
הזכאות
מימון לניתוחים, השתלות וטיפולים מצילי חיים בחו"ל - לחברים שאינם זכאים בסל הבריאות, במקרים האלה:
- מניעת סכנה של יותר מ-75% נכות לצמיתות.
- מניעת אובדן מוחלט של חוש השמיעה או חוש הראייה.
- ניתוח מיוחד המבוצע בדרך כלל בחו"ל והותר באופן יוצא מן הכלל לביצוע בארץ בידי מנתחים זרים.
כמה זה עולה?
מימון עד לתקרה של 85,000 $.
מה עליך לעשות?
כיסוי נוסף הניתן במסגרת מכבי זהב
הזכאות ממכבי זהב מוסיפה מימון לניתוחים במקרים הבאים:
- ניתוחים שלא ניתן לבצע בארץ או שלא קיימת להם חלופה בארץ.
- ניתוחים שאי-ביצועם עלול לגרום להחמרה וזמן ההמתנה עבורם בארץ עולה על זמן ההמתנה בחו"ל.
- ניתוחים בתחומים שבהם הניסיון הרפואי בארץ מועט.
ניתוחים וטיפולים מיוחדים בחו"ל (לא כולל השתלות)
האם אתם זכאים
הזכאות להשתתפות בניתוחים מצילים חיים בחו"ל במקרים האלה:
- זמן ההמתנה לניתוח בארץ עולה על זמן ההמתנה לניתוח בחו"ל, ובשל ההמתנה עלולה להיגרם החמרה במצבו הרפאי של החבר או לסכן את חייו.
- בארץ קיים מעט ניסיון בביצוע הניתוח
- לא ניתן לבצע את הניתוח בארץ או שאין חלופה בארץ
- זכאות זו אינה כוללת השתלות.
הזכאות
החזר עד תקרה של 150,000 $ בגין טיפולים מיוחדים וניתוחים בחו"ל כשאין השתתפות של מכבי או מכבי כסף
כמה זה עולה?
ההחזר ניתן בעבור:
- הוצאות נלוות - מלווה, הטסה, שהייה והטסת גופה
- הוצאות רפואיות, כולל החזר לשתל אם יידרש - בגובה 83% ועד תקרה של 16,416 ₪ על אותו שתל, ומתוך רשימה זו בלבד:
| תחום רפואי | סוג השתל | |
| אורתופדיה |
1. שתל ירך
2. שתל ברך
3. רצועת ברך
4. נוקליאטום בשאיבת דיסק
5. אביזרים לקיבוע וייצוב עמוד שדרה
6. פלטת מתכת לאיחוי שבר
7. עוגנים לניתוח כתף |
|
| עיניים |
1. קרנית
2. עדשה תוך עינית (קטרקט)
3. צינוריות (בתעלת דמעות)
4. פלגים לניתוחי עיניים |
|
| טיפול בכאב |
1. אלקטרודות לשיכוך כאבים
2. משאבה לשיכוך כאבים |
|
| קרדיולוגיה |
1. תומכן, לרבות תומכן משחרר תרופה בניתוחי וצינתורי לב - על פי המקובל, בהתאם להנחיות שלפיהן פועלים בתי החולים הציבוריים בישראל, וכפי שישתנו מעת לעת.
2. קוצב לב |
|
| אחר |
1. אביזרים בהרניה (בקע)
2. סוגר לשלפוחית השתן
3. טבעת לקיצור קיבה
4. סטנטים (לא בניתוחי וצנתורי לב)
5. גרפטים של כלי הדם
6. תותב לאשך - לחולה אונקולוגי אשר עבר ניתוח לשחזור אשכים לאחר כריתה.
7. תותב לאין אונות הנגרמת מבעיה אורגנית - בהמלצת רופא ובקבלת אישור מראש
8. שתל קוכליארי - בהתאם לזכאות בסל הבריאות.
9. סיליקון בניתוחי שד - ההחזר יינתן במצבים של כריתת שד מלאה או חלקית שבוצעה מסיבות רפואיות.
10. מותחנים בניתוחי שד משחזרים - ההחזר יינתן במצבים של כריתת שד מלאה או חלקית שבוצעה מסיבות רפואיות. |
|
תנאים והבהרות
השתלת כליה בחו"ל
האם אתם זכאים
הזכאות להשתתפות במימון ניתוח מציל חיים בחו"ל במקרים האלה:
- אין אפשרות לבצע את הניתוח בתוך מועד סביר במסגרת הרפואה הציבורית בארץ
- לא כולל מקרים של תאונות למיניהן
הזכאות
- החזר נוסף בגין ההוצאות הרפואיות ששולמו בפועל למנתח ולבית החולים, בסך של 50% מההוצאה, ולא יותר מ-35,000$ (על פי השער היציג)
- בסך הכול ההחזר מהסל וממכבי זהב יהיה עד תקרה של 70,000 $
תנאים והבהרות
כיסוי נוסף הניתן במסגרת מכבי שלי
חברי מכבי שלי זכאים לקבל החזר עבור ניתוחים בחו"ל שאינם מכוסים תחת הסל הבסיסי ושאר תכניות הביטוח המשלימות:
תוספת הזכאות הניתנת ממכבי שלי
האם אתם זכאים
זכאות זו אינה כוללת את הטיפולים, השירותים והתחומים הבאים:
- עקרות ופוריות, אי פוריות, עיקור מרצון
- לידה
- הקרנות
- טיפולים כימותרפיים או אונקולוגיים
- טיפול היפותרמי
- זריקה
- הזלפות
- בדיקות ופעילות הדמיה, כגון CT ו-MRI בזמן הניתו אם הם אינם חלק ממהלך האשפוז
- ניתוח או טיפול מתחום הרפואה האלטרנטיבית ו/א שאינו מתבצע במסגרת מחקר או ניסוי קליני
הזכאות
החזר עבור הוצאות רפואיות לניתוח בחו"ל. הוצאות אלו כוללות את הסעיפים הבאים:
- אשפוז (לרבות השימוש בחדר ניתוח)
- שכר רופאים ואחיות
- שירות הרדמה, כולל שכר המרדים
- בדיקות רפואיות
- שירותי מעבדה
- צילומי רנטגן
- תרופות, בתנאי שניתנו במהלך האשפוז
כמה זה עולה?
יינתן החזר עד לתקרה של 200% ממחיר הניתוח במחירון משרד הבריאות עבור ביצוע הניתוח בישראל. ההחזר יינתן על פי השער היציג ביום התשלום עבור הניתוח.
לתעריפון משרד הבריאות >אביזר מושתל – יינתן החזר בהתאם לזכאות לאביזרים מושתלים. לקבלת מידע אודות עלות האביזר יש לפנות למוקד מכבי ללא הפסקה 3555*
תנאים והבהרות
- נדרשת הפניית רופא מכבי מומחה בתחום הרפואי הרלוונטי, המאשרת כי יש צורך בניתוח
- נדרש אישור מקדים ממכבי (לפני היציאה לחו"ל)
- ההחזר יינתן על פי השער היציג ביום התשלום עבור הניתוח.
- לקבלת החזר יש להגיש למכבי את המסמכים האלה:
-קבלה וחשבונית מס מקוריות
- דו"ח ניתוח
- טופס בקשה מלא לאישור ניתוח בחו"ל וחתימה על טופס ויתור סודיות (וס"ר) >>
את המסמכים אפשר להגיש בעמדת אל תור במרכז הרפואי (הסניף) או לשלוח אותם בדואר רשום או להגיע למרכז הרפואי. לאיתור מרכז רפואי >