השתלת כליה

השתלת כליה היא ניתוח שבמהלכו מעבירים כליה בריאה מאדם אחד (התורם) אל גופו של אדם אחר (המושתל) שכמעט ואין לו (או שאין לו כלל) פעילות כלייתית.

כדי לחיות, אדם זקוק לכליה אחת בלבד (יש שנולדו רק עם כליה מתפקדת אחת) ולכן האיבר אינו חייב להילקח מאדם שמת זמן קצר לפני ההשתלה וניאות לתרום את אבריו. התורם בהחלט עשוי להיות אדם חי, ששתי כליותיו מתפקדות כיאות. רוב התורמים החיים הם קרובי משפחה, או בני זוג של האדם החולה באי ספיקת כליות.

בעניין זה חשוב להדגיש שקיים מחסור מתמשך באברים להשתלה, מאנשים שנפטרו וניאותו לתרום את אבריהם לאחר מותם. חתימה על כרטיס "אדי" עשויה להציל חיים.

הגוף בו הושתלה כליה מתורם רואה בשתל פולש זר ומנסה להרוס אותו. כדי למנוע מצב זה הנקרא דחייה, חייב המושתל מחד ליטול תרופות רבות עוצמה ומאידך לקבל טיפול המתמודד עם הסיבוכים הרפואיים שעלולה ליצור נטילת תרופות אלו.

הצטברו ראיות לכך שאנשים הלוקים באי ספיקת כליות חמורה, אשר עברו השתלת כליה מוצלחת, יהיו בעלי תוחלת חיים גבוהה יותר מאלו המטופלים באמצעות דיאליזה. אולם יתרונה הגדול של ההשתלה על פני חיים בצל הדיאליזה הוא השיפור המהותי באיכות חיי המושתל.

השתלת כליה מאפשרת לאנשים שכליותיהם כשלו לחיות ללא צורך בדיאליזה, שהיא תהליך המחקה באופן מלאכותי את פעולת הכליות. הדיאליזה מקשה על חיי המטופל ואינה נטולת סיכונים.

למרות שכול ניתוח משמעותי דוגמת השתלה צופן בחובו סיכונים מסוימים, הרי השתלת כליה מוצלחת מלווה בהבטחה שהמושתל יוכל לשוב לאורח חיים תקין, מה שלא היה לו שעה שנזקק לדיאליזה.

הסיבות לאי ספיקת כליות (מצב הידוע גם ככשל כלייתי) המצריכות השתלת כליה הן:

• גלומרולונפריטיס (דלקת של הכליה).
• נזק כלייתי הנגרם מסוכרת לא נשלטת.
• נזק כלייתי הנגרם מיתר לחץ דם לא מווסת - פיאלונפריטיס (זיהום של הכליה).
• מחלת כליות פוליציסטית (מצב תורשתי בו הכליות גדולות פי כמה מהגודל התקין בגלל התפתחות ציסטות רבות בהן).
• בעיה בהתפתחות הכליות המתגלית אצל יילודים.
• זאבת מערכתית (לופוס מערכתית. מחלה אוטו אימונית בה המערכת החיסונית תוקפת את הכליה בשוגג, כאילו הייתה פולש זר).

חולה עשוי לעבור השתלת כליה אם מצבו הגופני מאפשר לו לעבור ניתוח רציני, וכמובן – אם יש בנמצא תורם מתאים.

מידת התאמתו של התורם למושתל נבדקת על ידי בחינה של דגימת דם הניטלת משניהם, ודגימת רקמה הניטלת מהטחול של התורם.

קיימות שש נקודות הקובעות את מידת ההתאמה של התורם. ככול שמתוך השש יש יותר נקודות מתאימות, כך יפחתו סיכויי הדחייה של הכליה על ידי גוף המושתל ויעלה הסיכוי לפעולה מוצלחת שלה.

כאשר כשל כלייתי מאובחן מוקדם וכול שאר הבדיקות משביעות רצון, הרי ניתן להכניס את החולה לרשימת ההמתנה להשתלה עוד בטרם החל בדיאליזה.

אם נמצא תורם חי, ניתן יהיה לבצע השתלה בטרם חלה אי ספיקת כליות חמורה ויימנע הצורך לעבור טיפולי דיאליזה.

זמני ההמתנה להשתלת כליה תלויים במידה רבה בסוג הדם, בסוג הרקמה וברמת הנוגדנים בדם. חולים בעלי סוג דם A ו- O ימתינו כפי בנראה פחות מאשר אלו בעלי סוג דם AB ו- B.

לאחר שנמצא תורם מתאים מוזעק החולה לבית החולים לשם ביצוע ההשתלה.

בשלב זה:

• אין לאכול או לשתות דבר.
• יש לקחת את כל התרופות שברשות החולה עימו לבית החולים.
• יש להצטייד בבגדים ובחפצים חיוניים לשהייה בבית החולים.

הצוות הרפואי בבית החולים מוודא עם החולה שלא צצו בעיות רפואיות חדשות מאז היה עימם בקשר בפעם האחרונה.

התהליך חייב להתבצע במהירות האפשרית, כדי שלהשתלה יהיה את הסיכוי הטוב ביותר להצליח. במרכז ההשתלות ישובו ויבדקו את החולה במהירות, כדי לוודא שאין התפתחויות חדשות במצבו הבריאותי ובד בבד, צוות רפואי נוסף יבדוק את הכליה הנתרמת.

כאשר מקור הכליה המושתלת בתורם חי, יעסיקו רוב בתי החולים שני צוותי מנתחים בו זמנית, על מנת להפחית את הזמן שבה שוהה הכליה הנתרמת מחוץ לגוף.

תרופות טרם ולאחר השתלה

טרם השתלה ולאחריה יינתן למושתל טיפול תרופתי רב רכיבים.

יש צורך ב-3 סוגי תרופות:

• תרופות אימונו-סופרסיביות (תרופות המדכאות את המערכת החיסונית או נוגדות דחיית השתל על-ידי הגוף).
• תרופות להפחתת הסיכונים הנגרמים מלקיחת מדכאי מערכת החיסון.
• תרופות למניעת יתר לחץ דם ולהורדת כולסטרול.

תרופות אימונו-סופרסיביות (נוגדות דחיית שתל)

תרופות אימונו-סופרסיביות מונעות ממערכת החיסון של הגוף לתקוף את הכליה החדשה, מצב שיגרום לדחייתה. קיימות מספר תרופות כאלו ובדרך כלל נדרש שילוב של שלוש מהן. השלוב המדויק נקבע על-ידי מרכז ההשתלות.

תרופות אימונו-סופרסיביות ניטלות בדרך כלל דרך הפה במינון גבוה דיו כדי למנוע מהמערכת החיסונית לדחות את הכליה המושתלת, אולם עדיין תהייה מסוגלת להלחם בזיהומים.

המינון הנדרש מכל תרופה משתנה מאדם לאדם. לעתים יידרשו חודשים אחדים לאחר ההשתלה כדי לייצב את המינון אצל מושתל. מסיבה זו רצוי להיצמד ככול האפשר לאותו מותג תרופתי במהלך כול תקופת הנטילה.

הסוגים הנפוצים ביותר של תרופות אימונו-סופרסיביות הם:

• ציקלוספורין. שם מסחרי: נאורל (Neoral)
• אזתיופרין. שם מסחרי: אימוראן (Imuran)
• פרדניזולון (סטרואיד).
• תחליפים לציקלוספורין: טקרולימוס. שם מסחרי: פרוגרף (Prograf)או סירולימוס, שם מסחרי: רפמיון (Rapamune).
• מיקופנולט. שם מסחרי: מיפורטיק (Myfortic), שהוא גם תחליף לציקלוספורין
• סימולקט ( Simulect) וזנפקס (Zenapax) הניתנים בזריקה דרך הוריד בבית החולים בזמן ההשתלה ובמשך 4 ימים אחריה.

אנשים שעברו השתלת כליה מתקשים לעיתים קרובות לזכור ליטול את כל התרופות שנרשמו להם, ואם מתחוללות תופעות לוואי הם עלולים להפסיק לקחת אותן. אי נטילת תרופות אימונו-סופרסיביות, בדיוק כפי שמופיע במרשם היא הסיבה השכיחה ביותר לדחיית כליה מושתלת.

לעיתים עלולה להופיע דחייה פתאומית וקשה של הכליה המושתלת. במקרה כזה יש צורך בנטילת תרופות אימונו-סופרסיביות חזקות יותר, דוגמת:

• מתילפרדניזיולון – סטרואיד הניתן במנה גבוהה בזריקה דרך הווריד במשך 3 ימים.
• טקרולימוס או סירולימוס - אם טרם ניטלו.
• נוגדנים אנטי-לימפוציטים (ALG), נוגדנים אנטי-טימוציטים (ATG), או נוגדן OKT3 – אלו הן תרופות אנטי-סופרסיביות חזקות מאוד הניתנות בהזרקה דרך הווריד במשך 10 ימים. עלולות להיות להם תופעות לוואי חמורות.

תרופות להפחתת הסיכונים מנטילת תרופות אימונוסופרסיביות

אחד הסיכונים הגדולים ביותר של נטילת תרופות אימונו-סופרסיביות הוא ללקות בזיהום חמור. התרופות האימונו-סופרסיביות מחלישות את מערכת החיסון וחושפות את המושתל באורח בלתי-נמנע לסכנת הידבקות בזיהומים.

את הזיהומים השכיחים או החמורים ביותר ניתן למנוע על-ידי נטילת התרופות האנטיביוטיות הבאות:

• אציקלוביר – כדי למנוע זיהום של ציטומגלווירוס (CMV), שהסיכון ללקות בו רב בחודשים הראשונים שלאחר ההשתלה.
• לכסניות אמפוטריצין או שטיפת פה ניסטטין – למניעת זיהומי קנדידה בפה.
• קו-טרימוקסזול. שם מסחרי: רספרים. (Resprim) – למניעת דלקת ריאות נדירה שנגרמת מהטפיל pneumocystis carinii (PCP בקיצור) ומתפתחת כאשר מערכת החיסון מדוכאת.
• איזוניאזיד – למניעת שחפת (זיהום חמור בחזה), העלולה להתפתח אם למושתל הייתה שחפת בעבר, או שהוא בא במגע עם חולה שחפת.
  
  

הנוטלים תרופות אימונו-סופרסיביות נמצאים בקבוצת סיכון ללקות בסרטן העור והשפה. לפיכך יש להימנע מחשיפה לשמש באופן מוחלט בין 10 בבוקר ל-4 אחה"צ. כן יש למרוח תכשיר הגנה עם מקדם הגנה גבוה במיוחד על כל אזורי העור החשופים ועל השפתיים, בכל יום, בין אם הוא שמשי ובין אם מעונן.

תרופות למניעת לחץ דם גבוה ולהורדת כולסטרול

לחץ דם גבוה שאינו מאוזן עלול לגרום נזק חמור לכליה המושתלת. לכן, ייבדק לחץ הדם בקפדנות לאחר ההשתלה. במידת הצורך תירשם למושתל תרופה להורדת לחץ דם מסוג מעכבי ACE. אם מעכב ACE לבדו אינו מסוגל לווסת את לחץ הדם תירשמנה תרופות נוספות.

תרופות מעכבות ACE נפוצות הן:

• קפטופריל. שמות מסחריים: קפטופריל, אסריל.
• אנלפריל. שמות מסחריים: קונברטין, אנלדקס, נפריל, אנלפריל, נפריזיד.
• ליזינופריל. שם מסחרי: טנסופריל.
• פרינדופריל. שם מסחרי: פרסטוריל.
• רמיפריל. שמות מסחריים: רמיפריל, טריאקור, טריטייס, רמיטנס.
  
  

אף רמות כולסטרול גבוהות עלולות להזיק לכליות. בדרך כלל משתמשים בתרופות ממשפחת הסטטינים להורדת רמות הכולסטרול בדם:

• atorvastatin (שם מסחרי: ליפיטור).
• fluvastatin (שם מסחרי: לסכול).
• pravastatin (שמות מסחריים: פרבסטאטין, פרבליפ).
• rosuvastatin (שם מסחרי: קרסטור).
• simvastatin (שמות מסחריים: סימבסטאטין, סימבקור, סימוביל, סימבקסון).

מיד עם סיום כל הבדיקות של המועמד להשתלה, וכאשר הצוות הרפואי מאשר שהכליה הנתרמת היא במצב טוב ומתאימה להשתלה, יבצעו במושתל הרדמה כללית.

כאשר מקור הכליה המושתלת בתורם חי, יעסיקו רוב בתי החולים שני צוותי מנתחים בו זמנית, על מנת להפחית את הזמן שבה שוהה הכליה הנתרמת מחוץ לגוף.

במהלך ניתוח ההשתלה, מבוצע חתך בבטן התחתונה של המושתל, שדרכו מוחדר אליה שתל הכליה. לאחר הניתוח, הצלקת החיצונית תהייה דומה לזו הנוצרת כתוצאה מניתוח תוספתן, אך כאן היא ארוכה יותר.

לכליה המושתלת נדרשת אספקת דם ודרך לנקז ממנה שתן אל תוך השלפוחית. לפיכך, המנתח מחבר את העורק והווריד של הכליה המושתלת אל העורק והווריד הראשיים של רגל המושתל. את השופכן (הצינור שמוביל שתן מהכליה אל השלפוחית) של הכליה המושתלת מחברים לשלפוחית השתן של המושתל.

בדרך כלל מותירים בגוף המושתל את כליותיו שלו.

השתלת כליה היא ניתוח רציני אך המושתל יכול לקום ממיטתו כבר ביומיים הראשונים שלאחר ההשתלה. בדרך כלל הוא ישוחרר לביתו לאחר 10 ימי אשפוז.

במשך 3 החודשים הראשונים שלאחר ההשתלה על המושתל להיבדק במרפאה פעמים אחדות בשבוע. אם אירעו סיבוכים, ייתכן שיהיה צורך באשפוז על מנת לטפל בהם ולחקור את מקורם.

השיבה לחיים תקינים, כולל לעבודה, מתאפשרת בדרך כלל כ-3 חודשים לאחר הניתוח.

על המושתל לבצע בדיקות דם תקופתיות במשך כל חיו, כדי לוודא שהכליה עובדת היטב ושהתרופות האימונו-סופרסיביות לא פוגעות יתר על המידה בתאי הדם ובמערכת החיסון.

אם תרמתם כליה, ניתן לצפות שתשוחררו מבית החולים בתוך שבוע, ותשובו לתפקוד מלא אחרי 6 שבועות. אף-על-פי-כן, רצוי להתכונן מראש להיעדרות של 3 חודשים מהעבודה.

ב-20 השנים האחרונות חל שיפור משמעותי בתוצאות של השתלת כליות. נראה אלו ימשיכו להשתפר ככל שתושג הבנה טובה יותר הנוגעת לפעולת התרופות האימונו-סופרסיביות ופיתוח תרופות חדשות.

כיום מתמקד המחקר בבחינת ההיתכנות של ביצוע השתלות תוך שימוש באיברים שניטלו מבעלי חיים, וכן בפיתוח כליות חדשות מתאי-גזע (stem cells). עדיין אין ערובה להצלחה של שיטות אלה.