תרופות מיוחדות - תנאי הזכאות

פירוט הזכאות

• החבר יהיה זכאי למימון התרופה עד תקרה של 1,000,000 (מיליון) ש"ח, בתנאי שקבל ממכבי אישור מתאים מראש.
• במקרה של רצף טיפולי באותה תרופה לאותה התוויה - ללא תקרה.
• תרופות לטיפול במחלות קשות, המאושרות ככאלו בישראל, או באחת המדינות המתקדמות בעולם, יינתנו ללא השתתפות עצמית.
• תרופות שנרשמו בישראל לשאר המחלות, או להתוויה שהוגשה בקשה לרישומה בישראל, יינתנו בהשתתפות עצמית של 396 ₪ לחודש לתרופה, ועד תקרה של 792 ₪ ל-2 תרופות ומעלה בחודש.
• תרופות למחלת "יתום" - מחלה המטופלת באמצעות כל תרופה אשר אושרה לשיווק על ידי ארגון ה - FDA ו/או ה-EMEA-European Medicine Agency במעמד של "תרופה יתומה" (Orphan Drug) ורשומה בישראל להתוויה המבוקשת.
  החל מה- 24.8.16: תרופות במעמד של "תרופה יתומה", אשר הייתה זכאות לקבלן במסגרת הכיסוי שהיה תקף עד 23.8.1 (רישום אפשרי גם במדינות אחרות ולא רק בישראל), תימשך הזכאות לקבלתן, אף אם התרופות לא נרשמו בישראל להתוויה המבוקשת אך אושרו לשיווק על ידי ה-FDA ו/או ה- EMEA, וזאת עבור מי שעד ל-25.9.16 השלים שתי שנות חברות בתכנית השב"ן "מכבי זהב" של מכבי בלבד (ולא בתכנית שב"ן מקבילה בקופת חולים אחרת).

תנאים למימוש הזכאות

• התרופה אינה כלולה בסל הבריאות הממלכתי, או שהיא כלולה בסל הבריאות אך לא להתוויה המבוקשת.
• התרופה אינה כלולה בסל 'מכבי כסף' ו'מכבי זהב', ואין תרופה חלופית לה בסל זה.
• התרופה רשומה בישראל כבעלת התוויה לטיפול במחלות קשות, המאושרות ככאלו בישראל.
• התרופה רשומה בישראל כתרופה למחלה שאינה כלולה ברשימת המחלות הקשות, אך רשומה באחת המדינות המוכרות כתרופה למחלה קשה.

• טיפול במסגרת מחקר רפואי - חבר אשר החל טיפול תרופתי, במסגרת מחקר ובמימון חברת תרופות, וזקוק להמשך טיפול גם בתום המחקר, לא יוכל לקבל מימון על ידי 'מכבי זהב', וזאת כאשר הטיפול אינו כלול בסל הבריאות הממלכתי.
•  אם הנך זכאי לטיפול רפואי או להחזר או השתתפות בגין הוצאות רפואיות מתוקף החוקים הבאים, לא יינתן השירות במסגרת שירותי הבריאות הנוספים: 
  • נפגע תאונת דרכים - איתור ראשוני + אישור משטרה.
  • נפגע תאונת דרכים.
  • נפגע תאונת דרכים: פטור מהיטלים והשתתפויות עצמיות.
  • נפגע תאונת דרכים עם אישור מהמשטרה.
  • נפגע תאונת דרכים במסגרת העבודה.
  • נפגע פעולות איבה מוכר על ידי ביטוח לאומי.
  • נכה משרד הביטחון 20% ומעלה.
     
  אם הצורך בשירות לא נובע מהפגיעה המוכרת בחוקים המפורטים לעיל, יש להעביר למשרד המרכז הרפואי (הסניף) מכתב מרופא המאשר זאת, על מנת לקבל אישור למימוש הזכאות. ניתן להגיש את המכתב במעטפת אל תור או לשלוח אותו בדואר רשום או בדוא"ל למרכז הרפואי. 
  לאיתור מרכז רפואי >
•  שהייה בחו"ל - לא ישולם טיפול תרופתי בזמן שהחבר שהה בחו"ל מעל 120 יום.
• תרופה מצילה או מאריכת חיים - במקרה זה לא ניתן לנצל את הזכאות.
• אשפוז בבית חולים או במוסד סיעודי - לא ניתן לנצל את הזכאות כאשר מדובר בתרופה למחלה שניתנה במהלך ניתוח, ו/או השתלה/אשפוז (למעט אשפוז לצורך מתן התרופה), בבית חולים או במוסד סיעודי. למרות זאת, אם החבר קיבל אישור להשתתפות בתרופה לפני שאושפז, הוא יוכל להמשיך לנצל את הזכאות לגבי תרופה זו גם במהלך השהות בבית החולים.
• טיפולים משלימים ומונעים - לא ניתן לנצל את הזכאות כאשר מדובר במקרים הבאים:
  • וויטמינים.
  • תוספי מזון.
  • תכשירי קוסמטיקה.
  • תרופה מתחום הרפואה האלטרנטיבית.
  • חיסונים.
  • אביזרים מצופי תרופה.
• פריון - לא ניתן לנצל את הזכאות לטיפול באין אונות או כאשר מדובר בתרופות פריון.
   

תהליך מימוש הזכאות

1. מרשם חתום בידי רופא.
2. מכתב רפואי חתום בידי רופא מומחה.
3. כל חומר רפואי אחר שעשוי לסייע בקבלת ההחלטה.
4. אם התרופה אינה רשומה בישראל, נדרש טופס 29ג' חתום כנדרש.
    

קבלה או רכישת התרופות

• לא יינתנו החזרים בגין רכישת תרופות שאושרו, אם בוצעה הרכישה בבית מרקחת פרטי שאינו בהסכם עם מכבי.