14 דצמבר 2017 כ"ו כסלו תשע"ח

כללים חדשים לניתוחים ולייעוצים פרטיים

החל מה- 1.7.16 ובהתאם לתיקון שנערך בחוק, נקבעו כללים חדשים לניתוחים וייעוצים במסגרת תכניות הביטוח המשלים.

ההסדרים החדשים בתוכניות הביטוח המשלים של מכבי שירותי בריאות (‘מגן כסף’ [מכבי כסף], ‘מגן זהב’ [מכבי זהב], ו’מכבי שלי’) נוגעים לתנאי הזכאות, לניתוחים וייעוצים פרטיים במסגרת תכניות הביטוחים המשלימים של כל קופות החולים. להלן עיקרי השינויים בכיסוי הניתן לניתוחים וייעוצים במסגרת תכניות הביטוח המשלים של מכבי - 'מגן כסף' [מכבי כסף],'מגן זהב' (מכבי זהב) ו'מכבי שלי':
  • חבר בביטוח המשלים יוכל לבחור רופא מנתח רק מתוך רשימת הרופאים הנמצאים בהסדר עם מכבי, ובבית חולים אשר נמצא אף הוא בהסדר - לפי אותה רשימה.
    לאיתור רופא יועץ או מנתח בהסדר>  
    לאיתור רופא יועץ בהסדר בשר"פ הדסה בלבד >
  • החל מיום 1/7/2016 ואילך לא יינתנו עוד החזרים בגין ניתוחים, למעט אם ניתן אישור מכבי לניתוח לפני מועד זה והאישור בתוקף, או אם בוצע הניתוח לפני מועד זה, ובהתאם לתנאי הזכאות שהיו בתוקף במועד ביצועו. כמו כן, החל ממועד זה ואילך, לא ינתנו עוד החזרים עבור ייעוצים של רופאים מנתחים, למעט אם היעוץ בוצע לפני מועד זה. מידע נוסף לגבי ניתוחים שנקבעו לפני ה- 1/7/2016 ומתוכננים להתבצע לאחר ה-1/7/2016 בהמשך.
  • החבר יישא בתשלום השתתפות עצמית אחת אשר תכלול את כלל עלויות הניתוח, לרבות - הוצאות חדר ניתוח, שכר המנתח ואביזרים מושתלים (ככל שידרשו).
  • מעבר להשתתפות עצמית זו, לא יגבה הרופא, או בית החולים, מהחבר תשלום נוסף בגין הניתוח.
  • גובה ההשתתפות העצמית ייקבע בהתאם לתנאי תכנית הביטוח המשלים בה מבוטח החבר ובהתאם לסוג הניתוח ולמנתח שבחר.
  • החבר ישלם את ההשתתפות העצמית ישירות לרופא או לבית החולים בהתאם להסדרים של מכבי.
  • הביטוח המשלים של מכבי ישלם את חלקו בכיסוי עלות הניתוח ישירות לרופא המנתח ולבית החולים.
  • ההסדר עם הרופא המנתח יכלול גם שירותי יעוץ בתחום מומחיותו (בתשלום השתתפות עצמית נפרדת). כפועל יוצא, רשימת הרופאים היועצים בתוכניות הביטוח המשלים של מכבי צפויה להתעדכן.
  • ניתן יהיה להמשיך ולקבל החזר בגין יעוץ שיינתן על-ידי רופאים, המופיעים ברשימת היועצים של הביטוח המשלים ושתחום מומחיותם אינו כירורגי. 
 

מידע נוסף

 
  •  שימו לב: 
ייעוצים שנקבעו לפני ה- 1/7/16 ומתוכננים להתבצע לאחר ה- 1/7/16 יש לוודא כי  הרופא נכלל ברשימת הרופאים המנתחים והיועצים אשר בהסדר עם מכבי גם לאחר ה- 1/7/16.
פרטים נוספים וכן רשימת הרופאים המנתחים, בתי החולים שבהסדר עם מכבי, וההשתתפויות העצמיות אשר יחולו, יפורסמו  לקראת חודש יולי 2016 באתר.
למידע נוסף, ניתן לפנות למוקד ‘מכבי ללא הפסקה’ בטלפון : 3555 * או 1-700-50-53-53 כל האמור הינו בכפוף לתקנון תכניות שירותי הבריאות הנוספים.
 

תשובות לשאלות בנושא ניתוחים וייעוציים פרטיים על פי חוק ההסדרים

 
מה השינוי בחוק? ממתי הוא בתוקף?
מדובר בחוק, שייכנס לתוקף ב 1.7.16. ממועד זה ואילך, ניתן יהיה לבחור רופא מנתח רק מתוך רשימה סגורה של רופאים מנתחים בהסדר.
עבור הניתוח, ישלם החבר השתתפות עצמית אחת, אשר תכלול את כל המרכיבים בו: אשפוז, שכר מנתח, מרדים מטעם בית-החולים ואביזרים מושתלים  במידה ויידרשו.
המשמעות העיקרית היא, שלא יינתן עוד החזר על ניתוחים פרטיים ועל מרכיבי הניתוח השונים (כגון שתלים, שכר מרדים וכו').
מעבר לכך, מנתח בהסדר יהיה גם יועץ בהסדר, בהתאם לרשימה שתפורסם. עבור היעוץ ישלם החבר השתתפות עצמית בלבד, במקום תשלום מלא וקבלת החזר בדיעבד, כפי שמבוצע כיום.
קיבלתי ב 10.8.16 אישור לניתוח מרופא פרטי בהסדר (מתוך הרשימה שפרסמה מכבי) והבנתי כמה יהיה עלי לשלם השתתפות עצמית. אני הולך עם האישור הזה לבית החולים ועלות הניתוח מכוסה עבורי?
כן! האישור שקיבלת הוא בעצם ההתחייבות שלך לניתוח. אתה מגיע עם האישור לבית החולים, ומשלם שם את ההשתתפות העצמית בלבד. לא ייגבה ממך כל תשלום נוסף
אני חבר 'מגן כסף', המבקש לפנות ליעוץ לפני ניתוח אף אוזן גרון. אני מבין כי אני יכול לפנות רק לרופא במרפאת מכבי?
בנוסף לייעוץ אצל כל רופא מכבי, הניתן לכלל חברי הקופה במסגרת סל הבריאות וללא קשר לשירותי הבריאות הנוספים - יש לך, כחבר "מגן כסף", אפשרות נוספת לקבל החל מה - 1.7.2016, ייעוץ אחד בשנת חברות, ע"י יועץ-מנתח בהסדר מתוך רשימת המנתחים הפרטיים בהסדר.
פניתי ליעוץ לפני ניתוח ולא נותחתי על ידי אותו יועץ. האם אני זכאי להחזר על פגישת היעוץ?
היועץ אליו פנית הינו יועץ ומנתח בהסדר. מדובר בשני שירותים נפרדים, אשר לכל אחד מהם יש תעריף אחר של השתתפות עצמית, בגינה אין החזר. על כן, ומשום ששילמת השתתפות עצמית על היעוץ בלבד – אינך זכאי להחזר.
פניתי ליעוץ לפני ניתוח. אני עומד לעבור את הניתוח עם אותו רופא. זה אומר שנשארו לי עוד 3 ייעוצים בשנת החברות הנוכחית? היעוץ לא נחשב לי?
חברי 'מגן זהב' זכאים לעד 3 התייעצויות בשנת חברות, אצל רופא מתוך הרשימה. היעוץ אותו ביצעת טרם הניתוח, ובגינו שילמת השתתפות עצמית, נכלל במניין אותן 3 התייעצויות המגיעות לך בשנת החברות.
אני חבר ב'מכבי שלי' ומבוטח גם בביטוח פרטי. אני צפוי לעבור ניתוח בסוף אוגוסט 2016. האם אוכל לקבל השתתפות מהשב"ן במכבי ומחברת הביטוח גם יחד?
על פי חוק, החל מה – 1.7.16 לא יינתנו עוד החזרים לניתוחים פרטיים, במסגרת תכניות שירותי הבריאות הנוספים של קופות החולים (שב"ן).
ניתן יהיה לעבור ניתוח במסגרת השב"ן, אצל רופאים בהסדר מתוך רשימה ובתשלום השתתפות עצמית אחת, הכוללת את כל רכיבי הניתוח.
על-פי החוק לא ניתן לפצל את המימון לפרוצדורה כך שחלקו יבוצע על ידי השב"ן וחלקו על ידי חברת ביטוח פרטית. עם זאת, מומלץ לבדוק מול חברת הביטוח הפרטית את זכויותיך, לרבות אפשרות לקבלת החזר בגין ההשתתפות העצמית ששולמה בשב"ן.
בעבר ביצעתי ניתוח באסותא עם רופא מכבי. חברת הביטוח בה אני חבר מימנה את שכר הרופא, וממכבי קיבלתי התחייבות לבית החולים. אוכל לנהוג כך גם לניתוח הבא שלי? צפוי להתבצע ב 1.9.16.
על פי חוק, החל מה – 1.7.16 לא יינתנו עוד החזרים לניתוחים פרטיים, במסגרת תכניות שירותי הבריאות הנוספים של קופות החולים (שב"ן).
ניתן יהיה לעבור ניתוח במסגרת השב"ן, אצל רופאים בהסדר מתוך רשימה ובתשלום השתתפות עצמית אחת, הכוללת את כל רכיבי הניתוח, או באמצעות חברת הביטוח ללא השתתפות השב"ן.
על-פי החוק לא ניתן לפצל את המימון לפרוצדורה כך שחלקו יבוצע על ידי השב"ן וחלקו על ידי חברת ביטוח פרטית. עם זאת, מומלץ לבדוק מול חברת הביטוח הפרטית את זכויותיך, לרבות אפשרות לקבלת החזר בגין ההשתתפות העצמית ששולמה בשב"ן.