15 נובמבר 2018 ז' כסלו תשע"ט
עדכני לתאריך:  01.11.2018 

תקנון "מכבי זהב"

מסמך זכויות וחובות של שירותי הבריאות הנוספים

2017

(להלן: "התקנון")

התקנון מעודכן לנובמבר 2018 למעט תעריפי השתתפויות עצמיות ותקרות להחזרים. התעריפים העדכניים מופיעים בעמודי הזכאויות המתאימות.
עדכני לתאריך:  01.11.2018 


מבוא

סעיף 1 - מבוא
הזכויות המוענקות לחברי שירותי הבריאות הנוספים של מכבי כמפורט בתקנון זה באות להוסיף על זכויותיהם על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ״ד - 1994, והן מפורטות במפורש בסעיפים 6-32 להלן. המונחים וההגדרות הכלולים בתקנון זה יפורשו על פי ההגדרות המופיעות בו. הננו להסב את תשומת לבכם להוראות חוק ביטוח בריאות ממלכתי התשנ״ד - 1994 (להלן ה"חוק") הכלליות הנוגעות לשירותי הבריאות הנוספים כדלהלן:
א. סעיף 10 (ב) (2) לחוק: "הקופה רשאית לשנות, מעת לעת, את זכויות העמיתים בתוכנית ואת תשלומי העמיתים".
ב. סעיף 10 (ג) לחוק: (1) "קופת חולים תצרף לתוכנית כל חבר המבקש להצטרף לתוכנית, ללא קשר למצבו הבריאותי או הכלכלי, ולא תגביל את הצטרפותו או את זכויותיו בעת הצטרפותו בתנאי כלשהו, למעט תקופות אכשרה סבירות, שייקבעו לגבי כלל העמיתים בתוכנית לעניין מתן שירותים שונים במסגרתה, ובלבד שלא תיקבע תקופת אכשרה כאמור לעניין שירותים שהיו כלולים בסל השירותים והתשלומים של הקופה לגבי מי שהייה חבר בקופה והצטרף לתוכנית לא יאוחר משנה אחת אחרי השינוי בסל השירותים והתשלומים של הקופה"; (2) "הקופה רשאית לקבוע, לעניין תקופות אכשרה כאמור בפסקה (1), הוראות שונות לגבי מעבר מתוכנית של קופה אחרת".
ג. סעיף 10 (ד) לחוק: "בכפוף לאמור בסעיף קטן (ג), קופת חולים לא תפלה בין עמיתים בתוכנית, בין בעת ההצטרפות אליה ובין במתן השירותים במסגרתה".
ד. סעיף 10 (ה) לחוק: "מחיר התוכנית יהיה אחיד לכל קבוצת גיל, ללא תלות במספר שנות החברות בתוכנית, או במצבו הבריאותי או הכלכלי של העמית".
ה. סעיף 21 (א) לחוק: "קופת חולים תיתן לכל מי שהיא אחראית כלפיו, כאמור בסעיף 3 (ג)את כל שירותי הבריאות שלהם הוא זכאי לפי חוק זה, בין בעצמה ובין באמצעות נותני שירותים, ללא כל הפליה, ולא תתנה מתן שירותים הכלולים בסל השירותים שלה בהצטרפות או בחברות בתוכנית לשירותים נוספים לפי סעיף 10".
ו. "זכותו של מבוטח בקופה לקבל את מלוא השירותים שהוא זכאי להם מכח חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ״ד - 1994, לא תושפע מהצטרפותו או אי הצטרפותו לתכנית שירותי בריאות נוספים".
ז. "סל שירותי הבריאות" - שירותי הבריאות המפורטים בתוספת השנייה לחוק ביטוח בריאות ממלכתי ובצו ביטוח בריאות ממלכתי (תרופות בסל שירותי הבריאות) התשנ״ה - 1995.
כל הזכויות ו/או השירותים הרפואיים המפורטים בתקנון זה ניתנים כל עוד וככל שהינם חורגים ממחויבות מכבי בגינם על פי חוק ביטוח בריאות. בכל מקרה בו תחויב הקופה על פי חוק ביטוח בריאות באיזה מהזכויות ו/או השירותים הרפואיים המפורטים בתקנון זה, היא תהא רשאית לבטלם או לשנותם בהתאם. בכל מקרה של סתירה בין הוראות תקנון זה והוראות החוק, גוברות הוראות החוק. בסמכות הנהלת שירותי הבריאות הנוספים לשנות מהתנאים האמורים להלן, על פי שיקול דעתה ובכפוף להוראות החוק.
סעיף 2 - פירוט תקופות המתנה

להלן תקופות ההמתנה לזכויות השונות של התוכנית לשירותים הנוספים "מכבי זהב":

 תקופת המתנה הזכות סעיף בתקנון
ללא תקופת המתנה חיסונים למטיילים בחו"ל 19
רפואת ספורט 21
טיסה מאילת 23
בדיקות גנטיות 28 
בדיקות היריון פרטיות 29
טיפולי שיניים משמרים 15.1.1-15.1.3
טיפולי חניכיים (פריודונטיה) 15.1.4
השתלת שתל מתכתי תוך גרמי  15.1.5
רפואה משלימה 17
אבחון  BRC, TOVA 13ד
פעילות במכוני כושר  32

3 חודשים

הבראה לאחר אשפוז 7
טיפולים בים המלח לחולי פסוריאזיס 7.4
הבראה לאחר לידה 30
שיקום לב 11
הבראה לאחר אירוע לב 7.5
פעילות גופנית מבוקרת לגורמי סיכון 11.3
קרדיו-ביפר ושירותי חירום לב פרטיים 26
אחות פרטית בבית חולים 25
תרופות וחיסונים 18א
אשפוז סיעודי מורכב 24
 6 חודשים טיפול ביופידבק לטיפול בבעיות שליטה על השתן 22
בדיקות וטיפולים 20
השתתפות בעלויות הסעה באמבולנס 31 
12 חודשים ניתוחים פרטיים 6
טיפולים בהתפתחות הילד 13א, 13ב
טיפולים לילדים בעלי הפרעת קשב וריכוז 13ג
טיפולים בהרטבת לילה  14
אביזרים רפואיים 16
התייעצות עם מומחים 27
טיפולי שיניים משקמים/אסתטיים/הרדמות/ שתלים 15.1.7-15.1.10
24 חודשים ניתוחים בחו"ל 8, 9, 10
טיפול אורתודנטי לילדים 15.1.6
הפריה חוץ גופית 12
תרומת ביצית בחו”ל 12.5
תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות ובסעיף 18 18 א. 18 ב. 
 

 

סעיף 3 - פירוט תשלומי דמי חבר

דמי החבר הינם בנוסף לדמי החבר בתכנית "מכבי זהב"

 גיל מכבי זהב נכון ל-1.10.18
0-17 11.12 ₪
18-24 36.73 ₪
25-29 48.70 ₪
30-45 66.65 ₪
46-60 73.99 ₪
61-70 93.28 ₪
71+ 101.63 ₪

בכל נדבך של שירותי הבריאות הנוספים, יגבו דמי החבר עבור 3 ילדים בלבד, בני אותה משפחה. החל מילד רביעי באותו נדבך - חינם. דמי החבר מתעדכנים על פי מדד המחירים לצרכן, אחת לחודש. לתעריפי דמי חבר עדכניים למכבי זהב >

סעיף 4 - פרשנות
א. כל עוד לא נאמר אחרת בתקנון זה, כל מקום בו מתייחס תקנון זה לזכות ו/או לשירות רפואי ו/או להחזר מ״מכבי זהב" בגינם, תהא הכוונה לזכות ו/או שירות רפואי שניתנו ו/או נתקבלו, לפי העניין, בגבולות מדינת ישראל.
ב. כל התייחסות לזמנים על פי התקנון מחושבת בהתאם ללוח השנה הגרגוריאני (הלועזי), לרבות גיל, תקופת המתנה, שנת חברות וזמנים אחרים המופיעים בתקנון.
ג. כתובת החבר לצורך האמור בתקנון זה הינה הכתובת הרשומה במשרדי מכבי. על החבר להודיע למכבי על כל שינוי בכתובתו באמצעות אתר מכבי באינטרנט, או באמצעות מכתב רשום, או באמצעות פקס או בפניה לסניף מכבי. יראו הודעה שנשלחה על ידי מכבי לכתובתו האחרונה הידועה לה, של החבר, כהודעה שנמסרה כדין

כללי

סעיף 1 - תנאים למתן שירותי בריאות נוספים

1.1. כל חבר המבוטח במכבי מתוקף החוק רשאי להגיש בקשה לקבל שירותי בריאות נוספים בכפוף להוראות תקנון זה.
1.2. החל מיום 1.5.12 תכנית "מכבי זהב" הינה הרובד הראשון בשירותי הבריאות הנוספים, למצטרפים מאותו מועד ואילך, ההצטרפות אליה הינה על פי הכללים המפורטים בתקנון זה.
1.3. חברי מכבי, שהיו חברים בקרן מכבי ו/או במכבי מגן, ערב המועד הקובע (30.6.98), המשלמים כסדרם את דמי החבר עבור השירותים הנוספים ובכפוף לזמני ההמתנה המפורטים לעיל, יהיו זכאים לשירותים הנוספים על פי תקנון זה. לאלו מחברי קרן מכבי ו/או מכבי מגן כאמור לעיל, אשר ערב המועד הקובע נמצאו בתקופות המתנה על פי התוכניות של קרן מכבי ו/או מכבי מגן, תוכר רציפות בתקופות ההמתנה, ותקופות ההמתנה לשירותים על פי תקנון זה, יהיו כמפורט בתקנון זה או כפי שהייה נהוג בתוכניות קרן מכבי ו/או מכבי מגן, במועד הצטרפותם לתאגידים אלו, לפי התקופה הקצרה מבינהן.

סעיף 2 - הגדרות

א. כותרות סעיפי התקנון הינן לצורך נוחות בלבד ולא תשמשנה לצורך פירוש התקנון.
ב. בכל מקום בתקנון זה בו מצוין מין זכר משמעו גם מין נקבה, ולהיפך, פרט למקרים בהם השירות הרפואי מבוצע בבני מין אחד.
ג.  יובהר כי סעיפי המבוא מהווים חלק בלתי נפרד מהאמור בתקנון זה.
2.1. "חוק ביטוח בריאות" ו/או "החוק" - חוק ביטוח בריאות ממלכתי התשנ"ד - 1994, לרבות התקנות ו/או הצווים שהוצאו מכוחו.
2.2. "מכבי" - מכבי שירותי בריאות.
2.3. "ההנהלה" - הנהלת מכבי או מי שיוסמך על ידה.
2.4. "מש"ן" - מנהלת שירותי הבריאות הנוספים במכבי.
2.5. "קרן מכבי" - עמותה רשומה שמספרה אצל רשם העמותות הוא 58-007-099-3, או מי שיוסמך על ידה.
2.6. "מכבי מגן" - מכבי מגן אגודה שיתופית לביטוח הדדי נגד מחלות בע"מ, או מי שיוסמך על ידה.
2.7. "מכבי זהב" - סל השירותים הנוספים כמפורט בסעיפים 6-32 העומד לרשות מי שרכשו זכאות לשירותי בריאות נוספים במסגרת "מכבי זהב" ושניתנו ערב תחילת הסדר זה באמצעות מכבי מגן , וכפי שישונו מעת לעת בהתאם להוראות החוק.
2.8. "מכבי זהב" - יקרא להלן "השירותים הנוספים" או "שירותי בריאות נוספים" או שב ן , כל עוד לא פורט בשמו.
2.9. "הרופא המטפל" - רופא כללי או רופא מומחה, אשר בתוקף התקשרותו עם מכבי נותן שירותים רפואיים לחברי מכבי, ואשר נבחר ע"י החבר ו/או משפחתו לטיפול בו/בהם.
2.10. "מנהל רפואי מחוזי" ו/או "רופא מנהל" - רופא שהוסמך על ידי מכבי לשמש בתפקיד מנהל רפואי מחוזי או רופא מנהל במכבי.
2.11. "המועד הקובע" - מועד תחילת מתן הזכויות על פי תקנון זה.
2.12. "חודש" - חודש ימים לפי הלוח הגרגוריאני.
2.13. "החזר הוצאות" - בכל מקום בו מדובר על החזר הוצאות, הכוונה להוצאות שנשא בהן החבר בעצמו. בכל מקום בו מצוין הסכום בדולרים הכוונה הינה לסכום שווה ערך בשקלים לפי שערו היציג של דולר ארה"ב בעת התשלום ע"י החבר. כל החזר כאמור בתקנון זה יעשה כנגד מסירת קבלה וחשבונית מס מקוריות. התאריך הקובע לצורך זכאות החבר הוא תאריך ביצוע הטיפול בפועל, לרבות כל הוצאותיו למימוש זכאותו כאמור. תשלום ההחזר יבוצע לחשבון הבנק ממנו נגבים דמי החבר החודשיים. סכום ההחזר, כפי שמצוין בסעיפי התקנון, יעודכן בשיעור עלית מדד המחירים לצרכן אחת לשנה, אלא אם צוין אחרת או אלא אם סכום ההחזר אינו נקוב בש"ח.
2.14. "השתתפות עצמית"/"השתתפות החבר" - סכומים בהם יחויב החבר לשאת בעצמו כתנאי לזכאות לקבלת השירות הרפואי על פי תקנון זה, כמפורט בתקנון. הזכות לקבלת החזרים כמפורט בתקנון אינה חלה על השתתפויות עצמיות. סכום ההשתתפות העצמית של החבר, כפי שמצוין בסעיפי התקנון, יעודכן בשיעור עלית מדד יוקר הבריאות שתפרסם הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, אלא אם צוין אחרת. "מכבי זהב" זכאי לקזז מסכומים, אשר החבר זכאי להם, לטובת דמי החבר שבפיגור וחובות קודמים שלו. ההשתתפויות העצמיות מפורטות בכל סעיף בנוגע לטיפולים המפורטים בו, וניתנות לבירור בסניפי מכבי, באתר האינטרנט של מכבי ובמוקד "מכבי ללא הפסקה".
2.15. "שנת חברות"/"שנה" - 12 חודשי זכאות רצופים, שהראשון בהם מתחיל בחודש  תחילת זכאותו של החבר, מחושב לפי לוח השנה הגרגוריאני, ובהתאם לאמור בסעיף 3 להלן.
2.16. "שנה קלנדרית" - שנה המתחילה בראשון בינואר ומסתיימת ב-31 לדצמבר, בהתאם ללוח השנה הגרגוריאני.
2.17. "בני משפחה" - בן או בת זוג של החבר, וילדיהם שטרם מלאו להם 18 שנה, כולל ילד חורג וילד מאומץ כדין, וכל עוד הם חברים במכבי.
 2.18. "חבר" - בוגר ו/או בן משפחה שבהתאם להוראות תקנון זה זכאי לשירותים נוספים ב"מכבי זהב" ושמשולמים עבורו דמי חבר.
2.19. "גיל החבר" - גילו של החבר בתאריך הולדתו, מחושב לפי לוח השנה הגרגוריאני.
2.20. "התייעצות" - ביקור חבר אצל רופא מומחה יועץ כהגדרתו בסעיף 27, לקבלת ייעוץ והדרכה בהמשך טיפול בבעייתו הרפואית של החבר עצמו.
2.21. "בית חולים" - בית חולים ממשלתי, עירוני וציבורי אחר, בגבולות מדינת ישראל, שאושר ככזה על ידי משרד הבריאות.
2.22. "בית חולים פרטי" - בית חולים הפועל על-פי רישיון משרד הבריאות בגבולות מדינת ישראל ושאינו נכלל בגדר בית חולים כהגדרתו בסעיף 2.21 לעיל, או מרפאה כירורגית הפועלת על-פי רישיון משרד הבריאות ושאיננה מרפאה ממשלתית, עירונית או ציבורית אחרת".
2.23. "תקופת המתנה" ו/או "תקופת אכשרה" - תקופה רצופה, הנקובה בכל אחד מסעיפי תקנון זה, המתחילה לגבי כל חבר במועד הצטרפותו החל מהראשון לחודש ההצטרפות ומסתיימת בתום התקופה הנקובה בכל סעיף, אלא אם צוין אחרת. תקופת ההמתנה תחול לגבי כל חבר פעם אחת, ותחול מחדש בכל פעם בה הצטרף לשירותי הבריאות הנוספים מחדש.
החבר לא יהיה זכאי לקבל שירותים רפואיים ו/או לקבל החזר כספי ו/או השתתפות כספית במהלך תקופת ההמתנה ו/או במועד הקודם למועד הצטרפותו. על אף האמור לעיל יחולו ההוראות הבאות:
   2.23.1. תינוק שנולד להורים, אשר במועד לידתו מי מהוריו הינו חבר בתוכנית שב"ן, וצורף לתוכנית השב"ן בתוך שישה חודשים מיום לידתו, יהיה פטור מתקופת המתנה, בתנאי שצירופו ותאריך תחילת גביית דמי החבר יעשה רטרואקטיבית מיום לידתו.
   2.23.2. חייל יהיה פטור מתקופת המתנה באם הצטרף בתוך 12 חודשים ממועד שחרורו משירות חובה ו/או שירות קבע בצה"ל כחבר בשב"ן של מכבי, ובתנאי שחברותו תהיה בתוקף מהמועד בו נרשם כחבר או חזר להיות חבר במכבי, וחברותו וכן תאריך תחילת גביית דמי החבר יהיו רטרואקטיביים מהמועד בו נרשם כחבר או חזר להיות חבר בקופה.
   2.23.3 עולה/תושב חוזר, כהגדרתו בסעיף (35 ד) לפקודת מס הכנסה, המצטרף לתכנית בתוך 12 חודשים ממועד עלייתו ארצה יהיה פטור מתקופת המתנה.
   2.23.4. רישום חבר השב"ן שנאסר או נעצר לתקופה העולה על שנה, ואשר נגרע בשל כך ממצבת המבוטחים של מכבי ואשר עוד טרם מאסרו או מעצרו השלים את תקופת ההמתנה הנדרשת מכוח תקנון זה, כולה או חלקה, ושילם את דמי החבר כסדרם עד ליום מאסרו/מעצרו, יהיה פטור עם שחרורו מתקופת ההמתנה שהשלים, בגין אותו שירות, ובתנאי שהצטרף בתוך 12 חודשים ממועד שחרורו, ותאריך תחילת גביית דמי החבר יעשה רטרואקטיבית מיום שחרורו.
   2.23.5.  מבוטח שעבר מקופת חולים אחרת שבה היה עמית בתכנית לשירותי בריאות נוספים (שב"ן),  יהיה פטור מתקופת אכשרה ב"מכבי זהב" כמשך תקופת חברותו בשב"ן של הקופה ממנה עבר, לרבות תקופת ההמתנה שעבר במסגרת אותה תכנית, וזאת בתנאי שהצטרף לשב"ן "מכבי זהב" תוך 90 יום מהמועד שבו נרשם כחבר במכבי ושילם את דמי החברות ב"מכבי זהב" רטרואקטיבית ממועד המעבר למכבי; הפטור יחול ביחס לזכויות בתכנית "מכבי זהב" בהתאם לרובד התכנית בה היה העמית חבר בקופת החולים ממנה עבר.
2.24. "דמי חבר" - תשלום חודשי עבור שירותי הבריאות הנוספים, כאמור בתקנון זה וכמפורט בסעיף
3.2 להלן.
2.25. "אשפוז סיעודי מורכב" - כהגדרתו בסעיף 2 לתוספת השנייה לתקנות בריאות העם (רישום בתי חולים), תשכ"ו - 1966, ובכפוף לשינוי בהגדרה בחוזר מנכ"ל משרד הבריאות מס' 22/08 (העברת מטופלים המוזנים בזונדה למשרד הבריאות), המאושפז בבית חולים או במחלקה המיועדת לחולים אלה ואשר פועלת על פי רישיון של משרד הבריאות.

סעיף 3 - תחילה וסיום זכאות ודמי חבר

3.1 תחילה וסיום זכאות
3.1.1. הצטרפות החבר לתכנית "שירותי הבריאות הנוספים" מתחילה במועד החתימה על טופס הצטרפות.
3.1.2. חבר המבקש להצטרף לתכנית שירותי הבריאות הנוספים ימלא טופס בקשה להצטרפות כנדרש, הכולל כתב ויתור על סודיות רפואית. לחבר תינתן אפשרות לחתום על ויתור סודיות רפואית רק בעת שיהיה בכך צורך.
3.1.3. חבר המעוניין להפסיק את חברותו בשב"ן, ולהישאר מבוטח במכבי שירותי בריאות, יודיע על כך חודש ימים מראש על ידי מילוי וחתימה על "טופס ביטול חברות בתכניות הנוספות במכבי שירותי בריאות" בסניפי מכבי או על ידי הודעה במכתב רשום, או באמצעות מיופה כוח כדין.
3.1.4. סיום הזכויות ייכנס לתוקפו חודש ימים מתאריך ההצהרה.
3.1.5. הפסקת חברות במכבי גוררת הפסקה בזכויות לשירותי בריאות נוספים מאותו מועד.

3.2. דמי חבר
3.2.1.  מש"ן תקבע מזמן לזמן את תעריפי דמי החבר ל"מכבי זהב". מש"ן רשאית לקבוע תעריפים שונים לקבוצות מסוימות של מבוטחים והכל בכפוף לחוק, ולאישור משרד הבריאות.
3.2.2. דמי החבר נקבעים בהתאם למספר הנפשות במשפחה ובהתאם לגיל החבר. חבר ישלם לפי התעריף המקובל לגבי קבוצת הגיל אליה הוא משתייך.
3.2.3. דמי החבר מתעדכנים בהתאם לשינוי החודשי במדד המחירים לצרכן, בראשון לכל חודש.
3.2.4. כתנאי למימוש זכויות על פי התקנון חבר חייב לשלם דמי חבר בגין השירותים הנוספים מדי חודש בחודשו או לתקופה כפי שתקבע ע"י מש"ן, ובתחילת החודש, החל מן החודש בו אושרה זכאותו לשירותים נוספים. התשלום יבוצע בהרשאה לחיוב חשבון הבנק, יחד עם כל תשלום אחר למכבי, כפי שיקבע ע"י מש"ן.
3.2.5. על החבר לוודא ביצוע התשלומים בבנק באמצעות ההרשאה לחיוב חשבון. אי גביה של דמי החבר בחשבון הבנק של החבר אינו משחרר את החבר מאחריותו לתשלום דמי החבר מידי חודש בחודשו.
3.2.6. דמי חבר שלא שולמו יהוו חוב של החבר כלפי מכבי, והחבר יהיה מחויב להשיבם למכבי בצירוף הפרשי הצמדה ממועד היווצרות החוב ועד למועד התשלום בפועל. מבלי לגרוע מכל זכות העומדת למכבי על פי כל דין לצורך גביית החוב, מכבי תהיה זכאית לקזז מכל סכום שהחבר זכאי לקבל על פי התקנון את סכום החוב כאמור לעיל (לרבות הפרשי הצמדה שנצברו בגינו).
3.2.7. אם החבר לא שילם דמי חבר במועדם ובמלואם, תישלח לו לכתובת האחרונה הידועה למכבי התראה ראשונה על אי תשלום לא יאוחר מ- 60 יום מן המועד בו נצבר לחובתו לראשונה חוב בפיגור. אם לאחר קבלת ההתראה הראשונה, החבר לא הסדיר את החוב, תישלח לו התראה נוספת תוך 60 יום ממועד משלוח ההתראה הראשונה לכתובת האחרונה הידועה למכבי. אם החבר לא הסדיר את החוב תוך 60 ימים ממועד משלוח ההתראה השניה, תבוטל חברותו בשירותי הבריאות הנוספים.
3.2.8. מימוש זכויות בתקופת אי-תשלום דמי החבר כאמור לעיל, מותנית בהסדרת תשלום החוב במלואו, לרבות הפרשי הצמדה שנצברו בגינו. החבר יהיה זכאי לאיזה מהזכויות והשירותים המפורטים בתקנון זה לאחר הסדרת תשלום החוב רטרואקטיבית למן היום הראשון בו איחר בהעברת התשלום או לא שילם. למען הסר ספק, החבר הינו מבוטח בשב"ן כל עוד חברותו לא בוטלה על ידו, באופן יזום ובכתב כאמור בסעיף 3.1.3 לתקנון, או חברותו בוטלה על ידי מש"ן, לאחר 180 יום במידה ולא שילם את חובו. הפסקת תשלום דמי חבר עבור שב"ן לא תחשב הודעה על הפסקת חברות וחובו של החבר יעמוד לפירעון גם לאחר סיום חברותו בשב"ן.
3.2.9. ביטול חברותו של אדם לא תמנע רישומו מחדש לשב"ן בכפוף לכך שהסדיר את תשלום החוב שנוצר כלפי מכבי בגין אי תשלום דמי חבר, במלואו, לרבות הפרשי הצמדה שנצברו בגין החוב. במקרה של רישום מחדש כאמור לעיל, יחל מניין תקופות ההמתנה כקבוע בתקנון ממועד הרישום המחודש.
3.2.10. כל האמור בסעיף זה - מתייחס גם לבני משפחת החבר שלא שולמו בעבורם דמי חבר.

סעיף 4 - הגשת בקשות ותביעות

4.1. בקשה למימוש זכות מהזכויות המפורטות בתקנון זה, תוגש בכתב בסניפי מכבי, והחלטה בה תינתן בתוך 60 יום, אלא אם קיים צורך בריאותי דחוף המחייב קיצור מועד זה.
4.2. מכבי תהיה רשאית להתנות ביצוע כל תשלום לחבר מתוקף חבותה בתקנון זה, בהמצאת מסמכים והוכחות להנחת דעתה, ובכלל זה סיכומי מחלה, חשבונות מקוריים מנותני שירותים וקבלות מקוריות להוכחת כל תשלום שהחבר שילם בפועל בגין השירות הרפואי הנדון.
4.3. חלק החבר על תשובה שניתנה לו, רשאי הוא להשיג על ההחלטה, והשגתו תידון על ידי מש"ן ו/או מי שיוסמך לכך על ידה. החבר רשאי להגיש מסמכים וחוות דעת רפואית, כפי שימצא לנכון, או כפי שיתבקש על ידי מש"ן. יש להגיש את ההשגה בכתב אל שירותי הבריאות הנוספים, לכתובת: רח' המרד 27, תל אביב.
4.4. כל תביעה בערכאות שיפוטיות תשלח למנהלת השירותים הנוספים, לכתובתה ברח' המרד 27, תל אביב.
4.5. מי שמסר מידע כוזב ו/או העלים עובדות בעת הגשת בקשה ו/או דרישה ו/או תביעה למימוש זכות כלשהי מהזכויות המנויות בסעיפים 6-32 להלן (להלן: "הבקשה"), רשאית מכבי לתבוע ממנו פיצוי על כל נזק ו/או הוצאה שנגרמו לה עקב כך. מכבי תהא רשאית אף להפסיק זכויותיו של החבר לפי תקנון זה, ובלבד שהודיעה לו על כך בכתב וחלפו 60 יום מיום ההודעה. החבר יהא רשאי להשיג על החלטה זו בפני מש"ן, בתוך 60 יום מיום ההודעה. במקרה כאמור, זכויותיו של החבר לא תופסקנה עד למתן החלטת מש"ן בהשגתו, ואולם מש"ן תהא רשאית בהחליטה בהשגה, להורות על הפסקת הזכויות החל ממועד הגשת הבקשה.
4.6. צבירת זכויות - כל זכויות החברים המפורטות בתקנון זה הינן זכויות לשנת חברות ואינן ניתנות לצבירה ו/או העברה, אלא אם צוין אחרת. אי ניצול זכות  בשנה מסוימת אינו מקנה לחבר זכויות יתר בשנה שלאחריה.
4.7. כפל תשלום והטבת נזק
 
   4.7.1. בכל מקרה בו חבר זכאי לקבלת שירות ו/או החזר ו/או שיפוי על פי תקנון זה (להלן ביחד: "ההשתתפות" או "סכום ההשתתפות") ובנוסף זכאי בשל אותו מקרה לקבל שירות ו/או החזר ו/או שיפוי מכל צד שלישי (להלן ביחד: "שיפוי מצד שלישי"), יוגבל סכום  השתתפות כשיעור חלקם היחסי של כל הסכומים להם זכאי החבר בשל אותו מקרה הן מ"מכבי זהב" והן מכל צד שלישי כאמור ולא יותר מתקרת ההוצאה בפועל.
   4.7.2. על אף האמור בסעיף 4.7.1 לעיל, במקרה בו זכאי החבר לשירות ו/או החזר ו/או שיפוי ו/או פיצוי מצד שלישי, יישא "מכבי זהב" במלוא סכום ההשתתפות לחבר ובלבד שכנגד השתתפות זו וכתנאי לה יחתום החבר לבקשת "מכבי זהב" על:
 *מסמך המחאת ו/או העברת זכויות כלפי אותו צד שלישי.
 *ייפוי כוח ל"מכבי זהב" ו/או למי מטעמו לתבוע בשמו ובמקומו את הצד השלישי.
   4.7.3. למען הסר ספק, העברת ו/או המחאת הזכויות כאמור בסעיף 4.7.2 לעיל, תחול ביחס לחלק מסכום ההשתתפות העולה על חלקה היחסי של מכבי במקרה בו זכאי החבר לשיפוי מצד שלישי.

סעיף 5 - החרגות וסייגים

מקרים בהם, למרות כל האמור לעיל, לא יהא החבר זכאי לאיזו מהזכויות המנויות בסעיפים 6-32 להלן:
5.1. העסקת אחיות פרטיות, פרט לאמור בסעיף 20 ו-25 להלן.
5.2. טיפול ע"י פסיכיאטר ו/או ע"י פסיכולוג מורשה ו/או עובד סוציאלי, לרבות טיפול במקרים של מחלות נפש ו/או התייעצות ע"י פסיכולוג מורשה ו/או עובד סוציאלי ו/או אשפוז במחלקה פסיכיאטרית בבית חולים, בית חולים פרטי ו/או בית חולים פסיכיאטרי.
להסרת ספק מובהר כי החבר אינו זכאי לאיזו מהזכויות המנויות בסעיפים 6, 8, 9, 10, 24, 25 להלן, בגין שירותים ו/או הוצאות המנויים להלן.
5.3. ניתוחים קוסמטיים ו/או טיפולים קוסמטיים, בגינם מובהר כי החבר לא יהיה זכאי לאיזו מהזכויות המנויות בסעיפים 6, 7, 8, 9, 10, 15, 16, 25, 27 ,31 להלן.
5.4. שמירת היריון, סיבוכי היריון ו/או לידה ותוצאותיהם, בגינם מובהר כי לא תוכר זכאות לאיזה מהזכויות המנויות בסעיפים 6 (למעט פעולות המנויות במפורש ברשימת הניתוחים), 7, 8, 9, 10, 23, 25 להלן.
5.5. אשפוז ילודים ופגים אחרי לידה, בגינו מובהר כי החבר לא יהיה זכאי לאיזו מהזכויות המנויות בסעיפים 6, 7, 8, 9, 10, 23, 25 להלן.
5.6. כאשר חבר זכאי לטיפול רפואי, פיצוי ו/או שיפוי עבור הוצאותיו הרפואיות מתוקף החוקים הבאים, לרבות התקנות והצווים שמכוחם:
   5.6.1. חוק פיצויים לנפגעי תאונות דרכים התשל"ה - 1975, למעט האמור בסעיפים 6, 27.1 להלן.
   5.6.2. חוק התגמולים לנפגעי פעולות איבה, התש"ל - 1970.
   5.6.3. פרק ה' לחוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב), התשנ"ה - 1995 (ביטוח נפגעי עבודה), למעט האמור בסעיפים 6, 27.1 להלן.
   5.6.4. חוק הנכים (תגמולים ושיקום), התשי"ט - 1959 (נוסח משולב).
   5.6.5. חוק תגמולים לאסירי ציון ובני משפחותיהם, התשנ"ב - 1992.
   5.6.6. חוק נכי רדיפות הנאצים, התשי"ז - 1957.
   5.6.7. חוק נכי המלחמה בנאצים, התשי"ד - 1954.
   5.6.8. חוק התגמולים לחיילים ולבני משפחותיהם (חבלה שלא בעת מילוי תפקיד), התשמ"ח - 1988.
5.7. אם החבר ו/או מי מטעמו פעלו בכוונת מרמה ו/או העלימו עובדות, והכל בכל הנוגע לחבותה של מש"ן על פי תקנון זה.
5.8. טיפול רפואי ו/או אשפוז בחוץ לארץ (למעט המפורט בסעיפים 8, 9, 10, 12.5, 27.2, 27.3 להלן).
5.9. טיפולים כירורגיים הקשורים בשיניים והשתלות שיניים וכן התייעצות אצל מומחים בכל הקשור לשיניים וחניכיים, בגינם החבר אינו זכאי לאיזו מן הזכויות המנויות בסעיפים 6, 8, 9, 10, 15, 25, 27 להלן.
5.10. טיפולים ברפואה משלימה וכן התייעצות עם מומחים בכל הקשור לטיפולים בתחום הרפואה המשלימה, למעט המפורט בסעיף 17 להלן.
5.11. ההשתתפות של מכבי במימון השתלות איברים כפופה ומותנית בקיום הוראות חוק השתלת איברים, התשס"ח 2008.
להסרת ספק, אין באמור בגוף תת סעיפי 5 לעיל, כדי לגרוע מכלליות ההחרגות כאמור בסעיף 5 רישא.

סעיפי התקנון

סעיף 6 - ניתוחים פרטיים בהסכם

ניתוחים פרטיים בהסכם
6.1. הזכות לניתוח פרטי על פי סעיף זה, מותנית בכך שהניתוחים והפעולות הכירורגיות כלולים בסל השירותים הבסיסי על פי החוק והחבר זכאי על פי החוק לקבלם ממכבי.
6.2. חברים רשאים לבחור רופא פרטי לביצוע ניתוח בבית חולים פרטי, בתנאי שהרופא ובית החולים נמצאים במסגרת הסכם עם מכבי לביצוע הניתוח הנדון במסגרת "מכבי זהב".
לגבי חלק מסוגי הניתוחים נדרש אישור "מכבי זהב" בכתב ומראש לביצוע הניתוח.
6.3. הזכות לניתוח הפרטי כפופה לתשלום השתתפות עצמית על ידי החבר.
ההשתתפות העצמית תיגזר מעלות הניתוח שבוצע בפועל, ובכל מקרה לא תפחת מ-300₪. הכיסוי לפי פרק זה כולל את כלל השירותים הניתנים למבוטח במסגרת אשפוזו, לרבות שירותי הרופא המנתח, שימוש בחדר ניתוח, שירותי האשפוז, שירות רופא מרדים מטעם בית-החולים, בדיקות מעבדה, בדיקות הדמיה ושתלים, ככל שיידרשו. בנוסף, יכלול הכיסוי את עלות הביקורת לאחר הניתוח על-ידי הרופא המנתח שבהסדר.
6.4. השתתפות "מכבי זהב" בעלות הניתוח תיעשה באחת מהדרכים הבאות:
   א. מנתחים במסלול השתתפות עצמית - החבר ישלם השתתפות עצמית בגין הניתוח, בהתאם לרשימת ההשתתפויות העצמיות לניתוחים. לא יינתן החזר בגין תשלום השתתפות עצמית זו.
   ב. מנתחים וניתוחים במסלול החזר - החבר יהיה זכאי להחזר הוצאותיו בגין הניתוח, על כלל מרכיביו, ועד לתקרה כמפורט ברשימת ההחזרים לניתוחים. להסרת ספק יובהר כי ניתן יהיה לקבל החזר עבור ניתוח שבוצע על-ידי מנתח במסלול החזר, רק אם המנתח (והניתוח) מופיעים ברשימת המנתחים (והניתוחים) שאושרו להחזר.
6.5. רשימות הרופאים המנתחים שבהסכם ובתי החולים שבהסכם, פירוט ההשתתפויות העצמיות לכל ניתוח ורשימת הניתוחים לגביהם יש למכבי הסכם עם אותו בי"ח/רופא וכן פירוט הניתוחים המחייבים אישור "מכבי זהב" מראש והנחיות לקבלת אישור זה, יימצאו במרכזים הרפואיים (סניפים) של מכבי, באתר האינטרנט של מכבי ובמוקד "מכבי ללא הפסקה".
6.6. תקופת המתנה 12 חודשים.
6.7. תשומת לב החבר מופנית לסעיפים הכלליים על תנאיהם וסייגיהם.

סעיף 7 - הבראה לאחר אשפוז

הבראה לאחר אשפוז
7.1. חבר יהיה זכאי להחזר מ"מכבי זהב" בהוצאות הבראה לאחר אשפוז, בסך של 510 ₪ ללילה ועד לסכום הוצאות ההבראה בפועל, לפי הנמוך מביניהם, עבור מחצית ימי אשפוזו ולא יותר מאשר עבור 21 ימי הבראה לשנת חברות ובלבד שהתקיימו התנאים הבאים:
   7.1.1. החבר היה מאושפז בבית חולים/בבית חולים פרטי, ע"ח מכבי ו/או "מכבי זהב", לפחות 8 לילות רצופים.
   7.1.2. טרם חלפה תקופה של חודשיים ממועד שחרור החבר מבית החולים.
   7.1.3. החבר שהה את כל ימי ההבראה ברציפות בבית הבראה או בבית מלון הרשומים במשרד התיירות.
   7.1.4. החבר המציא ל"מכבי זהב" תעודת שחרור או סיכום מחלה מביה"ח בו היה מאושפז וכן קבלה וחשבונית מס מקוריות מבית ההבראה, המפרטות את ימי ההבראה ואת הוצאותיו בגין כל יום הבראה.
   7.1.5. חבר שגילו מתחת ל-18 שנים, הזכאי להבראה וזקוק לליווי מבוגר, יקבל תוספת החזר של 34 ₪ עבור המלווה כך שתקרת ההחזר ללילה תהיה עד 544 ₪.
7.2. על אף האמור לעיל, יהיה זכאי לתשלום דמי הבראה גם מי ש"מכבי זהב" הכיר בצורך אשפוזו בחו"ל, והכל בכפוף לסעיף 7.1 לעיל.
7.3. מצא רופא בית החולים או הרופא המטפל כי החבר זקוק, בתקופת ההבראה לאחר האשפוז, להשגחה רפואית מלאה, יופנה החבר למוסד הבראה שבהסכם. "מכבי זהב" תשלם תמורת ימי ההבראה למוסד שבהסכם, עבור אותו מספר ימי ההבראה שבגינם הוא זכאי להחזר על פי סעיף 7.1 לעיל.
7.4. חבר החולה במחלת הפסוריאזיס ובידיו הפניית רופא עור מורשה לקבלת טיפולים במרחצאות ים המלח, והזכאי להחזר ממכבי במסגרת הסל הבסיסי עבור הוצאותיו באותם טיפולים, יהא זכאי להחזר נוסף מ"מכבי זהב", מעבר להחזר מהסל הבסיסי, ובלבד ששיעור ההחזר מ"מכבי זהב" יהא על פי השיעורים ועד לסכומי התקרה כדלקמן:
   7.4.1. 10% מהוצאותיו עבור יום שהייה במלון או מרחצאות למשך חודש אחד בשנה, אך לא יותר מ-37 ₪ ליום. חבר שגילו מתחת ל-18 שנים הזקוק לליווי מבוגר, יקבל תוספת החזר בסך 96 ₪ ועד לגובה ההוצאה ליום שהייה עבור המלווה.
   7.4.2. 10% מההוצאה עבור דמי הכניסה למתקן הסולריום ועד 30 כניסות בשנה. ההחזרים, כפי שמצוינים בסעיף 7.4 לעיל יעודכנו בשיעור עליית מדד יוקר הבריאות, אחת לשנה.
7.5. חבר לאחר אירוע לב חריף ו/או ניתוח לב, הזכאי על פי הסל הבסיסי לחמישה ימי הבראה במוסד שבהסכם, תישא "מכבי זהב" ביתרת הוצאותיו לתקופה של יומיים נוספים, בכפוף לתנאי ההסכם.
7.6. תקופת המתנה - 3 חודשים.
7.7. תשומת לב החבר מופנית לסעיפים הכלליים על תנאיהם וסייגיהם.

סעיף 8 - ניתוחים בחו"ל

ניתוחים בחו"ל
8.1  חבר יהא זכאי להחזר מ"מכבי זהב" בקרות אחד המקרים המזכים כמפורט להלן:
   א. מקרה מזכה על פי חוק ביטוח בריאות:
   חבר הזכאי ממכבי לקבלת שירותי בריאות במדינת חוץ על פי ובהתאם לתקנות ביטוח בריאות ממלכתי (שירותי בריאות במדינות חוץ) התשנ"ה-1995, יהא זכאי להחזר מ"מכבי זהב" בגין הוצאותיו הרפואיות עבור שירותי הבריאות כאמור בסכום נוסף מעבר לסכום שישולם ע"י מכבי על פי התקנות כאמור, בשיעורים מרביים כמפורט להלן:
   1. 300,000 דולר של ארה"ב, בגין השתלת איברים (כבד, לב או ריאות), אך ורק בהתקיים כל התנאים שלהלן, במצטבר עם התנאים האמורים לעיל, לפני נסיעת החבר לחו"ל לביצוע ההשתלה:
  (א) קבלת אישור "מכבי זהב" מראש על הצורך הרפואי לביצוע ההשתלה והמוסד הרפואי בו תבוצע.
  (ב) מתן התחייבות כספית למוסד הרפואי ע"י "מכבי זהב" מראש ולפני ביצוע ההשתלה בלבד. לא יינתנו התחייבויות כספיות או תשלומים כספיים בדיעבד, למוסד הרפואי ו/או לחבר ו/או מי מטעמו.
   100,000.2 דולר של ארה"ב בגין ניתוחים להצלת חיים שאינם ניתנים לביצוע בארץ (להוציא השתלת איברים).
  85,000.3 דולר של ארה"ב בגין טיפולים להצלת חיים שאינם ניתנים לביצוע בארץ (להוציא השתלת איברים).
   הוראות סעיף 8.2 להלן יחולו גם על ביצוע התשלומים על פי סעיף זה.
  ב. מקרה שלא נמצא כמקרה מזכה על פי חוק ביטוח בריאות:
  חבר יהיה זכאי להחזר מרבי של 85,000 דולר של ארה"ב (להלן "סכום התקרה") בהתקיים התנאים המצטברים הבאים:
  1. מצבו הבריאותי של החבר מחייב, על פי שיקול דעת המנהל/ת הרפואי/ת במכבי ו/או מי שהוסמך לכך על ידו/ה (להלן "המנהל הרפואי"), אחד מהטיפולים המוגדרים להלן:
  (א)  מניעת סכנת נכות לצמיתות בשיעור העולה על 75% לפי התוספת לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה) תשט"ז - 1956 (למעט תקנה 15).
  (ב) מניעת אובדן מוחלט של חוש השמיעה ו/או חוש הראייה.
  (ג) ניתוחים מיוחדים המבוצעים בדרך כלל בחו"ל, אשר הותרו באופן יוצא מן הכלל לביצוע בארץ על ידי מנתחים זרים.
  2. הטיפול הרפואי האמור אינו ניתן לביצוע בישראל.
  3. הוכח להנחת דעתו של המנהל הרפואי, כי הטיפול הרפואי האמור אינו מתבצע במסגרת מחקר או ניסוי קליניים, והצטבר על הטיפול ניסיון קליני מספק באשר ליעילותו ולבטיחותו.
  4. התאריך הקובע לצורך זכאות החבר הוא מועד קביעת הצורך בביצוע אחד הטיפולים המפורטים בסעיף (1) לעיל, ע"י המנהל הרפואי, בתנאי שהחבר הינו חבר ב"מכבי זהב" בזכויות מלאות במועד זה ובמועד ביצוע הטיפול. אישור זכאות לחבר, יהא תקף ל-12 חודשים ממועד האישור. כל חבר רשאי להגיש בקשה נוספת לקביעת זכאותו, אשר תתברר על פי התנאים  שיתקיימו במועד הגשתה.
  על אף האמור, אם נמצא ע"י ועדת הערר לשירותי בריאות במדינות חוץ שלפי תקנות ביטוח בריאות ממלכתי, כי המבוטח זכאי לקבל השירות המבוקש במדינת חוץ, תישלל זכאותו להחזר לפי סעיף זה, אף אם אושרה קודם להחלטתה של ועדת ערר.

8.2. תגמולים
  8.2.1.  קרה המקרה המזכה, כאמור בסעיף 8.1 לעיל, על החבר להודיע על כך ל"מכבי זהב" ולמסור לידיה את כל המידע, והמסמכים הדרושים לבירור זכאותו, ואם אינם ברשותו עליו לעזור ל"מכבי זהב" ככל שיוכל להשיגם ובכלל זה חתימה על ויתור על סודיות רפואית ומתן הוראה לכל רופא, מוסד רפואי, המוסד לביטוח לאומי או כל מוסד ורשות אחרים למסור ל"מכבי   זהב" את מלוא המידע הרפואי בנוגע למקרה המזכה.
   8.2.1.1. "מכבי זהב" תשפה את החבר או את המוטב בגין ההוצאות הממשיות שהוציא עקב קרות המקרה המזכה אך לא יותר מסכום התקרה על פי המפורט להלן:
    א. הוצאות טיסה של החבר ומלווה אחד בטיסה מסחרית סדירה של קו תעופה אזרחי, במח' תיירות לארץ הטיפול הלוך וחזור. אם קיים צורך רפואי ברופא מלווה שאושר על ידי המנהל הרפואי, תכסה "מכבי זהב" הוצאות הרופא המלווה במסגרת התקרה לסכומי שיפוי כדלקמן:
    1. רכישת כרטיס טיסה הלוך וחזור במחלקת תיירות.
    2. תשלום אש"ל כמקובל עד 7 ימים.
    3. שכר יומי כמקובל לגבי רופא בבית חולים ציבורי בארץ - לפי דרגתו בבית החולים וזאת עד 7 ימים.
    ב. הוצאות הסעה באמבולנס מקומי בארץ הטיפול משדה התעופה לבית החולים ובחזרה.
    ג. הוצאות השהייה של החבר ומלווה בארץ הטיפול בהמתנה הכרחית לקבלת הטיפול ולאחריו, לרבות הוצאות המלווה בזמן שהחבר מאושפז בבית חולים. "מכבי זהב" תכסה הוצאה סבירה למגורים כנגד קבלות (שכירת דירה ו/או מלון) עד לסך של 100 דולר של ארה"ב ליום, ולא יותר מסך של 1,200 דולר של ארה"ב לחודש וכן תוספת עבור כלכלה בסך 300 דולר של ארה"ב לחודש לחבר ומלווה ביחד, ובלבד שסך ההוצאה על פי סעיף זה (הוצאות שהייה וכלכלה יחד) לא תעלה על 20% מסכום התקרה כמפורט בסעיף 8.1 ב' לעיל.
   ד. הוצאות הטיפול הרפואי בביה"ח, ו/או האשפוז בבית החולים, לרבות שכר הרופאים, אחיות, בדיקות רפואיות, שירותי מעבדה, תרופות, אביזרים והוצאות רפואיות נלוות.
   ה. על אף האמור לעיל במקרה של השתלת איברים כאמור בסעיף 8.1 א' 1 רשאי המנהל הרפואי לאשר כיסוי הוצאות השהייה בחו"ל בנוסף לאמור בסעיף 8.2.1.1 ג' לעיל כאשר השתכנע כי השיפוי דרוש ומוצדק לפי נסיבות העניין ובתנאי שסך החזר "מכבי זהב" בכל הסעיפים לא יעלה בסה"כ על התקרות המפורטות בסעיף 8.1 א'.
   ו. במקרה מותו של החבר בחו"ל, הוצאות הטסת גופתו לארץ.
  8.2.1.2. אם סכום תגמולי השיפוי שיגיעו לחבר או למוטב על פי המפורט בסעיף 8.2.1.1 דלעיל, יהיו נמוכים מ- 50% מסכום התקרה, יהא החבר זכאי לשיפוי נוסף עבור הוצאות נוספות שהוציא בפועל על עזרה במשק הבית ועבור רכישת מכשור וציוד רפואי הדרוש לו, והוצאות נוספות שנגרמו לו לשם טיפול עקב מצבו הרפואי עד לסכום ההפרש בין התשלומים ששולמו לו על פי האמור בסעיף 8.2.1.1 לבין מחצית סכום התקרה, אך לא יותר מ- 7,000 דולר של ארה"ב.
  8.2.1.3. "מכבי זהב" תשלם את סכומי השיפוי המגיעים על פי תקנות אלה תוך 30 יום מיום שנמסרו לו המסמכים וההוכחות בדבר ההוצאות בפועל.
  8.2.1.4. "מכבי זהב" תשלם את ההוצאות הרפואיות כולן או חלקן למוסד הרפואי בחו"ל. "מכבי זהב" תעביר למוסד הרפואי בחו"ל מקדמה, או מקדמות, או התחייבות כספית שיאפשרו לחבר קבלת הטיפול הרפואי, ובלבד שזכאותו מכח תקנות אלה אינה שנויה במחלוקת. במידה ולדעת המנהל הרפואי לא ניתן לשלם ההוצאות במישרין למוסד הרפואי בחו"ל, תשולמנה   ההוצאות, כאמור לעיל, או חלקן לחבר עצמו.
 8.2.1.5. בכפוף לאמור בסעיף 8.2.1.4 לעיל, התשלומים בגין שיפוי ההוצאות בחו"ל כוללים כל מס וכל היטל שישולמו בדולרים של ארה"ב, או בערכם בשקלים על פי שער המטבע בארץ התשלום.
8.2.2. נפטר החבר ולא צוין מוטב, תשולם יתרת התגמולים כאמור בסעיף 8.2.1 לעיל לעיזבונו או למנהל עיזבון שנקבע כדין. העיזבון, מנהל העיזבון או מי שנקבע כמוטב יהא אחראי בתשלום הוצאות הטיפול הרפואי כאמור בהוראות סעיף (ב) לעיל לזכאים לקבלו ו"מכבי זהב" תהא פטורה מכל חבות כספית על פי תקנות אלה.
8.2.3. תשלום תגמולים יהא רק בגין מקרה מזכה אחד לכל חבר למשך שנתיים, ואולם ניתוח חוזר לפני תום השנתיים ייחשב בגדר המקרה המזכה הראשון בגינו שולמו התגמולים, ובלבד שסך התגמולים שישולמו לא יעלה על סכום התקרה.
8.3. תקופת המתנה - 24 חודשים.
8.4. תשומת לב החבר מופנית לסעיפים הכלליים על תנאיהם וסייגיהם.

סעיף 9 - השתלת כליה בחו"ל

השתלת כליה בחו"ל
9.1. חבר הזקוק לניתוח השתלת כליה, ואין אפשרות לבצע את הניתוח תוך מועד סביר במסגרת הרפואה הציבורית בארץ, יהא רשאי לבצע את הניתוח באופן פרטי בחו"ל, וזאת לאחר אישורם המוקדם של יועציה הרפואיים המוסמכים של "מכבי זהב" בתחום זה ובאישור "מכבי זהב". בגין הוצאות החבר למנתח ולבית החולים "מכבי זהב" תחזיר עד לתקרה של סכום בשקלים  השווה ל-70,000 דולר של ארה"ב, כערכם על פי השער היציג ביום התשלום. במידה ומכבי נתנה החזר בגין הוצאות אלו, ייכלל ההחזר האמור במסגרת התקרה. בכל מקרה ההחזר של "מכבי זהב" לא יעלה על 50% מן התשלומים בפועל למנתח ולבית החולים, וסכומו הכולל של ההחזר לא יעלה על תשלומי החבר בפועל למנתח ולבית החולים.
9.2. תקופת המתנה - 24 חודשים.
9.3. תשומת לב החבר מופנית לסעיפים הכלליים על תנאיהם וסייגיהם.

סעיף 10 - ניתוחים גדולים/טיפולים מיוחדים בחו"ל (למעט השתלות)

ניתוחים גדולים/טיפולים מיוחדים בחו"ל (למעט השתלות)
10.1. הגדרה: "טיפול מיוחד בחו"ל" - ניתוחים גדולים או טיפולים רפואיים בחו"ל, למעט השתלות, הדרושים להצלת חיי החבר או שיפור איכות חייו אשר התקיים לגביהם אחד מהתנאים המפורטים להלן:
  1. לא ניתן לבצעם על ידי שירותי הרפואה בישראל ואין להם טיפול או ניתוח חלופי הקיים בישראל. "טיפול או ניתוח חלופי" לעניין סעיף זה הינו טיפול/ניתוח שנועד להשיג תוצאות רפואיות בשיעור הצלחה זהה לפחות לטיפול או לניתוח החלופי הקיים בישראל, ובלבד שאין בו לגרום לחבר לתופעות לוואי חמורות יותר.
  2. זמן ההמתנה לביצוע הניתוח ו/או הטיפול המיוחד בישראל עולה על זמן ההמתנה לביצוע הניתוח ו/או הטיפול המיוחד בחו"ל, ובשל ההמתנה עלולה להיגרם החמרה (על פי קריטריונים רפואיים מקובלים) במצבו הרפואי של החבר ו/או סיכון לחייו.
  3.מיעוט ניסיון ומומחיות בישראל בביצוע הניתוח ו/או הטיפול המיוחד.
10.2. תנאי זכאות: חבר הזקוק לניתוח ו/או טיפול מיוחד בחו"ל, כמוגדר לעיל, יהא זכאי להחזר מ"מכבי זהב" אם התקיימו כל התנאים המצטברים הבאים:
  1.רופא מומחה מטעם החבר בתחום הרפואי הרלוונטי קבע, על פי קריטריונים רפואיים מקובלים, כי התקיים אחד התנאים המפורטים לעיל.
  2.הטיפול המיוחד בחו"ל אינו טיפול מתחום הרפואה האלטרנטיבית ו/או הטיפול הרפואי האמור אינו מתבצע במסגרת מחקר או ניסוי קליניים, והצטבר על הטיפול ניסיון קליני מספק באשר ליעילותו ובטיחותו.
  3.הטיפול המיוחד בחו"ל ייעשה על פי אמות מידה אתיות מקובלות במדינה בה היא מבוצעת ו/או במדינת ישראל.
  הזכאות לניתוח/טיפול מיוחד בחו"ל מותנית בקבלת אישור מוקדם של "מכבי זהב", ובלבד שהטיפול המיוחד בחו"ל אינו מאושר על פי חוק ביטוח בריאות ו/או על פי סעיף 8 לעיל.
10.3.החזר "מכבי זהב": תקרת סכום השווה בשקלים ל-150,000 דולר של ארה"ב, כערכם על פי השער היציג ביום התשלום, כנגד קבלות/חשבוניות מקוריות בלבד, בגין ההוצאות הממשיות ששולמו בפועל על ידי החבר והמפורטות להלן:
  א. תשלום לרופא ולמוסדות רפואיים בחו"ל עבור הערכה רפואית של החבר לפני ביצוע הטיפול המיוחד בחו"ל.
  ב. תקופת אשפוז מרבית שלא תעלה על 365 ימים, בין אם האשפוז בוצע לפני הטיפול המיוחד בחו"ל, ובין אם לאחר מכן.
  ג. הוצאות הקשורות בטיפול רפואי שניתן לחבר במסגרת האשפוז שבמהלכו בוצע הטיפול המיוחד בחו"ל, לרבות שכר הרופאים, אחיות, בדיקות רפואיות, שירותי מעבדה ותרופות. חבר שנזקק לשתל המצוי ברשימה הרצ"ב כנספח ד', יהא זכאי להחזר בגובה 83% ועד תקרה של 16,173 ₪ בשנה.
  ד. הוצאות נסיעה לחו"ל לחבר ולמלווה אחד (עד שני מלווים במקרה שהחבר הינו קטין), בטיסה מסחרית רגילה ליעד בו ממוקם המוסד הרפואי לצורך ביצוע הטיפול המיוחד בחו"ל.
  ה. הוצאות הטסה רפואית מיוחדת לחו"ל לצורך ביצוע הטיפול המיוחד בחו"ל והוצאות העברה יבשתית סבירות משדה התעופה לבית החולים בחו"ל, אם היה החבר בלתי כשיר מסיבות רפואיות לטוס בטיסה מסחרית רגילה - עד $20,000. הטסה רפואית משמעה - הטסה בשירות מטוסים רגיל ו/או במטוס מיוחד, בליווי צוות רפואי המותאם מבחינה רפואית למצבו של החבר המועבר מישראל למקום ביצוע הטיפול המיוחד בחו"ל ובחזרה לישראל, בתנאי שרופא מומחה קבע כי עלול להתעורר צורך בהתערבות רפואית במהלך הטיסה וההטסה הרפואית הינה אפשרית והכרחית מבחינה רפואית.
  ו. הוצאות סבירות לשהייה בחו"ל לפני האשפוז, במהלכו ולאחריו לצורך הטיפול המיוחד בחו"ל כהגדרתו לעיל, לחבר ולמלווה אחד אך לא יותר מ-200 $ ליום (אם החבר הינו קטין, ישולמו הוצאות שהייה לשני מלווים) עד לתקרה מרבית של $45,000.
  ז. הוצאות הטסת גופת החבר לישראל, אם נפטר, חו"ח, כתוצאה מהטיפול המיוחד בחו"ל.
10.4. תקופת המתנה - 24 חודשים.
10.5. תשומת לב החבר מופנית לסעיפים הכלליים על תנאיהם וסייגיהם.

סעיף 11 - שיקום לב ומעקב לאחר אירוע לב

שיקום לב ומעקב לאחר אירוע לב
חבר הזקוק לשיקום לב ו/או מעקב לאחר אירוע לב, הזכאי ממכבי לשירותים אלו ומיצה אותם במלואם, יהיה זכאי לזכויות נוספות כדלקמן:
11.1 החבר זכאי לפעילות גופנית משקמת במכונים שבהסכם במשך 3 חודשים, לאחר שמיצה את התקופה, לה הוא זכאי ע"ח מכבי, בהשתתפות עצמית של החבר ישירות במכון בסך 132 ₪ לחודש.
11.2 המליץ קרדיולוג הקשור עם מכבי, על המשך הפעילות המשקמת במכונים שבהסכם, מעבר לאמור בסעיף 11.1, ישתתף החבר ישירות במכון בסך 190 ₪ לחודש למשך 6 חודשים נוספים, לכל היותר.
11.3 פעילות גופנית מבוקרת במכונים שבהסכם והמיועדת לבעלי 2 גורמי סיכון לפחות למחלות קרדיו- וסקולאריות:
חבר המופנה ע"י הרופא המטפל לפעילות גופנית מבוקרת במכונים שבהסכם, זאת עקב קיומם של שני גורמי סיכון לפחות למחלות קרדיו-וסקולאריות (כגון LDL גבוה, HDL נמוך, השמנת יתר, סוכרת, יתר לחץ דם וכדו') יהיה זכאי להשתתפות בתוכנית פעילות גופנית מבוקרת במסגרת המכונים שבהסכם בתנאים הבאים:
11.3.1בהשתתפות עצמית של החבר ישירות במכון בסך 132 ₪ לחודש.
11.3.2הזכות תעמוד לחבר למשך 6 חודשי פעילות.
11.4 רשימת מכונים שבהסכם תימצא בסניפי מכבי, באתר האינטרנט של מכבי
ובמוקד "מכבי ללא הפסקה".
11.5 תקופת המתנה - 3 חודשים.
11.6 תשומת לב החבר מופנית לסעיפים הכלליים על תנאיהם וסייגיהם.

סעיף 12 - הפריה חוץ-גופית

הפריה חוץ-גופית
12.1 חברה הזכאית על פי החוק לטיפולי הפריה חוץ גופית, תהיה זכאית מ"מכבי זהב", לטיפולי הפריה חוץ גופית לילד ראשון ושני, לפי אחד מן המסלולים הבאים:
   1.1 .12 בבית חולים פרטי שבהסכם - החברה תקבל התחייבות מ"מכבי זהב" לביצוע טיפולי הפרייה חוץ גופית לילד ראשון ושני, בכפוף לתשלום השתתפות עצמית, כמפורט להלן:
   עבור שלב א' + שלב ב' - ההשתתפות העצמית הינה 769 ₪ עבור כל ניסיון טיפולי.
   עבור שלב ג' - ההשתתפות העצמית הינה 226 ₪ עבור כל ניסיון טיפולי.
  12.1.2 בבית חולים שאינו בהסכם - החברה תהיה זכאית להחזר מ"מכבי זהב" בגין טיפולי הפרייה חוץ גופית לילד ראשון ושני, עד לתקרת החזר ובתנאים כמפורט להלן:
   עבור שלב א' + שלב ב' - ההחזר הינו עד לתקרה של 6,925 ₪ ובכל מקרה חלקה של החברה בהוצאה בפועל לא יפחת מ-769 ₪, עבור כל ניסיון טיפולי.
   עבור שלב ג' - ההחזר הינו עד לתקרה של 2,139 ₪ ובכל מקרה חלקה של החברה בהוצאה בפועל לא יפחת מ-226 ₪, עבור כל ניסיון טיפולי.
12.2 חברה הזקוקה לטיפולי הפריה חוץ גופית, על פי כללים רפואיים ושיקול דעתו של הרופא המטפל, אך אינה זכאית להשתתפות על פי החוק , משום שיש לה כבר שני ילדים (או יותר) מנישואיה הנוכחיים, תהיה זכאית מ"מכבי זהב" לטיפולי הפריה חוץ גופית לילד שלישי ואילך, עד 7 טיפולים בגין כל ילד, לפי אחד מן המסלולים הבאים:
   2.2.1 1 בבית חולים פרטי שבהסכם - החברה תקבל התחייבות מ"מכבי זהב" לביצוע טיפולי הפרייה חוץ גופית לילד שלישי ואילך בכפוף לתשלום השתתפות עצמית כמפורט להלן:
   עבור שלב א' + שלב ב' - ההשתתפות העצמית הינה 1,583 ₪, עבור כל ניסיון טיפולי.
   עבור שלב ג' - ההשתתפות העצמית הינה 452 ₪, עבור כל ניסיון טיפולי.
   12.2.2 בבית חולים שאינו בהסכם - החברה תהיה זכאית להחזר מ"מכבי זהב" בגין טיפולי הפרייה חוץ גופית לילד שלישי ואילך, עד לתקרת החזר ובתנאים כמפורט להלן:
   עבור שלב א' + שלב ב' - ההחזר הינו עד תקרה של 6,925 ₪ ובכל מקרה חלקה של החברה בהוצאה בפועל לא יפחת מ-1,583 ₪, עבור כל ניסיון טיפולי.
   עבור שלב ג' - ההחזר הינו עד תקרה של 2,139 ₪ ובכל מקרה חלקה של החברה בהוצאה בפועל לא יפחת מ- 452 ₪, עבור כל ניסיון טיפולי.
12.3 בחרה החברה לקבל את הטיפולים בבית חולים פרטי שבהסכם או בבית חולים שאינו בהסכם, תדאג החברה לקבל אישור מראש לטיפול מ"מכבי זהב" לאותו בית חולים.
12.4 רשימת בתי החולים שבהסכם, תימצא בסניפי מכבי, באתר האינטרנט של מכבי ובמוקד "מכבי ללא הפסקה".
12.5 חברה (או בן זוגה) הנמצאים בתהליך של הפריה חוץ גופית, יהיו זכאים להחזר מ "מכבי זהב" בגין הוצאותיה למימון משגיחה על טיפולי ההפריה, אשר ניתנים באמצעות אחד הספקים שנמצאים בהסכם עם מכבי.
   12.5.1. החזר "מכבי זהב" יהיה בגובה ₪120 לכל יום השגחה ועד 3 ימים, בגין כל
   ניסיון טיפולי.
   12.5.2. רשימת הספקים בהסכם תמצא בסניפי מכבי, אתר האינטרנט של מכבי ובמוקד "מכבי ללא הפסקה".
   12.5.3. ללא תקופת המתנה.
12.6  תרומת ביצית
12.6.א  מקרה מזכה
חברת "מגן זהב", בעלת זכויות במכבי בגין טיפולי הפריה חוץ גופית ותרומת ביצית בארץ, תהא זכאית להשתתפות "מכבי זהב" עבור ילד ראשון ושני בלבד בגין השגת תרומת הביצית – בארץ או בחו"ל - ובסה"כ עד שתי תרומות ביצית (עבור ילד ראשון ושני גם יחד), והכל בתנאי שלא מלאו לחברה 54 שנים במועד ביצוע הפעולה, ובלבד שהתקיימו תקנות בריאות העם (הפריה חוץ גופית) התשמ"ז 1987 - ושקיבלה את אישור "מכבי זהב" מראש.
12.6.ב  גובה הכיסוי
בחו"ל
השתתפות "מגן זהב" תהיה בגובה 75% מההוצאה בפועל לצורך ביצוע ההפריה, לרבות בדיקת התורמת, הכנתה, השגת הביצית והחזרתה לרחם בחו"ל ועד 11,966 ₪ בגין כל תרומה, ועד תקרת השתתפות כוללת של 23,932 ₪.
בארץ
השתתפות "מכבי זהב" תהיה בגובה 75% מעלות האגרה [לפי תקנות תרומת ביציות (תשלום פיצוי בשל פעולת שאיבת ביציות ותשלום אגרה בעד אישור רופא אחראי), תשע"ב-2012 או כל תקנות שיבואו במקומן], אותה נדרשת הנתרמת לשלם ועד 11,966 ₪ בגין כל תרומה, ועד תקרת השתתפות כוללת של 23,932 ₪.
להסרת ספק יובהר כי תקרת ההשתתפות כאמור לעיל הינה עבור כלל התרומות וכלל הפעולות בגין ילד ראשון ושני גם יחד, בין אם הושגו התרומות או חלקן בחו"ל ובין אם בארץ
12.7 הזכאית לפי סעיפים 12.1 עד 12.5 לעיל, תהא זכאית להתחייבות או להחזר על פי האמור בסעיפים 12.1 עד 12.5 לעיל, לאחר הפחתת הטיפולים ו/או התשלומים שהחברה ו/או בן זוגה קבלו מקופת חולים אחרת.
12.8 תקופת המתנה - 24 חודשים.
12.9 תשומת לב החברה מופנית לסעיפים הכלליים על תנאיהם וסייגיהם.

סעיף 13 - טיפולים בילדים

טיפולים בילדים
13א. טיפולים בהתפתחות הילד - גיל 3 עד 6 שנים
13.1א. חבר בגיל 3-6 שנים, הזכאי לטיפולים בהתפתחות הילד ממכבי, ומיצה את מלוא הטיפולים להם הוא זכאי ממכבי על פי החוק, יהא זכאי לטיפולים נוספים בכל שנה קלנדרית בתחום גילאים זה, במסגרת "מכבי זהב", מהתחומים: ריפוי בדיבור, ריפוי בעיסוק, פיזיותרפיה, פסיכולוג ועובד סוציאלי. הטיפולים יינתנו על פי אישור מראש של מכון מכבי להתפתחות הילד ובכפוף להשתתפות עצמית של החבר בסך 51 ₪ לטיפול.
13.2א. חבר בגיל 3-6 שנים, הזכאי על פי סעיף 13.1א' לטיפולים בהתפתחות הילד יהא זכאי לקבל טיפולים בתחומים: רכיבה טיפולית, טיפולים ביצירה והבעה, טיפולים באמצעות בעלי חיים, ספורט טיפולי ופעילות טיפולית במים (להוציא טיפולים הניתנים ע"י פיזיותרפיסט), אצל מטפלים בהסכם בלבד. הטיפולים יינתנו על פי הפנייה מראש של רופא משפחה, או רופא ילדים, או מכון מכבי להתפתחות הילד ובכפוף להשתתפות עצמית בסך 70 ₪ לטיפול.
13.3א.    מניין הטיפולים הכולל במקצועות השונים על פי סעיף 13.1א' וסעיף 13.2א' יחד לא יעלה על 30 טיפולים בשנה קלנדרית.
13.4א. חבר המטופל בשלושה תחומים, מבין אלה המנויים בסעיף 13.1א' ומיצה 30 טיפולים בתחומים אלה בלבד, יהיה זכאי ל-9 טיפולים נוספים בשנה קלנדרית מתוך תחומי הטיפול האמורים בסעיף 13.1א' ובכפוף להשתתפות עצמית בסך 51 ₪ לטיפול.
13.5א.    "מכבי זהב" לא תישא בכל השתתפות בגין ביצוע טיפולים אצל מטפל שאינו בהסכם.
13.6א.   רשימת המטפלים שבהסכם תימצא בסניפי מכבי, באתר האינטרנט של מכבי ובמוקד "מכבי ללא הפסקה".
13.7 א.   תקופת המתנה - 12 חודשים.
13.8א.   תשומת לב החבר מופנית לסעיפים הכלליים על תנאיהם וסייגיהם.
13ב. טיפולים בהתפתחות הילד - גיל 6 עד 10 שנים
13.1ב. חבר בגיל 6-10 שנים הזכאי לטיפולים בהתפתחות הילד ממכבי ומיצה את מלוא הטיפולים להם הוא זכאי ממכבי על פי החוק, בתחומים : ריפוי בדיבור, ריפוי בעיסוק ופיזיותרפיה, יהא זכאי מ"מכבי זהב" ל-30 טיפולים נוספים לשנה קלנדרית.
עבור כל טיפול יהיה זכאי להחזר בסך של 99 ₪ ולא יותר מסכום ההוצאה בפועל, בניכוי השתתפות עצמית בסך 51 ₪ לטיפול, ועד לתקרת מספר הטיפולים בפועל.
13.2ב. חבר בגיל 6-10 שנים, הזכאי על פי סעיף 13.1ב' לטיפולים בהתפתחות הילד יהא זכאי, במסגרת תקרת הטיפולים המצוינת בסעיף 13.1ב' לעיל, גם לטיפולים בתחומים: רכיבה טיפולית, טיפולים ביצירה והבעה, טיפולים באמצעות בעלי חיים, ספורט טיפולי ופעילות טיפולית במים (להוציא טיפולים הניתנים ע"י פיזיותרפיסט), אצל מטפלים בהסכם בלבד ובכפוף להשתתפות עצמית בסך 70 ₪ לטיפול. מניין הטיפולים ייכלל בזכאותו של החבר לטיפולים במקצועות השונים על פי סעיף 13.1ב'.
13.3ב.    חבר המוגדר כסומאטי, או המאובחן כסובל מאוטיזם, בגיל 6-18 שנים, יהא זכאי ל-30 טיפולים בשנה קלנדרית, בתחומים המצוינים בסעיף 13.2ב' לעיל, אצל מטפלים בהסכם בלבד ובכפוף להשתתפות עצמית בסך 70 ₪ לטיפול.
13.4ב. הטיפולים יינתנו על פי הפנייה מראש של מכון מכבי להתפתחות הילד לתחומים המצוינים לעיל בסעיף 13.1ב' ושל רופא משפחה, או רופא ילדים, או מכון מכבי להתפתחות הילד, לתחומים המצוינים לעיל בסעיף 13.2ב'.
13.5ב. "מכבי זהב" לא תישא בכל השתתפות בגין ביצוע טיפולים אצל מטפל שאינו בהסכם.
13.6ב. רשימת המטפלים תימצא בסניפי מכבי, באתר האינטרנט של מכבי ובמוקד "מכבי ללא הפסקה".
13.7ב. תקופת המתנה - 12 חודשים.
13.8ב. תשומת לב החבר מופנית לסעיפים הכלליים על תנאיהם וסייגיהם.
13ג. חבר המאובחן כבעל הפרעת קשב וריכוז (ADHD ו- ADD)
13.1ג. חבר בגיל 6-12 שנים יהא זכאי ל-30 טיפולים בכל שנה קלנדרית, בתחומים המצוינים בסעיף 13.2ב' לעיל, אצל מטפלים בהסכם בלבד ובכפוף להשתתפות עצמית בסך 70 ₪ לטיפול.
13.2ג.הטיפולים יינתנו על פי הפנייה מראש של רופא משפחה, או רופא ילדים, או מכון מכבי להתפתחות הילד.
13.3ג. "מכבי זהב" לא תישא בכל השתתפות בגין ביצוע טיפולים אצל מטפל שאינו בהסכם.
13.4ג.     רשימת המטפלים תימצא בסניפי מכבי, באתר האינטרנט של מכבי
ובמוקד "מכבי ללא הפסקה".
13.5ג. תקופת המתנה - 12 חודשים.
13.6ג.תשומת לב החבר מופנית לסעיפים הכלליים על תנאיהם וסייגיהם.
13ד. אבחוני קשב מסוג BRC- TOVA
13.1ד. חבר זכאי לאבחון TOVA או BRC, אחד בלבד, במכונים שבהסכם, בכפוף לקבלת הפניה, טרם פניה לספק שבהסכם, מרופא מכבי שהינו אחד מהבאים: מומחה בנוירולוגית ילדים והתפתחות הילד, מומחה בפסיכיאטרית ילדים ונוער, רופא ילדים, רופא משפחה, מומחה בנוירולוגיה או בפסיכיאטריה של המבוגר.
13.2ד  "מכבי זהב" לא תישא בכל השתתפות בגין ביצוע האבחון במכון שאינו בהסכם.
13.3ד.  בגין הבדיקה ישלם החבר השתתפות עצמית שלא תעלה על 419 ₪.
13.4ד. רשימת המכונים וגובה ההשתתפות העצמית בכל מכון תימצא בסניפי מכבי, באתר האינטרנט של מכבי ובמוקד "מכבי ללא הפסקה".
13.5ד. ללא תקופת המתנה.
13.6ד. תשומת לב החבר מופנית לסעיפים הכלליים על תנאיהם וסייגיהם.

סעיף 14 - טיפולים בהרטבת לילה

טיפולים בהרטבת לילה
14.1 חבר מגיל 5 ומעלה יהא זכאי להחזר מ"מכבי זהב" בגין סדרת טיפולים בהרטבת לילה, פעם אחת אצל מטפל אחד בלבד בכל תקופת חברותו. סדרת טיפול כוללת: אבחון, הדרכה, קביעת שיטת טיפול, השאלת מכשור אלקטרוני, קיום פגישות מעקב וחידוש הטיפול במקרה של הישנות התופעה לאחר מעקב. הטיפולים יינתנו על ידי מטפלים הקשורים עם מכבי/"מכבי זהב" לנושא זה בלבד, ובכפוף להצגת הפנייה מהרופא המטפל.
תקרת ההחזר מ"מכבי זהב" תהא 50% מהעלות ועד ל-467 ₪ ולסדרת טיפולים אחת בלבד, כפי שתוארה לעיל.
14.2   רשימת המטפלים הקשורים עם מכבי/"מכבי זהב" תימצא בסניפי מכבי, באתר האינטרנט של מכבי ובמוקד "מכבי ללא הפסקה".
14.3 תקופת המתנה - 12 חודשים.
14.4 תשומת לב החבר מופנית לסעיפים הכלליים על תנאיהם וסייגיהם.

סעיף 15 - ריפוי שיניים

ריפוי שיניים
 חברים המקבלים שירותים במרפאות השיניים הקשורות בהסכם עם מכבי ו/או השירותים הנוספים, יהיו זכאים להנחות מהתעריף לחברי מכבי עבור שירותים שאינם כלולים בסל הבריאות הממלכתי, ובלבד שההנחות הניתנות ע"י "מכבי זהב" לא תעלינה על השיעורים כדלקמן:
   15.1.1 בדיקה שנתית - ללא תשלום (לא כולל צילומים).
   15.1.2 הסרת אבן והדרכה להיגיינה אוראלית - הנחה של 50%, על פי רשימה - לא יותר מפעמיים בשנה.
   15.1.3 רפואה משמרת: סתימות, טיפולי שורש ועקירות - הנחה של 25%, על פי רשימה.
   15.1.4 טיפולי חניכיים (פריודונטיה): גרידת חניכיים, הקצעת שורשים, הארכת כותרת, ניתוחי חניכיים - הנחה של 25%, על פי רשימה.
   15.1.5 השתלת שתל מתכתי תוך גרמי - הנחה של 25%, על פי רשימה.
   15.1.6 טיפול אורתודנטי (יישור שיניים) לילדים שטרם מלאו להם 18 שנים - הנחה של 25%, על פי רשימה.
   15.1.7 טיפול משקם - תותבות קבועות, תותבות להוצאה, תיקונים בשרף - הנחה של 25% על פי רשימה.
   15.1.8 שיקום ע"ג שתלים: שיקום קבוע או נשלף ע"ג שתלים תוך גרמיים - הנחה של 25% על פי רשימה.
   15.1.9 טיפול אסתטי- הנחה של 25% על פי רשימה.
   15.1.10 טיפולי הרדמות - הרדמה כללית, סדציה תוך ורידית, סדציה אורלית, סדציה נשאפת באמצעות N20 - הנחה של 25% על פי רשימה.
15.2 למען הסר ספק, טיפולי שיניים לילדים שטרם מלאו להם 15 שנים, הנכללים בסל הבריאות הממלכתי, לא יינתנו במסגרת שירותי הבריאות הנוספים ובהם הטיפולים האמורים בסעיפים 15.1.1, 15.1.2, 15.1.3, 15.1.10 לעיל.
15.3 רשימת הטיפולים והתעריפים תימצא במרפאות השיניים שבהסכם, בסניפי מכבי, באתר האינטרנט של מכבי ובמוקד "מכבי ללא הפסקה".
15.4 התעריפים יתעדכנו על פי מדד המחירים לצרכן אחת לשנה, באחד בינואר.
5.15    בסעיפים 15.1.1 עד 15.1.5 - ללא תקופת המתנה.
בסעיפים 15.1.7 עד 15.1.10 - תקופת המתנה - 12 חודשים.
בסעיף 15.1.6 - תקופת המתנה - 24 חודשים.
15.6   תשומת לב החבר מופנית לסעיפים הכלליים על תנאיהם וסייגיהם.

סעיף 16 - אביזרים רפואיים (כולל נספחים א', ב', ג')

אביזרים רפואיים
16.1 אביזרים רפואיים - רכישה (על פי נספח א')
חבר יהא זכאי אחת לשנת חברות או פעמיים לכל שנת חברות או אחת לשתי שנות חברות (על פי הפירוט שבנספח א'), בהתאם להמלצת הרופא המטפל בעל מומחיות בתחום הרלוונטי, ובכפוף לקבלת אישור מוקדם של "מכבי זהב" במידה וקיימת המלצה לרכישת אביזר בהתאמה אישית, להחזר בשיעור כולל של 83% ממחיר אביזרים רפואיים להם הוא נזקק, ועד לתעריף התקרה לתשלום, לפי הנמוך מבניהם, ממכבי, ו/או מכל גוף אחר יחד, והכל לפי רשימת אביזרים ומחירון שבתוקף לגבי חברי "מכבי זהב", הרצ"ב כנספח א'. החבר ישלם בעצמו תמורת האביזר הרפואי, ויקבל החזר מ"מכבי זהב" בגין ההוצאות כנגד אישור רפואי בכתב מהרופא המטפל על הצורך באביזר, אשר ניתן לפני רכישת האביזר, והצגת קבלה וחשבונית מס מקוריות.
16.2 אביזרים רפואיים - רכישה מספק שבהסכם (על פי נספחים ב' ו- ג')
חבר הזקוק לאביזר, הכלול בנספחים בי או ג', בגינו קיים ל"מכבי זהב" הסכם עם ספק (להלן "ספק שבהסכם"), ירכוש את האביזר אצל הספק שבהסכם בלבד, בכפוף
למפורט להלן:
אביזר הכלול ברשימה המפורטת בנספח ב', יירכש על ידי החבר מהספק בתשלום השתתפות עצמית בלבד. אביזר הכלול ברשימה המפורטת בנספח ג', יירכש בהנחה ממחירו, על-פי מחירון הספק, בהתאם להנחה המפורטת בנספח ג'. בכל מקרה לא יעלה גובה ההנחה על התקרה הנקובה בנספח. יודגש כי לא תהא זכאות להחזר על ההוצאה בגין רכישה פרטית של אביזרים המפורטים בנספחים בי או גי. החבר ימציא לספק שבהסכם מרשם מהרופא המטפל בעל מומחיות בתחום הרלוונטי, ו/או אופטומטריסט מורשה באחד ממכוני "מכבי ממבט ראשון" (לעניין אביזרים בנספח ג'), על הצורך באביזר, כשתאריך המרשם יהא מוקדם למועד הזמנת האביזר. כאשר מדובר במרשם ובו המלצה לרכישת אביזר בהתאמה אישית. נדרש בנוסף, גם אישור מוקדם בכתב של "מכבי זהב". הזכות לרכישת אביזר מספק שבהסכם מתחדשת בהתאם לתדירויות המפורטות בנספחים בי ו- ג'. רשימת הספקים שבהסכם תימצא בסניפי מכבי, באתר האינטרנט של מכבי ובמוקד "מכבי ללא הפסקה".
16.3 אביזרים רפואיים - השכרה, תיקון ורכישת חלפים (על פי נספחים א' ו- ב')
הזכות להשכרה, תיקון ורכישת חלפים הינה אחת לשנת חברות, או אחת לשתי שנות חברות, או אחת לשלוש שנות חברות (על פי סעיף 16.1 והפירוט שבנספחים א' ו- ב').
16.3.1 חבר הזקוק לתיקון מכשיר רפואי הנמצא ברשימת האביזרים (נספחים א' ו- ב'), זכאי להחזר של 83% מעלות תיקון המכשיר ועד לתקרה לתשלום כאמור בנספחים א' ו- ב'.
16.3.2 חבר הזקוק לחלפים של מכשיר רפואי הנמצא ברשימת האביזרים (נספחים א' ו- ב'), לא כולל סוללות, זכאי להחזר של 83% מעלות החלפים ועד לתקרה לתשלום כפי שמופיעה בנספחים א' ו- ב'.
16.3.3 סך כל החלפים והתיקונים בגין אותו מכשיר לשנה לא יעלו על גובה תעריף תקרה לתשלום.
16.3.4 בשנה בה נרכש המכשיר לאחר שניתנו החזרים לתיקונים או לחלקי חילוף - סכום ההחזר יחושב מתוך תקרת התשלום השנתית למכשיר באם תיוותר.
16.3.5 חבר הזקוק למכשיר רפואי הנמצא ברשימת האביזרים (נספחים א' ו- ב'), ובוחר לשכור המכשיר, זכאי להחזר של 83% מעלות שכירות המכשיר ועד לתקרה לתשלום שנתית כפי שמופיע בנספחים א' ו- ב'.
16.3.6 בשנה בה נרכש המכשיר לאחר שניתנו החזרים להשכרת המכשיר - סכום ההחזר יחושב מתוך תקרת התשלום השנתית למכשיר באם תיוותר. לא ניתן יהיה לממש הזכות בגין אותו אביזר פעם נוספת באותה שנת חברות.
16.4 תקופת המתנה - 12 חודשים.
16.5 תשומת לב החבר מופנית לסעיפים הכלליים על תנאיהם וסייגיהם.
 

נספח א'

אביזרים רפואיים

שם האביזרתעריף תקרה להחזר* "מכבי זהב"הערות
1) אטמים לאוזניים - בהתאמה אישית -לאחר השתלת כפתורים בעור התוף או קרע בעור התוף בלבד. 381 ₪ אחת לשנת חברות
2) מכשיר אלקטרוני ליישור הגב - עד גיל 18 - בהתאמה אישית. 2,299 ₪ אחת לשנת חברות
3) חגורת בקע (hernia):
א. חד צדדית - בהתאמה אישית.
ב. חד צדדית - מוכנה (מדף).
ג. חגורה דו צדדית - בהתאמה אישית.
ד. דו צדדית - מוכנה (מדף).
ה. קפיץ חד צדדית - בהתאמה אישית.
ו. קפיץ דו צדדית - בהתאמה אישית.
371 ₪
235 ₪
530 ₪
350 ₪
530 ₪
1,166 ₪
אחת לשנת חברות
4) עזרי הליכה: מקל הליכה טריפוד, קוודריפוד, קביים מכל הסוגים. 716 ₪ אחת לשתי שנות חברות, לאוכלוסייה שאינה זכאית להשתתפות 100% של משרד הבריאות.
5) מכשיר שיקומי או טיפולי לגפיים ולאצבעות (כולל תומכים ומגנים) בהתאמה אישית. 2,193 ₪ אחת לשנת חברות
6) אביזר עזר לשמיעה (באישור מוקדם של קלינאית תקשורת מחוזית). 1,775 ₪ אחת לשתי שנות חברות
7) נעליים אורתופדיות רפואיות בהתאמה אישית ובניה מיוחדת במקרים הבאים:
א. לחולים במחלה ראומטית עם עיוות ניכר של כף הרגל.
ב. לחולי סוכרת הלוקים ב -
חסר אצבעות. נזק עצבי פריפרי. היסטוריה של כיבים. נטייה לכיבים.
הפרעה לזרימת הדם או נמק. עיוות כף רגל.
ג. לחולים אחרי כריתה חלקית של כף הרגל.
ד. שיתוק שרירים.
659 ₪ אחת לשנת חברות. לאוכלוסייה שאינה זכאית להשתתפות 100% של משרד הבריאות.
8) פאה לחולה אונקולוגי 1,435 ₪ אחת לשנת חברות
9) פרוטזה חיצונית לשד 442 ₪ אחת לשנת חברות
10) צווארון SOMI בהתאמה אישית 1,288 ₪ אחת לשנת חברות
11) חבישת לחץ 4,792 ₪ אחת לשנת חברות השלמה ל-83% מעבר להשתתפות הקופה (60%)
* ההחזר הינו על פי עלות האביזר בפועל בשיעור 83% מהעלות בפועל ב"מכבי זהב" ועד לתעריף התקרה כמצוין בטבלה, לפי הנמוך ובכפוף להערות הספציפיות שבטבלה.

נספח ב'

שם האביזרסכום השתתפות החבר ב-"מכבי זהב"הערות
1. מדרסים אורתופדיים / רפואיים:
א. מדרסי מדף בהתאמה ממוחשבת
ב. מדרסים בהתאמה אישית (רק על-פי הפניית רופא או כשנכשלה ההתאמה למדרס מדף ממוחשב)
46 ₪
106 ₪
אחת לשנת חברות
2. מכשירי אינהלציה: א. מכשיר אינהלציה אישי או אביזר להקלה בנשימה -
(זכאות ל- 2 המכשירים, לילד עד גיל 3
בלבד, בכפוף לאישור רפואי).
114 ₪ אחת לשלוש שנות חברות
ב Baby Air - אוהל להוספה
למכשיר אינהלציה לתינוקות
15 ₪ אחת לשלוש שנות חברות
3. מכשיר לבדיקת לחץ דם 132 ₪ אחת לשלוש שנות חברות
4. מכשיר למדידת סוכר 89 ₪ אחת לשלוש שנות חברות
5 נעלי אפוס 2560 ₪ אחת לשלוש שנות חברות
6. מסיכה למניעת דום נשימה בשינה מסוג c-pap (לא ניתן לטיפול בנחירה) 345 ₪ עד 555 ₪ אחת לשלוש שנות חברות * גובה ההשתתפות העצמית צמוד לשער
הדולר. חושב לפי 1$ = 4 ₪
7.מכשיר שמיעה לבגיר, לכל אוזן** (כולל הזכאות במסגרת סל הבריאות) השתתפות החבר תיקבע על פי דגם המכשיר הנבחר, על פי רשימה
שתפורסם באתר האינטרנט של מכבי, בסניפי מכבי ובמוקד "מכבי ללא הפסקה".
אחת לשתי שנות חברות
8. חגורות גב מתקנות בהתאמה אישית
א. עד גיל 18
ב. למבוגר מגיל 18
ג. חגורת גב חצי מוכנה בהתאמה אישית
השתתפות החבר תיקבע
על פי סוג האביזר ולפי
רשימה שתפורסםבאתר
האינטרנט של מכבי,
בסניפי מכבי ובמוקד מכבי
ללא הפסקה.
אחת לשנת חברות
9. חגורת שבר לצלעות - (אשה/גבר).
10. מגנים לגפיים (מדף)
11. צווארון רך, פלסטיק, קשיח (מדף)
12. חגורת בטן
13. חגורת היריון
14. גרביים אלסטיים
15. חגורת גב מוכנה (מדף)
16. חגורת גב חצי מוכנה ללא התאמה
אישית.
** (1) השינוי יחול רק לגבי מי שרכשו מכשיר מה-1.7.2011 ואילך.
(2) מבוטח כאמור בסעיף 1 יהיה זכאי להחלפת המכשיר לאחר שנתיים ולא שלוש אם המכשיר שבידיו אינו תקין, והמכשיר לא תוקן ולא ניתן לו מכשיר חלופי באמצעות אחריות הספק או בדרך אחרת באמצעות התכנית.

נספח ג'

אביזרי ראיה רפואיים הניתנים לרכישה אצל ספקים שבהסכם בכפוף לאמור בסעיף 16.2:


סוג האביזרזכאות "מכבי זהב"
1.עדשות מגע *
במקרים הבאים:
83% ועד לתקרה בסך:
א. קרטוקונוס, השתלת קרנית, ריפוי קרנית. 1,995 ₪
ב. בקוצר או ברוחק ראיה ממס' 7 ומעלה לבוגר מגיל 18. 510 ₪
2. משקפיים טלסקופיים ומקרוסקופיים לבוגר * 83% ועד לתקרה בסך: 3,192
3. עדשות פלסטיק למשקפיים (לא כולל מסגרת) * 83% ועד לתקרה בסך:
א. במקרה של אסטיגמטיזם ממס' 7 ומעלה. 1,995 ₪
ב. לילדים עד גיל 10 רוחק ראיה ממס' 5 ומעלה. 1,995 ₪
ג. קרטוקונוס (במקום עדשות מגע, סעיף 1 א'). 1,995 ₪
ד. בקוצר ראיה או רוחק ראיה ממס' 7 ומעלה לבוגר מגיל 18 (במקום עדשות מגע, סעיף 1ב'). 510 ₪
4. לילדים עד גיל 18 במקרים שאינם נכללים בסעיף 3 א-ג * עד לתקרה בסך: 600 ₪ ולא יותר מגובה ההוצאה

* הזכות מוקנית לרכישה אחת בלבד של אביזר כלשהו מבין האביזרים המסומנים בכוכבית (*), בשנת חברות. שיעורי ההנחות כמצוין בטבלה לעיל הינן מעלות האביזר שנרכש בפועל על פי מחירון "מכבי ממבט ראשון". למען הסר ספק יודגש כי אין כפילות הטבות בין 'מכבי זהב' לבין 'מכבי שלי'. בכל תקופת זמן יכול חבר 'מכבי שלי' לבחור אם הוא מעוניין לממש הטבת מכבי זהב או הטבת מכבי שלי אך לא יהיה זכאי לשתיהן בתקופות חופפות.

סעיף 17 - רפואה משלימה

רפואה משלימה
17.1  חבר יהא זכאי להנחה בגובה של 50 ₪ ממחיר כל טיפול בגין טיפולים הניתנים במרפאות מכבי טבעי בתחומים המפורטים להלן, ואחרים שייקבעו ע"י מכבי זהב מעת לעת: אקופונקטורה, ביופידבק, כירופרקטיקה, רפלקסולוגיה, שיאצו, הומיאופתיה, צמחי מרפא, טווינה, שיטת פאולה, אוסטיאופתיה, שיטת אלכסנדר, יוגה לחולי סרטן, היפנוזה ודמיון מודרך.
17.2 הזכאות לפי סעיף 17.1 היא ל-16 טיפולים, לכל היותר, בשנת חברות אחת, בכל התחומים גם יחד.
17.3 חבר "מכבי זהב" יהיה זכאי להנחה של 10% ממחיר כל טיפול מעבר לטיפול ה-16.
17.4 רשימת מרפאות מכבי טבעי ומחירון המרפאות יימצאו בסניפי מכבי, באתר האינטרנט של מכבי ובמוקד "מכבי ללא הפסקה".
17.5 ללא תקופת המתנה.
17.6   תשומת לב החבר מופנית לסעיפים הכלליים על תנאיהם וסייגיהם.

להרחבת המידע על רפואה משלימה ולתעריפים מעודכנים חברי מכבי זהב>>

סעיף 18 - תרופות וחיסונים

תרופות וחיסונים
18א. תרופות וחיסונים על פי רשימה:
18.1א. חבר יהא זכאי לרכוש תרופות שאינן בסל השירותים של חוק ביטוח בריאות ממלכתי בתנאים הבאים:
   א) התרופה/חיסון מופיעים ברשימת התרופות של "מכבי זהב".
   ב) התרופה/חיסון נחוצים לטיפול במחלת החבר או מניעתה על פי שיקול דעת הרופא המטפל, המנהל הרפואי או מי שיוסמך על ידו.
   ג) התרופה/חיסון נרכשים בבית מרקחת בהסכם עם מכבי/"מכבי זהב" לצורך עניין זה.
   ד) השתתפות חבר "מכבי זהב" בעלות התרופה/חיסון תהא כמפורט ברשימת התרופות ליד כל תרופה/חיסון.
18.2 א. רשימת התרופות והחיסונים תימצא בסניפי מכבי, באתר האינטרנט של מכבי ובמוקד "מכבי ללא הפסקה".
18.3 א. רשימת בתי המרקחת שבהסכם תימצא בסניפי מכבי, באתר האינטרנט של מכבי ובמוקד "מכבי ללא הפסקה".
18.4 א. תקופת המתנה - 3 חודשים.
18.5א. תשומת לב החבר מופנית לסעיפים הכלליים על תנאיהם וסייגיהם.

18.ב.  תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות ובסעיף 18.א לעיל:
18.1ב. הגדרות:
   18.1.1ב. "מחלה קשה" - אחת המחלות המפורטות להלן:
     1. סרטן
     2. איידס או נשאות של נגיף HIV
     3. תלסמיה מייג'ור או אינטרמידיה
     4. המופיליה
     5. אי ספיקת כליות כרונית המצריכה דיאליזה
     6. גושה
     7. מחלה המטופלת באמצעות כל תרופה אשר אושרה לשיווק על ידי ^FDA ו/או ^EMEA-EUROPEAN MEDICINE AGENCY במעמד של תרופה יתומה (ORPHAN DRUG) ורשומה בישראל להתוויה המבוקשת.(1)
    (1) תרופות במעמד של "תרופה יתומה", אשר הייתה זכאות לקבלן במסגרת הכיסוי שהיה תקף ביום 23.8.16, תימשך הזכאות לקבלתן על פי פרק זה, אף אם התרופות לא נרשמו בישראל להתוויה המבוקשת אך אושרו לשיווק על ידי ^FDA ו/או ה- EMEA, וזאת לעניין מי שעד ל-25.9.16 השלים שתי שנות חברות בתכנית השב"ן "מכבי זהב" של מכבי.
   18.1.2ב. "מחלה" -  כל מחלה אחרת שאינה נמנית עם המחלות שהוגדרו כקשות.
   18.1.3ב. "תרופה למחלה קשה" -  תכשיר כהגדרתו בפקודת הרוקחים (נוסח חדש), התשמ"א – 1981 (להלן- "פקודת הרוקחים") שמיועד לטפל בבני אדם במחלה קשה, החייב מרשם רופא, אשר רשום בישראל להתוויה המבוקשת או נרשם לשימוש להתוויה המבוקשת באחת הרשויות המוסמכות של ארה"ב, מדינות החברות באיחוד האירופי (לפני מאי 2004) שוויץ, נורבגיה, איסלנד, אוסטרליה, ניו-זילנד, יפן וקנדה (להלן - "המדינות המוכרות") ולא נפסלה לשימוש על ידי אחת המדינות המוכרות.
   18.1.4 ב. "תרופה למחלה" - תכשיר רשום כהגדרתו בפקודת הרוקחים  (נוסח חדש) התשמ"א 1981 (להלן- "פקודת הרוקחים") המיועד לטפל בבני אדם במחלה, החייב מרשם רופא ורשום להתוויה המבוקשת בישראל.
   18.1.5 ב. "טיפול תרופתי" - נטילת תרופה בישראל, למחלה או למחלה קשה, באורח חד פעמי או מתמשך.
   18.1.6 ב. "סל הבריאות הממלכתי" - מכלול השירותים הרפואיים והתרופות הניתנות על ידי קופות החולים לחבריהן במסגרת ומכוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי.
   18.1.7 ב. "מרשם" - כהגדרתו בתקנות הרופאים (מתן מרשם), התשמ"א - 1981 , חתום על ידי רופא מומחה, אשר אישר את הצורך בטיפול בתרופה למחלה הקשה או למחלה, קבע את אופן הטיפול, את המינון הנדרש ואת משך הטיפול הנדרש (עד חודש ימים לכל מרשם).
18.1.8 ב . מחיר מרבי לצרכן" - המחיר המרבי לתרופה לצרכן על פי מחירון משרד הבריאות המתפרסם על ידי משרד הבריאות מכוח צו פיקוח על מחירים, מצרכים ושירותים (מחירים מרביים לתכשירים שהם תכשירי מרשם),  התשס"א - 2001 . לא נקבע מחיר מרבי כאמור, ייקבע המחיר המרבי לפי המחיר הנמוך ביותר שנקבע לאותה תרופה מבין אחת מ"המדינות המוכרות", לפי השער היציג הרלוונטי למועד רכישת התרופה. 18.1.9 ב . "תרופה חלופית" - תרופה אשר על פי אמות מידה רפואיות מקובלות נועדה לטיפול באותו מצב רפואי ובעלת יעילות דומה לזו של התרופה נשואת הזכאות ובלבד שהשימוש בתרופה החלופית אינו כרוך בתוצאות חמורות יותר לחבר.
18.2 ב . הזכאות
   18.2.1 ב. חבר "מכבי זהב" יהא זכאי לטיפול תרופתי בתרופה למחלה או בתרופה למחלה קשה ובלבד שהתרופה אינה כלולה ברשימת התרופות הכלולות בסל הבריאות הממלכתי ו/או בסל התרופות שעל פי סעיף 18 א' לעיל, להתוויה המבוקשת וכל עוד אינה כלולה ברשימות אלו. על אף הגדרת תרופה למחלה כקבוע בס' 18.1.4 ב'  דלעיל, הייתה תרופה למחלה כלולה בסל הבריאות או רשומה בישראל, אך לא להתוויה המבוקשת לחבר, והוגשה בקשה לרישומה בישראל, ואושרה לשימוש באחת "המדינות המוכרות" (ולא נפסלה לשימוש על ידי אחת מהן) יהיה החבר זכאי לקבלה על פי פרק זה ובכפוף למכלול הוראותיו.
   18.2.2ב  מובהר ומודגש כי האמור בסעיף 18.2.1 ב' מותנה ב:
     (1) לתרופה למחלה או למחלה קשה המבוקשת אין תרופה חלופית כהגדרתה שלעיל, הכלולה בסל הבריאות הממלכתי ו/או בסעיף 18 א' לעיל.
     (2) רופא מומחה בתחום, אשר מונה על ידי "מכבי זהב", אישר מראש את הטיפול התרופתי, המינון ומשטר הטיפול להתוויה המבוקשת.
     (3) החבר מיצה את הטיפול הקיים בסל הבריאות.
18.3 ב.  חבר "מכבי זהב", יהא זכאי לקבלת התרופה למחלה קשה או למחלה כמוגדר לעיל, ו/או ישלם ישירות את עלותה ויקבל החזר, עד לתקרת שיפוי של ₪1,000,000 . חישוב התקרה יתבצע בהתאם למחירה המרבי לצרכן של כל תרופה בניכוי 5% , ואם אין לתרופה מחיר מרבי לצרכן תחושב התקרה על פי ההגדרה בסעיף 18.1.8 ב' ובכפוף  לתנאים המצטברים הבאים:
   18.3.1 ב. החבר יפנה לאישור "מכבי זהב" כאשר בידיו מרשם החתום על ידי רופא מומחה, ומסמך רפואי אודות מחלתו או כל מסמך רפואי אחר שיידרש להציגו. במידה והתרופה המבוקשת אינה רשומה ב"פנקס התרופות הממלכתי" במדינת ישראל, נדרש בנוסף למרשם, טופס לפי תקנה 29 (א) (3) לתקנות הרוקחים, חתום וממולא כדין.
   18.3.2 ב. תרופה למחלה קשה או תרופה למחלה שהוחל מימונה על פי פרק זה וכל עוד הטיפול בה דרוש לחבר מבחינה רפואית (להלן: "רצף טיפולי"), תימשך אספקתה במימון "מכבי זהב", בהתאם לתנאי הזכאות שעל פי פרק זה, גם מעבר לסכום התקרה.
   18.3.3 ב.  מובהר, כי "מכבי זהב" לא תהא חייבת בתשלום כלשהו אם לא אישרה מראש לחבר את הזכאות לתרופה למחלה הקשה או למחלה וסיפקה לו אותה במסגרת בתי המרקחת של מכבי או בכל דרך אחרת.
   18.3.4 ב. אושרה רכישת התרופה לחבר, למחלה הקשה או למחלה באמצעות "מכבי זהב", היא תסופק באמצעות 146 המדריך לשירותי בריאות נוספים 147 בתי המרקחת של מכבי, או בכל דרך אחרת, בכפוף להשתתפות עצמית ככל שחלה בסעיף 18.3.7 ב'.
   18.3.5 ב.  באם "מכבי זהב" לא תוכל לרכוש התרופה או לספקה כאמור בסעיף 18.3.4 ב', יהיה זכאי חבר "מכבי זהב" להחזר בגין רכישתה, כנגד קבלות מקוריות בלבד ובכפוף להשתתפות עצמית ככל שחלה בסעיף 18.3.7 ב. .  ההחזר יהיה בגובה מלוא המחיר המרבי לצרכן של התרופה, או בגובה סכום הוצאתו בפועל לרכישתה, על פי הנמוך מבינהם. על אף האמור לעיל, אם הציג החבר את הקבלות המקוריות לכל גורם אחר, יהא החבר רשאי להציג ל"מכבי זהב" העתק קבלות, בצירוף הסבר מפורט בדבר הגורם לו הוגשו הקבלות המקוריות והסכום שנתקבל מהגורם האחר.
   18.3.6 ב. החבר לא יהא זכאי להחזרים עבור טיפולים תרופתיים  אשר טרם בוצעו בפועל ו/או בגין התחייבות לטיפולים תרופתיים עתידיים.
18.3.7 ב . השתתפות עצמית
   18.3.7.1 ב. החבר לא יחויב בכל השתתפות עצמית, ו"מכבי זהב" תישא במלוא עלות התרופה, למחלה קשה.
   18.3.7.2 ב. עבור תרופות המיועדות למחלה כמוגדר לעיל, החבר יישא בהשתתפות עצמית בסך 391 ₪, בגין כל מרשם, אך לא יותר מסך כולל של 781 ₪ לחודש בגין כל התרופות למחלה יחד.
18.4 ב. חריגים מיוחדים
 סעיף זה אינו מכסה את המקרים כדלקמן:
   18.4.1 ב. תרופה למחלה קשה, או תרופה למחלה, שניתנה במהלך ניתוח ו/או השתלה, או במהלך אשפוז (למעט אשפוז שמטרתו מתן התרופה),  בבית חולים או במוסד סיעודי. למרות האמור לעיל, אם אושרה הזכאות טרם אשפוז החבר בבית החולים, ימשיך החבר לקבל התרופה למחלה קשה או למחלה גם בעת האשפוז בבית החולים.
   18.4.2ב טיפול בוויטמינים ו/או חיסונים ו/או תוספי מזון ו/או תכשירי קוסמטיקה, ו/או תרופה מתחום הרפואה האלטרנטיבית ו/או אביזרים מצופי תרופה ו/או טיפול באין אונות ו/או תרופות לטיפול בפריון.
   18.4.3 ב . תרופה שניתנה לחבר במסגרת מחקר.
18.5 ב . הגבלות אחריות המבטח לגבולות מדינת ישראל:  לא ישולם טיפול תרופתי בזמן היות החבר מחוץ לגבולות מדינת  ישראל לתקופה העולה על 120 יום. חזר החבר לגבולות המדינה ויוכיח זכאותו לקבלת התרופה/ות, תקום לו זכאותו כקבוע בפרק זה.
18.6 ב. סעיף 7 (2) בחוק ההסדרים במשק המדינה (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב והמדיניות הכלכלית לשנת הכספים 2008), התשס"ח - 2008 , קובע כי תכנית השב"ן לא תכלול תרופות מצילות חיים  תרופות מאריכות חיים. המועד הקובע לכך הוא 23.12.07 .
   18.6.1 ב חברים שהצטרפו ל"מכבי זהב" החל מיום 23.12.07 אינם זכאים לתרופות מצילות ומאריכות חיים והופחת להם החלק היחסי של דמי החבר.
   18.6.2 ב. חברי "מכבי זהב" שהיו חברים בתוכנית ביום 1.4.07 או שהצטרפו ל"מכבי זהב" עד 15.6.07 לא יהיו זכאים לתרופות מצילות ומאריכות חיים החל מיום 1.1.2010 .
   18.6.3 ב. חברים שהצטרפו ל"מכבי זהב" מיום 16.6.07 ועד 23.12.07 לא יהיו זכאים לתרופות מצילות ומאריכות חיים בתום שנתיים מסיום תקופות ההמתנה שלהם.
18.7 ב . תקופת המתנה - 24 חודשים.
18.8 ב . תשומת לב החבר מופנית לסעיפים הכלליים על תנאיהם

סעיף 19 - חיסונים למטיילים בחו"ל

חיסונים למטיילים בחו"ל
19.1 חבר יהא זכאי לקבלת ייעוץ רפואי וחיסונים לקראת יציאה לחו"ל במרפאת מטיילים שבהסכם עם מכבי.
19.2 החבר יהיה זכאי לכיסוי עלות הייעוץ והחיסונים, בכפוף לתשלום השתתפות עצמית לייעוץ ולכל מנת חיסון. ההשתתפות העצמית תשולם ישירות במרפאה שבהסכם.
19.3 רשימת ההשתתפויות העצמיות כאמור בסעיף 19.2 מפורטת בנספח ה' לתקנון.
19.4 שימת המרפאות הקשורות בהסכם עם מכבי תימצא במרכזים הרפואיים של מכבי, באתר האינטרנט של מכבי ובמוקד "מכבי ללא הפסקה״. ללא תקופת המתנה.
19.5 תשומת לב החבר מופנית לסעיפים הכלליים על תנאיהם וסייגיהם.

נספח ה'

חיסונים לחו״ל בהשתתפות עצמית, במרפאות מטיילים שבהסכם בכפוף לאמור בסעיף 19:

 שם השירות השתתפות עצמית
דמי רישום, פנקס חיסונים, מרשמים וייעוץ רפואי 47
שחזור פנקס חיסונים 29
חיסון דלקת קרום המח 43
A-1440 חיסון צהבת 41
ילדים A חיסון צהבת 32
טיפוס הבטן +A צהבת 56
חיסון קדחת צהובה 82
B חיסון צהבת  22 
למבוגרים B Sib-vac צהבת 24
ילד b צהבת 22
חיסון דלקת קרום המח היפנית 170
חיסון טיפוס הבטן 28
חיסון טטנוס + דיפטריה 22 
חיסון פוליו 22 
גמגלובולין 32  
טטנוס + דיפטריה + שעלת 32 
חיסון כלבת 39
אדמת חצבת וחזרת 22
חצבת + חזרת + אדמת + אבעבועות 81
TBE חיסון 191
חיסון אבעבועות רוח 63
קדחת מוח יפנית ילדים 50
חיסון טיפוס הבטן (חבילה של 3 קפסולות) 57
נימריקס (דלקת קרום המוח) 66
פוליו, דיפטריה, טטנוס ושעלת 42
חיסון טטנוס 22

להרחבת המידע על חיסונים למטיילים בחו"ל ולתעריפים מעודכנים לחברי מכבי זהב>>

סעיף 20 - בדיקות וטיפולים

בדיקות וטיפולים
20.1  טיפולים רפואיים בבית החבר ע"י מטפלים הקשורים עם "מכבי זהב". במקרים בהם אין הצדקה רפואית לטיפול בבית, במסגרת מכבי ו/או המבוטח אינו מטופל במסגרת היחידה לטיפולי בית במסגרת מכבי:
טיפולי פיזיותרפיה - בהשתתפות עצמית של 50 ₪.
לקיחת דם - בהשתתפות עצמית של 80 ₪.
טיפולי אחות (בעיקר הזרקה למבוטח) - בהשתתפות עצמית של 30 ₪ לזריקה.
ריפוי בעיסוק - בהשתתפות עצמית של 50 ₪ לטיפול. ביקור של עובד סוציאלי - בהשתתפות עצמית של 78 ₪. ביקור פסיכיאטר - בהשתתפות עצמית של 116 ₪ לביקור ראשון ו-74 ₪ לביקור חוזר. מוניטור עוברי באמצעות הטלפון - בהשתתפות עצמית של 57 ₪ לשבוע.
20.2 רשימות המטפלים הקשורים עם "מכבי זהב" תימצא בסניפי מכבי.
20.3 רפואה מונעת במתקני מכבי:
   20.3.1 בדיקות שגרה מעבר לבדיקות הניתנות ע"י מכבי על פי החוק :
   סיגמו-אידוסקופיה - בדיקה מקיפה ראשונה בהשתתפות עצמית של 93 ₪, בדיקה שנתית חוזרת - בהשתתפות עצמית של 40 ₪.
   ממוגרפיה - בהשתתפות עצמית של 143 ₪.
   בדיקת צפיפות העצם בירך בלבד - בהשתתפות עצמית של 141 ₪.
   בדיקת צפיפות העצם בירך ובעמוד השדרה - בהשתתפות עצמית של 194 ₪.
   20.3.2 בדיקת RAST במתקני מכבי - בהשתתפות עצמית של 194 ₪.
   20.3.3 טיפולי פיזיותרפיה לחולים כרוניים במכוני מכבי: טיפול מעבר ל-12 טיפולים ראשונים הניתנים על ידי מכבי - בהשתתפות עצמית של 27 ₪ .
20.4 תקופת המתנה - 6 חודשים.
20.5 תשומת לב החבר מופנית לסעיפים הכלליים על תנאיהם וסייגיהם.

סעיף 21 - רפואת ספורט

רפואת ספורט
21.1 חבר יהא זכאי אחת לשנת חברות, להחזר מ"מכבי זהב" בבדיקות הבאות באם יבוצעו באחת מן התחנות, לרפואת ספורט המוכרות על ידי משרד הבריאות כלהלן:
21.2 החזר מ"מכבי זהב" בסך של 50% מעלות הבדיקה ולא יותר מסך של 93 ₪, בגין בדיקת כשירות לפעילות ספורטיבית, הכוללת בדיקה ארגומטרית.
21.3 החזר מ"מכבי זהב" בסך של 50% מעלות הבדיקה ולא יותר מסך של 40 ₪, בגין בדיקת כשירות לפעילות ספורטיבית, ללא בדיקה ארגומטרית.
21.1.4 רשימת התחנות לרפואת ספורט המוכרות על ידי משרד הבריאות, תימצא בסניפי מכבי, באתר האינטרנט של מכבי ובמוקד "מכבי ללא הפסקה".
21.5 ללא תקופת המתנה.
21.6 תשומת לב החבר מופנית לסעיפים הכלליים על תנאיהם וסייגיהם.

סעיף 22 - טיפולי ביופידבק לטיפול בבעיות שליטה על השתן (פיזיותרפיה של רצפת האגן)

טיפולי ביופידבק לטיפול בבעיות שליטה על השתן (פיזיותרפיה של רצפת האגן)
22.1 חבר יהיה זכאי להחזר מ"מכבי זהב" בגין טיפולי ביופידבק לטיפול בבעיות שליטה על השתן (פיזיותרפיה של רצפת האגן) במסגרת מכוני הפיזיותרפיה של מכבי, מעבר לזכאות לטיפולי ביופידבק לאימון שרירי רצפת האגן במסגרת המכסה שבסל הבסיסי.
22.2 הטיפול יינתן על פי הפניית רופא נשים או אורולוג וזאת לאחר בירור אורודינמי והמלצה של מכון/מרכז לאורודינמיקה על פיזיותרפיה של רצפת האגן.
22.3 החבר זכאי לתקרה של 12 מפגשים (כאשר המפגש הראשון, שעיקרו בדיקה
והדרכה, יינתן ללא תשלום), בהשתתפות עצמית של 63 ₪ לכל טיפול.
22.4 תקופת המתנה - 6 חודשים.
22.5 תשומת לב החבר מופנית לסעיפים הכלליים על תנאיהם וסייגיהם.
 

סעיף 23 - טיסה מאילת לקבלת שירות רפואי במרכז הארץ

טיסה מאילת לקבלת שירות רפואי במרכז הארץ
23.1 חבר תושב אילת הזקוק - על פי קביעת רופא מכבי - לטיפול רפואי שאי אפשר לקבלו באילת, יהיה זכאי להחזר מ"מכבי זהב" בגין עלות כרטיס הטיסה. ההחזר מ"מכבי זהב" יהיה בגובה ההפרש בין מחיר כרטיס אוטובוס לבין מחיר הטיסה.
23.2 החזר חלקה של "מכבי זהב" בדמי הכרטיס כאמור, יבוצע כנגד הצגת כרטיס הטיסה, ואסמכתא כי הכרטיס נרכש ושולם ע"י החבר.
23.3 ללא תקופת המתנה.
23.4 תשומת לב החבר מופנית לסעיפים הכלליים על תנאיהם וסייגיהם.

להרחבת המידע על טיסה מאילת לקבלת שירות רפואי במרכז הארץ ולתעריפים מעודכנים לחברי מכבי זהב>>

סעיף 24 - אשפוז סיעודי מורכב

אשפוז סיעודי מורכב
24.1 חבר אשר אושפז בבית חולים ואשפוזו מוגדר כ"סיעודי מורכב", יהיה פטור במשך 60 הימים הראשונים לאשפוזו מכל השתתפות עצמית ו"מכבי זהב" תישא בעלות ההשתתפות העצמית. מהיום ה-61 לאשפוז יחויב החבר בהשתתפות עצמית בכפוף להוראות חוק ביטוח בריאות ממלכתי.
24.2 הפך חבר ממצב "סיעודי מורכב" למצב "סיעודי רגיל", תהא "מכבי זהב" פטורה מהשתתפות כלשהי באשפוזו ממועד הכרתו כ"סיעודי רגיל" ואילך.
24.3 תקופת המתנה - 3 חודשים.
24.4 תשומת לב החבר מופנית לסעיפים הכלליים על תנאיהם וסייגיהם.

סעיף 25 - אחות פרטית בבית חולים

אחות פרטית בבית חולים
25.1 חבר לאחר ניתוח, השוכר שירותי אח/אחות פרטי/ת להשגחה בבית חולים, תשיב לו "מכבי זהב" את הוצאותיו בפועל אך לא יותר מסך 531 ₪ ליום עד 8 ימים בגין ניתוח אחד ובכל מקרה לא יותר מסך 7,833 ₪ לשנת חברות.
25.2  תקופת המתנה - 3 חודשים.
25.3 תשומת לב החבר מופנית לסעיפים הכלליים על תנאיהם וסייגיהם.

להרחבת המידע על אחות פרטית בבית חולים ולתעריפים מעודכנים לחברי מכבי זהב>>

סעיף 26 - קרדיו-ביפר ושירותי חירום לב פרטיים

קרדיו-ביפר ושירותי חירום לב פרטיים
26.1 חבר שעבר התקף לב ו/או ניתוח לב ו/או סובל מהפרעות קצב משמעותיות, הזכאי ממכבי למינוי לקרדיו-ביפר ושירותי חרום לב, לפי המלצת קרדיולוג מומחה, לתקופה של 3 חודשים, יהא זכאי ל- 9 חודשי מינוי נוספים ע"ח "מכבי זהב" ובסה"כ שנה אחת.
26.2. מתן התחייבות למינוי ע"ח "מכבי זהב" כאמור, מותנה באישור מנהל רפואי מחוזי או רופא מנהל ואישור מטעם "מכבי זהב" במחוז.
26.3. התחייבות תינתן לשירותי קרדיו-ביפר ושירותי חרום לב פרטיים הקשורים עם "מכבי זהב" בהסכם, ובכפוף לתנאי ההסכם.
26.4. בחר חבר לרכוש מינוי במימון עצמי או עם גוף שאינו קשור עם מכבי והוא זכאי להתחייבות מ"מכבי זהב", יקבל החזר בגין הוצאותיו למינוי, עד לגובה הוצאותיה המקסימליות של "מכבי זהב" לאותו מינוי, אילו ניתנה התחייבות על ידה כאמור בסעיף 26.1.
26.5. לפי המלצה של קרדיולוג - תישקל אפשרות הארכת המינוי לתקופה נוספת, שלא תעלה על שנה והכל באישור מנהל רפואי מחוזי או רופא מנהל.
26.6. דמי מינוי אינם כוללים פיקדונות והתחייבויות אחרות שיחולו על החבר לפי דרישת החברה לשירותי חירום לב.
26.7. תקופת המתנה - 3 חודשים.
26.8. תשומת לב החבר מופנית לסעיפים הכלליים על תנאיהם וסייגיהם.

להרחבת המידע על קרדיו-ביפר ושירותי חירום לב פרטיים ולתעריפים מעודכנים לחברי מכבי זהב>>

סעיף 27 - התייעצות עם מומחים

התייעצות עם מומחים
27.1 בארץ
   27.1.1 הגדרת "רופא מומחה יועץ" ־ רופא הכלול ברשימת הרופאים המנתחים שבהסכם כאמור בסעיף 6.6 לעיל, או רופא שהוכר כרופא מומחה-יועץ על ידי הוועדה להכרה ברופאים מומחים כיועצים במסגרת תכנית "מכבי זהב" ואשר נכלל ברשימת היועצים כאמור בסעיף 27.1.7.
   הרשימה לא תכלול רופאים הקשורים עם מכבי בהסכם, למעט הסכם למתן שירותי ייעוץ במסגרת הביטוחים המשלימים לחברי מכבי ולמעט יועצי-על של מכבי.
   27.1.2  חבר זכאי בכל שנת חברות לשלוש התייעצויות עם "רופא מומחה יועץ", כהגדרתו לעיל. דין ביקור חוזר ־ כדין התייעצות נפרדת. ההתייעצות תבוצע במרפאה אשר פרטיה מופיעים ברשימה כאמור בסעיף 27.1.7 להלן.
   27.1.3. מכבי תהא רשאית לבקש מהחבר הצגת מסמכים שונים (לרבות מכתב סיכום רפואי של ההתייעצות, חשבונית וקבלה וכד'), כחלק מבחינת הזכאות להשתתפותה במימון השירות. תנאי לקבלת השתתפות מכבי במימון השירות יהא שיתוף פעולה של החבר עם דרישות מכבי כמפורט בסעיף זה לעיל.
   27.1.4. הזכות להתייעצות כפופה לתשלום השתתפות עצמית על ידי החבר.
   27.1.5. השתתפות "מכבי זהב" בעלות הייעוץ תיעשה באחת מהדרכים הבאות:
   א. יועצים הכלולים ברשימת המנתחים - החבר ישלם השתתפות עצמית במרפאת היועץ, בהתאם לרשימת ההשתתפויות העצמיות ליעוצים. לא יינתן החזר בגין תשלום השתתפות עצמית זו.
   ב. יועצים במסלול החזר - החבר ישלם בגין ההתייעצות ויהא זכאי להחזר בגובה 80% מהעלות בפועל ולא יותר מ-612 ₪.
    27.1.6. חריגים וסייגים מיוחדים:
   א. הבאים לא ייחשבו כהתייעצות לצורך סעיף 27:
    1. יעוץ בתחום רפואת שיניים, חניכיים, השתלות ורגנרציה, למעט תחום רפואת פה ולסת שבסל הבריאות הממלכתי.
    2. חוות דעת מרופא למטרות משפטיות, לרבות חוות-דעת בנושא אפוטרופסות גוף.
    3. התייעצות אצל רופא עור או כירורג פלסטי בנוגע לבעיות קוסמטיות או אסתטיות, שאינן מסיבות רפואיות, (כולל ייעוץ לפני/אחרי ביצוע ניתוח אסתטי).
    4. ייעוץ בתחום רפואה משלימה / אלטרנטיבית.
    5. ייעוצים הנלווים לבדיקת דימות שבוצעה אצל רופא מהרשימה, אלא אם מדובר בחוות דעת שנייה ביחס לבדיקות שכבר בוצעו ופוענחו במסגרת הסל טרם ההגעה ליועץ, או בבדיקות אולטרסאונד.
    6. ביצוע מבחן קשב ממוחשב.
    7. ייעוץ על-ידי איש מקצוע אחר מטעם היועץ (כגון טכנאי, בעל מקצוע ממקצועות הבריאות וכד'), שאינו היועץ המומחה עצמו.
   8. טיפול פסיכותרפי, למעט טיפולים על ידי פסיכיאטר.
   9.במקרה של מפגש שהחל כייעוץ והסתיים באותו המועד בביצוע פעולה במרפאת הרופא (והפעולה כלולה ברשימת הניתוחים והרופא כלול ברשימת המנתחים המורשים לבצע את אותה פעולה על-פי סעיף 6.5 לתקנון "מכבי זהב"), תשולם השתתפות עצמית אחת בלבד- עבור הפעולה. לא תיגבה בנפרד השתתפות עצמית עבור הייעוץ.
    טיפולי / בדיקת מי-שפיר/סקירת מערכות/בדיקת סיסי שליה ־ לא יינתן החזר בגין פעולה וייעוץ שבוצעו באותו מועד. החזר יינתן בגין הפעולה בלבד, בהתאם לסעיף הרלבנטי בתקנון "מכבי זהב".
   ב. התייעצות חבר (זכר) עם רופא נשים תוכר על פי סעיף זה רק כחלק מאבחונה של בעיית פריון של החבר, וזאת אצל רופא שתחום הייעוץ שלו במסגרת 'מכבי זהב' הינו 'פריון הגבר'. במקרה זה יאושרו עד שתי התייעצויות בשנה בתחום האמור.
   ג. התייעצות ההורים בנוגע לבעייתו של קטין, תיחשב התייעצות של הקטין והשתתפות "מכבי זהב" בהטבה זו תיוחס לקטין ולא להורה.
   27.1.17  רשימות היועצים, מרפאותיהם, תחומי הייעוץ של כל יועץ וההשתתפויות העצמיות יימצאו במרכזים הרפואיים (סניפים) של מכבי, באתר האינטרנט של מכבי ובמוקד "מכבי ללא  הפסקה.
  27.2  בחו"ל
   27.2.1. חבר הזקוק להתייעצות עם מומחה בכיר בחו"ל יהא זכאי לשיפוי בשיעור של 75% מהוצאותיו הממשיות לקבלת חוות דעת המומחה הבכיר ולא יותר מסכום השווה ל- 1,300 דולר של ארה"ב כערכם על פי השער היציג בעת התשלום ע"י החבר.
   27.2.2. השיפוי יינתן בגין התייעצות אחת בכל שנה בכל אחד מהמקרים שלהלן, על פי הפניית רופא שאושרה מראש ע"י "מכבי זהב":
    27.2.2.1 אבחון או טיפול במחלה ממארת לפי המלצת יועץ אונקולוגי בארץ או כאשר קיימים חילוקי דעות בין יועצים בארץ בתחום האבחון או הטיפול.
    27.2.2.2 מחלה המצריכה ביצוע של ניתוח גדול של בית החזה או של כלי הדם הכליליים.
     27.2.2.3 מחלה המצריכה השתלת אחד האיברים הבאים מגופו של תורם בן אנוש: כבד, כליה, לב, לב-ריאות, ריאות, מח-עצמות.
     27.2.2.4 מחלה המצריכה כריתת גפה.
     27.2.2.5 מחלה המצריכה ניתוח מוח וניתוחים אחרים בתחום הנוירוכירורגיה.
     27.2.2.6 הפרעות הורמונאליות או מטבוליות קשות.
27.2.3 "מומחה בכיר בחו"ל" לעניין זה ייחשב רופא בחו"ל המתמחה בתחום המוגדר, הנוגע בעניין, והמוכר כבר-סמכא בתחום זה בקהילה הרפואית והמדעית.
27.2.4 "הוצאות ממשיות" לעניין סעיף זה תיחשבנה אך ורק הוצאות בגין משלוח חומר רפואי ותשלום עבור חוות הדעת.
27.3 תקופת המתנה - 12 חודשים.
27.4 תשומת לב החבר מופנית לסעיפים הכלליים על תנאיהם וסייגיהם.

סעיף 28 - בדיקות גנטיות

בדיקות גנטיות
28.1 חבר יהיה זכאי לביצוע בדיקות גנטיות, במקרים שאינם מכוסים בסל השירותים הבסיסי, בהתאם לאמור להלן:
   28.1.1   חבר יהיה זכאי לביצוע בדיקות גנטיות, במקרים שאינם מכוסים בסל השירותים הבסיסי, בהתאם לאמור להלן:
    • אנמיה על שם פנקוני A
    • אנמיה על שם פנקוני C
    • תסמונת על שם בלום
    • מחלת ML4) MUCOLIPIDOSIS)
    • מחלת אטקסיה טלנגיאקטזיה
    • בדיקה לאגירת גלוקוגן מסוג 1 (GSD1A)
    • מחלת נימן פיק (NP)
    • תסמונת MSUD - סירופ מייפל
    • NEMALINE
    • MLC
    • בדיקת ג'וברט
    • תסמונת USHER מסוג A1 ו A3
   28.1.2 רשימת הבדיקות תימצא בסניפי מכבי, באתר האינטרנט של מכבי ובמוקד "מכבי ללא הפסקה".
   28.1.3 במסגרת "דור ישרים" - החבר יהיה זכאי להשתתפות 'מכבי זהב' בעלותה של חבילת הבדיקות המבוצעת על-ידי הספק, בכפוף לתשלום השתתפות עצמית בגובה 170 ₪.
   יודגש כי השתתפות 'מכבי זהב' לא תחול על תוספות תשלום מעבר לעלותה הישירה של חבילת הבדיקות, כגון תשלום עבור האצת הטיפול בבדיקות. 
28.2 בדיקת נשאות לסרטן שד ושחלה - BRCA1 ו- BRCA2, במקרים שאינם מכוסים בסל הבסיסי, בכפוף לאמור להלן:
   28.2.1 הבדיקה תתבצע במרפאות הסכם בלבד ורק לאחר ביצוע ייעוץ גנטי מקדים.
   28.2.2 ההשתתפות העצמית של החברה בעלות הבדיקה - 191 ₪.
   8.2.3 2   רשימת ספקי השירותים שבהסכם תימצא בסניפי מכבי, באתר האינטרנט של מכבי ובמוקד "מכבי ללא הפסקה".
28.3 ללא תקופת המתנה.
28.4 תשומת לב החברה מופנית לסעיפים הכלליים על תנאיהם וסייגיהם.

סעיף 29 - בדיקות היריון פרטיות

בדיקות היריון פרטיות
29.1 בדיקת מי שפיר - לצורך סעיף זה, בדיקת מי שפיר תכלול את האפשרות לביצוע בדיקת צ'יפ גנטי, בכפוף לקיומם של התנאים המצטברים הבאים:
29.1.א.ניתנה המלצה רפואית של יועץ גנטי/גנטיקאי מומחה לביצוע הבדיקה.
29.1.ב.ההמלצה ניתנה לפני הדיקור (סיסי שליה/מי שפיר/חבל טבור) וההריון ממשיך (לא כחלק מבירור לאחר הפסקת הריון).
29.1.ג המלצה ניתנה במצבים בהם נהוג לממן את הבדיקה במסגרת סל הבריאות במימון ציבורי.
לא ימומנו בדיקת קריוטיפ ובדיקת צ'יפ גנטי לאותה מטופלת, אלא אם כן האינדיקציה בבדיקת הצ'יפ הגנטי נובעת מבדיקת הקריוטיפ.
חברה בהיריון, תהא זכאית להשתתפות בהוצאות בדיקת מי שפיר כמפורט להלן:
29.1.1 אצל ספק בהסכם עם רופא בהסכם -
    א. חברה בגיל 35 ומעלה בתחילת ההיריון או חברה העונה על תנאי סעיף 7(ח) לתוספת השנייה לחוק ביטוח בריאות ממלכתי - בהשתתפות עצמית בסך 128₪ עבור הבדיקה ושכר הרופא.
    ב. חברה מתחת לגיל 35 בתחילת ההיריון, שאינה עונה על תנאי סעיף 7(ח) לתוספת השנייה לחוק ביטוח בריאות ממלכתי - בהשתתפות עצמית בסך 640₪ עבור הבדיקה ושכר הרופא.
29.1.2 אצל ספק בהסכם עם רופא שאינו בהסכם -"מכבי זהב" תישא בעלות הבדיקה שתשולם ישירות לספק. ההחזר המרבי יהיה בסך 535 ₪ ולא יותר מגובה ההוצאה בפועל בגין שכר הרופא .
29.1.3 אצל ספק שאינו בהסכם - החזר של 80% מההוצאה ועד תקרה בסך 1,070 ₪ עבור הבדיקה ושכר הרופא.
29.1.4 מקום בו מפורט בסעיף זה סכום החזר, הרי שסכום ההחזר כולל את הייעוץ שניתן במסגרת ביצוע בדיקת מי השפיר והצ'יפ הגנטי.
בכל מקרה לא תקום למבוטחת זכות נוספת לקבלת החזר בגין הייעוץ.
29.2 בדיקת סיסי שילייה
במקרים בהם אין זכאות בסל הבסיסי, בהתאם להמלצת הרופא המטפל, חברה בהיריון תהא זכאית להחזר מרבי בסך 1,391 ₪ ולא יותר מגובה ההוצאה בפועל בגין הבדיקה. ההחזר עבור בדיקת סיסי שילייה מהווה תחליף להחזר עבור בדיקת מי שפיר, כמפורט בסעיף 29.1, וכולל את הייעוץ הניתן במסגרת ביצוע הבדיקה.
29.3 סקירת מערכות - חברה בהיריון תהא זכאית להשתתפות בהוצאות עבור שתי סקירות מערכות, אחת מוקדמת ואחת מאוחרת מורחבת, בכל היריון:
29.3.1  אצל ספק בהסכם - בהשתתפות עצמית של 130 ₪ עבור ביצוע סקירת מערכות מוקדמת.
29.3.2 אצל ספק בהסכם - בהשתתפות עצמית של 130 ₪ עבור ביצוע סקירת מערכות מאוחרת מורחבת.
29.3.3 אצל ספק שאינו בהסכם - החזר של 50% מההוצאה בפועל ועד תקרה של 325 ₪, עבור ביצוע סקירת מערכות אחת - מוקדמת או מאוחרת מורחבת.
29.3.4 ההחזר כולל את הייעוץ שניתן במסגרת ביצוע בדיקת סקירת המערכות
9.4 2 רשימת ספקי השירותים שבהסכם תימצא בסניפי מכבי, באתר האינטרנט של מכבי ובמוקד "מכבי ללא הפסקה".
29.5 ללא תקופת המתנה.
29.6 תשומת לב החבר מופנית לסעיפים הכלליים על תנאיהם וסייגיהם.

סעיף 30 - הבראה לאחר לידה

הבראה לאחר לידה
30.1 חברה לאחר לידת ילד רביעי תהיה זכאית להחזר בגין הוצאות דמי הבראה בשיעור של 3 לילות הבראה בסכום של עד 255 ₪ ללילה, בגין כל ילד החל מהילד הרביעי ובלבד שיתקיימו התנאים הבאים:
    א. החברה שהתה את כל ימי ההבראה ברציפות בבית הבראה או בבית מלון הרשומים ע"י משרד התיירות.
    ב. טרם חלפה תקופה של חודשיים ממועד הלידה.
30.2 תקופת המתנה - 3 חודשים.
30.3 תשומת לב החברה מופנית לסעיפים הכלליים על תנאיהם וסייגיהם.

סעיף 31 - השתתפות בעלויות הסעה באמבולנס

השתתפות בעלויות הסעה באמבולנס
31.1 חבר "מכבי זהב", שפונה באמצעות אמבולנס (כולל נט"ן/אט"ן), שאושר על ידי משרד הבריאות, לבית חולים ציבורי, ולא אושפז, יהא זכאי להשתתפות "מכבי זהב" בגובה 50% מההוצאה בפועל ועד 324 ₪, ועד פעמיים בשנה. "הוצאה בפועל" לעניין זה, משמעה הוצאה שהוציא החבר בפועל בניכוי כל החזר/ השתתפות שהחבר קיבל, או זכאי לקבל, על פי חוק ביטוח בריאות או חוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב), התשנ"ה - 1995.
31.2 תקופת המתנה - 6 חודשים.
31.3 תשומת לב החבר מופנית לסעיפים הכלליים על תנאיהם וסייגיהם.

רשימת תרופות בהנחה למבוטחי "מכבי זהב"

  • רכישת התרופות יכולה להתבצע כנגד מרשם רופא מכבי או רופא אחר בכל בתי המרקחת מרשת "מכבי פארם". בבתי מרקחת אחרים בהסכם תינתן הנחת "מכבי זהב" כנגד הצגת מרשם רופא מכבי בלבד.
  • בתרופות המאושרות לרכישה רק ב"מכבי פארם" – תופיע הנחייה על גבי המרשם מרופא מכבי.
  • רשימת התרופות עדכנית ליוני 2018. הרשימה ושיעורי ההנחה הרשומים בה, מתעדכנים מעת לעת.
  • ההשתתפות מחושבת מהמחיר המרבי לצרכן של כל תרופה.
 
שם התרופהאריזההשתתפות
ADAFERIN 30G 50%
ADAFERIN CREAM 30G 50%
AETHOXYSKLEROL 10MG/CCX5 50%
AETHOXYSKLEROL 1% X 5AMP 50%
AETHOXYSKLEROL 1% 20MG/2CCX5 50%
AETHOXYSKLEROL 2% 40MG/2CCX5 50%
AETHOXYSKLEROL 2% 2% X 5AMP 50%
AMITIZA 24MCG X60 50%
AMITIZA 8MCG X 60 50%
ARCOXIA 30MG X 28 65%
ARCOXIA 90MG X 14 65%
ARCOXIA 60MG X 14 65%
ARCOXIA 120MG X 7 65%
ARTHROTEC 50+200 20TAB 50%
ARTHROTEC 75+200 20 TAB 50%
ARTHRYL 1500MG X30 50%
ATOSSISCLEROL IV 3%/2ML X 5 50%
ATTENT 10MG X 100 50%
ATTENT 20MG X 100 50%
ATTENT 30MG X 100 50%
ATTENT 10MG X 30 50%
ATTENT 20MG X 30 50%
ATTENT 30MG X 30 50%
AVAMYS 120DOSE 50%
BABYZIM 40ML 50%
BELVIQ 10MG X 60 379 ₪
BENZAMYCIN TOPICA 20GR 50%
BETMIGA 25MG X 30 50%
BETMIGA 50MG X 30 50%
BILAXTEN 20MG X 30 50%
BREXIN 20MG X 20 50%
BRINTELLIX 5MG X 28 50%
BRINTELLIX 10MG X 28 50%
BRINTELLIX 15MG X 28 50%
BRINTELLIX 20MG X 28 50%
BRONCHOLATE FORTE 120ML 50%
BYDUREON 2MG X 4 50%
CAVERJECT BLUE 20MCG/ML 70%
CELCOX 100MG X 20 50%
CELCOX 200MG X 10 50%
CEREBONIN 120MG X 30 50%
CERVARIX_IM 1 DOSE 50%
CICLODERM 30ML 50%
CIMIDONA 6.5MG X 30 50%
CIPRALEX 15MG X 28 50%
CIPRALEX 10MG X 28 50%
CIPRALEX 20MG X 28 50%
CIRCADIN 2MG X 30 50%
COMAGIS 7GR 50%
COMAGIS 15GR 50%
CONCERTA 18MG X 30 50%
CONCERTA 36MG X 30 50%
CONCERTA 54MG X 30 50%
CONCERTA 27MG X 30 50%
CYMBALTA 60MG X 28 50%
CYMBALTA 30MG X 28 50%
DESLORATADINE 5MG X 15 10%
DESLORATADINE 5MG X 30 10%
DESLORATADINE 0.5MG/ML 10%
DEXILANT 30MG X 28 50%
DEXILANT 60MG X 28 50%
DICLECTIN 100TAB 50%
DURATEARS 3.5GR 70%
EBIXA 20MG X 28 50%
EBIXA 10MG X 56 50%
EBIXA 10MG/G X50 50%
ELIQUIS 2.5MG X 60 50%
ELIQUIS 5MG X 60 50%
ELLA 30MG X 1 50%
ENGERIX B 20MCG/DOSE 22.27 ₪
ENGERIX B 20MCG/DOSE 23.45 ₪
ENGERIX B 20MCG/DOSE 50%
ENGERIX B 20MCG/DOSE 20%
ENGERIX-B PED. 10MCG/DOSE 21%
EPICERAM 90G 50%
EPIDUO 30G 50%
EPIDUO PUMP 30 50%
EPIFOAM 10G 50%
EPLERENONE 25MG X 30 50%
ERDOTIN 300MG X 20 50%
ESCITALOPRAM TEVA 20MG X 30 50%
ESOMED 4% 60G 50%
ESTO 10 10MG X 28 50%
ESTO 15 15MG X 28 50%
ESTO 20 20MG X 28 50%
ETOPAN 500MG X 20 50%
ETOPAN 400MG X 30 50%
ETOPAN 300MG X 30 50%
ETOPAN 200MG X 20 50%
ETOPAN XL 600MG X 20 50%
ETOPAN XL 400MG X 20 50%
ETOXISCLEROL 30MG/ML X5 50%
EUCREAS 50/850 X60 50%
EUCREAS 50/1000X60 50%
EUCREAS 50/500 X60 50%
EXIPAN 0.5%X50GR 70%
EXIPAN 90GR 70%
FERRIPEL-3 110ML 50MG/5ML 50%
FORXIGA 10MG X 30 50%
FUCICORT CR 15GR 50%
FUCITALMIC 5GR 50%
FUNGILAC CARE 6.6ML 50%
FUNGOFIN 2.5ML 50%
GALVUS 50MG X 56 50%
GARDASIL 1 DOSE 50%
GENTEAL EYE 10ML 70%
GLYXAMBI 10/5MG X30 50%
GLYXAMBI 25/5MG X30 50%
HAVRIX 1440 26%
HAVRIX 720 JUNIOR 1 DOSE 33%
HEPATYRIX 1 VIAL 34%
HYLO-COMOD 10ML 70%
HYPOTEARS E 0.4ML X 30 70%
INSPRA 25MG X 28 50%
INSPRA 50MG X 28 50%
ITRANOL 100MG X 14 50%
JANUET 50/500 X56 55%
JANUET 50/850 X56 55%
JANUET 50/1000X56 55%
JANUET XR 50/1000X60 50%
JANUET XR 50/500X60 50%
JANUET XR 100/1000 50%
JANUVIA 25MG X 28 55%
JANUVIA 50MG X 28 55%
JANUVIA 100MG X 28 55%
JARDIANCE 10MG X 30 50%
JARDIANCE 25MG X 30 50%
JARDIANCE DUO 12.5/1000 50%
JARDIANCE DUO 12.5/850MG 50%
JARDIANCE DUO 5/1000MG 50%
JARDIANCE DUO 5/850MGX60 50%
KAMRHO-D I.M. 300MCG 143.11 ₪
KAMRHO-D I.M. 300MCG 150.9 ₪
KAMRHO-D I.M. 300MCG 45%
KARIN 500MG X 14 50%
KARIN 250MG X 14 50%
KETOSPRAY 25G 50%
KETOZOL SHAMPOO 100ML 50%
KLACID 60ML 125MG/5ML 50%
KLARIDEX 250MG X 14 50%
KOMBIGLYZE XR 2.5/1000 50%
KOMBIGLYZE XR 5/1000 X30 50%
KOMBIGLYZE XR 5/500 X 30 50%
LAIF 600MG X 20 50%
LARIAM 250MG X 8 50%
LASEA 80MG X 28 50%
LIVIAL 2.5MG X 28 65%
LOCERYL NAIL LACQ 2.5ML 65%
LOTEMAX 0.5% X 5ML 50%
LYRICA 50MG X 56 50%
LYRICA 75MG X 56 50%
LYRICA 150MG X 56 50%
LYRICA 300MG X 56 50%
LYXUMIA 10MCGX14D 50%
LYXUMIA 20MCG X28D 50%
M.M.R II S.C. 1 DOSE 50%
MALARONE ADULT 12TAB 65%
MALARONE PEDIATR 12TAB 65%
MEMOX 20MG X 28 50%
MEMOX 10MG X 56 50%
MENTAX CR 10G 50%
MIDRO-TEA 80GR 50%
MIGRALEVE 24 50%
MIXED AMPHETAM XR 10MG X 100 50%
MIXED AMPHETAM XR 20MG X 100 50%
MIXED AMPHETAM XR 30MG X 100 50%
MYCONAIL 6.6ML 6.6ML 50%
NARAMIG 2.5MG X 4 50%
NEXIUM 20MG X 28 50%
NEXIUM 40MG X 28 50%
*NORDITROPIN 10MG 30%
*NORDITROPIN 15MG 30%
NUVIGIL 150MG X 30 45%
NUVIGIL 250MG X 30 45%
OMACOR 1000MG X28 50%
ONGLYZA 2.5MG X 30 50%
ONGLYZA 5MG X 30 50%
PATANOL 0.1% X 5ML 50%
PATIR CREAM 15GR 15G 50%
PERMIXON 160MG X 60 50%
PERRIMOD 5% X 12SAC 50%
PLAVIX 75MG X 30 40%
PLAVIX 75MG X 30 45%
PRADAXA 150MG X 60 50%
PRADAXA 75MG X 30 50%
PRADAXA 110MG X 30 50%
PRADAXA 110MG X 60 50%
PRIORIX 0.5ML 50%
PRIORIX לנוסעים 1 DOSE 50%
PROAVENIR 1MG X 30 70%
PROAVENIR 1MG X 98 70%
PROCTOFOAM HC 10GR 50%
PROPECIA 1MG X 30 140.49 ₪
PROPECIA 1MG X 30 159 ₪
PROPECIA 1MG X 30 160.71 ₪
PROPECIA 1MG X 30 190.42 ₪
PROPECIA 1MG X 98 70%
PROPECIA 1MG X 30 70%
PROTELOS 2G X 28 50%
PROVIGIL 100MG X 30 50%
RAZIN 15MG X 30 70%
RECTOGESIC 30G 50%
REFRESH TEARES 15ML 70%
RELESTAT 0.05% X5ML 50%
REMINYL PRC 8MG X 28 50%
REMINYL PRC 16 MG X 28 50%
REMINYL PRC 24MG X 28 50%
REMOTIV 500MG X 30 65%
REMOTIV 250MG X 60 65%
RESOLOR 1MG X 28 50%
RESOLOR 2MG X 28 50%
RHOPYLAC 300MCG 150.9 ₪
RHOPYLAC 300MCG 50%
ROZEX GEL 0.75%X30GR 50%
SAYANA DS 104MG/0.65 50%
SCI-B-VAC 10MCG\ML 30%
SCI-B-VAC 5MCG\0.5ML 30%
SCI-B-VAC 2.5MCG/0.5 30%
SEROQUEL XR 150MG X 30 50%
SEROQUEL XR 50MG X 30 50%
SEROQUEL XR 200MG X 30 50%
SEROQUEL XR 300MG X 30 50%
SEROQUEL XR 400MG X 30 50%
SUNACTIC TOPICAL 50G X 3% 50%
SUPRAN 50M 100MG/5ML 50%
SYSTANE 15ML 70%
SYSTANE BALANCE 10ML 70%
SYSTANE GEL DROPS 10ML 70%
SYSTANE ULTRA 10ML 70%
SYSTANE ULTRA UD 30 70%
TAMIFLU 75MG X 10 50%
TEARS NATURAL FRE 0.9ML X 32 70%
TEARS NATURAL II 15ML 70%
TERBINAFINE 250MG X 14 50%
TOPITRIM 25MG X 60 50%
TOPITRIM 50MG X 60 50%
TOPITRIM 100MG X 60 50%
TOPITRIM 200MG X 60 50%
TRAJENTA 5MG X 30 50%
TRAJENTA DUO 2.5/1000 50%
TRAJENTA DUO 2.5/500X60 50%
TRAJENTA DUO 2.5/850X60 50%
TRULICITY 0.75MG X 4 50%
TRULICITY 1.5MG X 4 50%
TYPHERIX 0.5ML 50%
TYPHIM VI 0.5ML 50%
VALACICLOVIR 500MG X 10 50%
VALACICLOVIR 500MG X 42 50%
VALTREX 500MG X 42 50%
VALTREX 500MG X 10 50%
VANIQA 30G 50%
VAQTA ADULT 50IU 26%
VAQTA ADULT 50U/ML 26%
VENORUTON 2% X 40GR 50%
VIBROCIL MICRODOS 15ML 50%
VICTOZA 2PENSX18MG 50%
VISABELLE 2MG X 28 50%
VISCOTEARS 10GR 70%
WELLBUTRIN XR 150MG X 30 50%
WELLBUTRIN XR 300MG X 30 50%
XARELTO 15MG X 28 50%
XARELTO 20MG X 28 50%
XARELTO 2.5MG X 56 50%
XARELTO 10MG X 30 50%
XENICAL 120MG X 84 281 ₪
XENICAL 120MG X 84 70%
XIGDUO XR 5/1000 X56 50%
XIGDUO XR 10/1000X28 50%
XULTOPHY 5PENS X3ML 50%
YENTREVE 20MG X 56 50%
YENTREVE 40MG X 56 50%
ZIDOVAL 40G 50%
ZYLET 5ML 50%
*עבור התוויות שאינן בסל