25 ינואר 2021 י"ב שבט תשפ"א
מעודכן לתאריך  07.04.2020 

על הקשר המסקרן בין יתר לחץ דם לקורונה

פרופ' עדי לייבה, מנהל המכון למחלות כליה ויתר לחץ דם בבית החולים האוניברסיטאי אסותא אשדוד, יו"ר החברה הישראלית ליתר לחץ דם

אחד האתגרים המרכזיים בקורונה הוא זיהוי האוכלוסיות שנמצאות בסיכון מוגבר להידבק ולפתח מחלה קשה יותר. חולים כרוניים שסובלים לדוגמה מסוכרת או ממחלות לב זוהו כקבוצות בסיכון מוגבר, ובהתאם לכך הם נדרשים להגביר את אמצעי המיגון והבידוד שלהם
מעודכן לתאריך  07.04.2020 
האם ייתכן שההימצאות הגבוהה של הנגיף בקרב חולי יתר לחץ דם יכולה להיות קשורה לאו דווקא למחלה – אלא לטיפול השכיח ביתר לחץ דם במעכבי האנזים ACE?
 
נגיף הקורונה מציב אתגר חדש ואדיר בממדיו לעולם המדע והרפואה. המאמץ למגר את המגפה העולמית דורש מיומנויות חדשות ואפיון מהיר של קהילות גדולות של חולים. מסקנות שלרוב נגזרות ממחקרים ארוכי-שנים צריכות להילקח מתוך מחקרים נקודתיים באזורי התפרצות.
מגיפת נגיף הקורונה החדש (COVID-19) מסעירה את מערכות הבריאות בכל העולם, לרבות בישראל. בשבועות האחרונים עולה הסברה שאנזים שמשחק תפקיד חשוב בשליטה על לחץ הדם שלנו, ACE2, הוא גם בעל תפקיד חשוב במנגנון ההדבקה של הנגיף. מה הקשר בין לחץ דם גבוה לקורונה, והאם הנגיף  ישפיע על התרופות שאתם נוטלים לאיזון לחץ הדם?

אחד האתגרים המרכזיים בהתמודדות עם הקורונה הוא זיהוי האוכלוסיות שנמצאות בסיכון מוגבר להידבק ולפתח מחלה קשה יותר. חולים כרוניים שסובלים לדוגמה מסוכרת או ממחלות לב זוהו כקבוצות בסיכון מוגבר, ובהתאם לכך הם נדרשים להגביר את אמצעי המיגון והבידוד שלהם.
יתר לחץ דם אינו מוגדר כרגע כמחלה שללוקים בה יש סיכון מוגבר להדבקה בקורונה, אם כי מחקרים בווהאן, סין – מוקד ההתפרצות הראשוני של המחלה – מצאו בקרב החולים בקורונה שיעורים גבוהים של חולים עם יתר לחץ דם (עד 30%) לרבות בקרב חולים קשים (עד 24%).
האם ייתכן שההמצאות הגבוהה של הנגיף בקרב חולי יתר לחץ דם יכולה להיות קשורה לאו דווקא למחלה – אלא לטיפול השכיח ביתר לחץ דם במעכבי האנזים ACE?

מבט מקרוב: האם באמת יש שכיחות גבוהה יותר של COVID-19 אצל אנשים שלוקים ביתר לחץ דם?


כדי לענות על שאלה כזו בצורה מדויקת עולם הרפואה נדרש לבצע מחקר מקיף של היארעות ההדבקות בנגיף בקרב חולים עם יתר לחץ דם לעומת אנשים עם לחץ דם תקין.
בהיעדר מחקר כזה המסקנות אינן ודאיות, במיוחד מפני שמרבית המחקרים שהעולם מסתמך עליהם אינם יודעים "לנטרל" השפעות של משתנים אחרים. כמו כן, כמעט כל המחקרים הגדולים שקיימים כעת בספרות המקצועית מקורם במדינה אחת בלבד – סין – מה שמקשה עוד יותר להגיע למסקנות על הקשר בין יתר לחץ לדם לבין נגיף הקורונה החדש בקרב אוכלוסיות אחרות. 
במחקרים שפורסמו בכמה מעיתוני הרפואה המובילים בעולם – לרבות ה-New England Journal of Medicine, ה-JAMA וה-Lancet – שיעורי המטופלים עם יתר לחץ דם שנדבקו ב-SARS-CoV-2 נעים בין 20% ל-30%.
שיעור הסיבוכים נע בין 24-48%. במחקר שנערך בסין ופורסם ב-JAMA נמצא שהסיכון לפתח ARDS (תסמונת מצוקת נשימה חריפה) מוגבר פי 1.82 בקרב חולי יתר לחץ דם. באותו מחקר נמצא שהסיכון לתמותה מוגבר פי 1.7 אצל אותם חולים. 

החשוד העיקרי – האנזים המהפך לאנגיוטנסינוגן (ACE)


מערכת רנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון (RAAS) היא שחקן מפתח בבקרה על תהליכים שונים בגופנו, בעיקר בשמירה על לחץ הדם שלנו. האנזימים החשובים במערכת הזו הם ACE ו-ACE2. האנזימים נמצאו כאתר הקשירה והכניסה של וירוסים ממשפחת הקורונה (SARS-CoV ו-SARS-CoV-2) לתאי הריאה ולתאי המעי. כך למעשה, אנזים שמשחק תפקיד חשוב באיזון לחץ הדם שלנו מסייע לנגיף הקורונה לחדור אל תאי הגוף שלנו ולהדביק אותנו.
מצד אחד, מתן תרופות ממשפחת מעכבי ACE או חוסמי הקולטן לאנגיוטנסין (ARB) אכן עשוי לגרום לביטוי יתר של ACE2   ומכאן החשש התאורטי.
מצד אחר, מסלול ה-ACE2  הוא מסלול נוגד למסלול ה-RAAS, ועל כן הוא מאפשר הרחבת כלי דם, הפעלת נוגדי חמצון, ויש לו אפילו השפעה מיטיבה על רקמת הריאה ומערכת הנשימה. על כן, ייתכן שתרופות אלו אינן מובילות לעלייה במספר הלוקים בזיהומים נשימתיים, לעלייה בחומרת הזיהום או לסיבוכים כתוצאה מהם, אלא אף מטיבות במצבים אלה. מחקרים אחרים הראו שהשפעת תרופות אלו אכן עשויה להיות מועילה במצבים כאלה.

לא רק שאיננו יודעים בוודאות אם תרופות ליתר לחץ דם שמשפיעות על ציר ה-RAAS יכולות להשפיע על הסיכוי להידבק ב-COVID-19 או לחוות מחלה קשה יותר, אלא גם אם אכן קיימת השפעה כזו – ייתכן שהיא מועילה וייתכן שהיא מזיקה. מתקיימים היום מחקרים שמנסים לתת תרופה פופולרית לטיפול ביתר לחץ דם  LOSARTANלחולים בנגיף הקורונה.

אין להפסיק את הטיפול ביתר לחץ דם


לפי העמדות של מרבית האיגודים העולמיים – לרבות איגוד הרופאים האמריקני, האיגוד האירופאי ליתר לחץ דם והאיגוד האירופאי למחלות לב - נכון לעכשיו אין די עדויות שמצדיקות להפסיק את הטיפול במעכבי ACE או בתרופות ממשפחת ARBs.
על כן, האיגודים העולמיים ממליצים באופן גורף להמשיך את הטיפול התרופתי, אלא אם המטופל קיבל מהרופא המטפל שלו הנחיה מפורשת להפסיקו.
בעת אחרונה הצטרפה למגמה זו גם החברה הישראלית ליתר לחץ דם של ההסתדרות הרפואית.

החלפת הטיפול התרופתי?


כיוון שהשפעת התרופות על מהלך ההידבקות בנגיף הקורונה החדש – אם בכלל קיימת – אינה ידועה ואינה מבוססת עדויות מחקריות, לא קיימת המלצה גם להחליף את הטיפול התרופתי ביתר לחץ דם.