18 יוני 2018 ה' תמוז תשע"ח
עדכון אחרון:  29.05.2018 

ניתוחים והליכים פולשניים בארץ - תנאי הזכאות

הזכאות מתייחסת לניתוחים ופעולות כירורגיות פולשניות אשר נובעות מצורך רפואי ולא אסתטי, אשר בכוונת החבר לבצען בישראל. פעולות אסתטיות דוגמת הוצאת שומות, פילינג פנים בשל צלקות אקנה ואחרות, אינן כלולות בזכאות זו.
עדכון אחרון:  29.05.2018 

זכויות חברי מכבי זהב

  • ב-1 בנובמבר 2017 נכנסו לתוקפן תקנות המכונות "חוק הצינון" . התקנות קובעות שרופא מכבי אשר יקבל מטופל במסגרת הציבורית, היינו קופת חולים או במרפאת חוץ של בית חולים ציבורי, יוכל להמשיך ולטפל בו רק במסגרת הציבורית (ולא באופן פרטי או במסגרת מכבי כסף, זהב או שלי), אלא אם חלפו 6 חודשים ממועד הביקור. בעקבות חוק זה, ולשם שיפור השירות לחברים, הוסיפה מכבי עשרות רופאים שיקבלו את חברי מכבי לטיפול בבתי החולים הפרטיים, ללא תשלום נוסף.

 

הזכאות

  • כלל חברי מכבי זכאים מתוקף סל הבריאות לניתוח בבתי החולים הציבוריים ובבתי החולים של אסותא.
  • חברי מכבי זהב נהנים במסגרת זכאות זו מאפשרות בחירת מנתח, מבין רשימת הרופאים שבהסדר. הניתוחים יתבצעו במרפאות ובבתי חולים שבהסדר, בהתאם למופיע ברשימה מטה.
  • גובה השתתפות העצמית נמוך יותר עבור חברי מכבי זהב אך מסלולי הבחירה לביצוע הניתוח ותנאי הזכאות זהים למכבי כסף.
 

האם אני זכאי?

הזכאות משתנה בהתאם לבית החולים שבו נערך הניתוח ובהתאם לבחירת הרופא המנתח:

זכויות הנובעות מהסל הבסיסי

ניתוחים בבתי חולים ציבוריים ובבתי חולים אסותא, ללא בחירת מנתח

הזכאות

ניתוח במסגרת סל הבריאות הממלכתי.

היכן

בבתי חולים ציבוריים ובבתי חולים של אסותא.

עלות

  • בבתי החולים הציבוריים ובבתי החולים של אסותא יינתן טופס התחייבות ללא עלות.
  • בבית חולים אסותא אשדוד, תושבי אשדוד פטורים מהבאת טופס התחייבות.
 

תהליך מימוש הזכאות

  1. הפניית רופא - לכל הליך כירורגי (ניתוח, או בדיקת ביופסיה) נדרשת הפניית רופא לניתוח.
  2. טופס התחייבות - לקבלת טופס התחייבות יש לפנות למזכירות המרכז הרפואי, או להגיש בקשה במכבי Online או דרך אפליקציית מכבי. יש לצרף לבקשה את הפניית הרופא לניתוח.
הזמנת התחייבויות במכבי אונליין 
  •   טופס ההתחייבות יכלול את כל מרכיבי הניתוח: אשפוז בבית החולים, שכר המנתח ושכר הרופא המרדים.
  • אביזר מושתל - במידה שנדרש הליך רפואי שבמהלכו מושתל אביזר, יש לבדוק בזכאות אביזרים מושתלים אם האביזר כלול בהתחייבות.
    לצפייה והדפסה של טופס ההתחייבות ב-Online >
    3. תיאום תור לניתוח - יש לפנות עם הפניית הרופא וטופס ההתחייבות לבתי החולים שבהסכם על מנת לתאם תור לניתוח.
 

זמני המתנה לניתוחים והליכים כירורגים

מטופלי דיאליזה, חולים אונקולוגיים וחולים שאובחנה אצלם מחלת כלי דם

לניתוחים וההליכים הכירורגים הבאים הוגדרה תקופת המתנה לקבלת תור. במידה שלא ימצא תור באחד מבתי החולים שבהסכם במסגרת זמן ההמתנה שהוגדר, ניתן יהיה לפנות לקבלת השירות בבית חולים או מרפאה שאינה בהסכם, ובתנאי שזמן ההמתנה קצר מזה שבבתי החולים שבהסכם.
  • תקופת המתנה שלא תעלה על 30 יום - לניתוחים אלקטיביים לחולים אונקולוגיים הנובעים ישירות מהמחלה האונקולוגית.
  • תקופת המתנה שלא תעלה על 21 יום - לפרוצדורות הבאות בתחום פתולוגית כלי הדם:
    • חולי דיאליזה - יצירת נצור עורקי - ורידי (כולל צנטור טיפולי של הנצור או השתל) באשפוז יום או באשפוז מלא.
    • טיפול מפרצת - סגירת מפרצת מוחית, טיפול באאורטה בטנית (כולל השתלת אביזר תומך)
 
על מנת לקבל אישור לבצע את הטיפול בבית חולים או מרפאה שאינה בהסכם,יש לשלוח למזכירות המרכז הרפואי את הפניית הרופא ואת הזימון שניתן מבית החולים שבהסכם (כולל התאריך שעולה על מספר הימים שהוגדר בתקופת ההמתנה).

זכויות הנובעות ממכבי כסף

מנתח לבחירת המטופל מהמנתחים שבהסדר, במרכזים רפואיים שבהסדר

הזכאות

חברי מכבי שלי נהנים במסגרת זכאות זו מאפשרות בחירת מנתח, מבין רשימת הרופאים בהסדר. הניתוחים יתבצעו במרפאות ובבתי חולים שבהסדר, בהתאם למופיע באותה רשימה אשר מפורסמת מטה.
  • זכאות חברי מכבי שלי זהה לזכאות חברי מכבי כסף או זהב, אולם גובה השתתפות העצמית הנדרש יהיה נמוך יותר
תקופת המתנה - 12 חודשים.
מצטרפים חדשים למכבי, שומרים על הוותק שהיה להם בביטוח המשלים בקופה ממנה עברו. בהתאם לוותק זה (ולרובד הביטוחי בו נצבר), יזכו במכבי לפטור מתקופות המתנה וזאת בתנאי שיצטרפו לביטוחים המשלימים תוך 90 יום ממועד המעבר הרשמי למכבי. להצטרפות למכבי>

עלות

  • בכל בתי החולים או המרפאות תיגבה השתתפות עצמית בהתאם למפורט ברשימת היועצים והמנתחים >>
  • ההשתתפות העצמית שתיגבה נגזרת מהעלות הכוללת של מרכיבי ההוצאה בניתוח לרבות: הוצאות בית חולים, שכר מנתח ומרדים (שאינו פרטי), ואביזרים מושתלים ככל שיידרשו.
  • בכל מקרה, לא יינתן החזר בגין ההשתתפות העצמית ששולמה.

 

היכן

בבתי חולים שבהסכם ואצל רופאים מתוך הרשימה:
לרשימת היועצים והמנתחים שבהסכם

הליך מימוש הזכאות

  • ניתוח על ידי רופא מכבי - יש לקבל מהרופא הפניה לניתוח. לאחר מכן על החבר לפנות ישירות למוקד הניתוחים של אסותא, לקבלת הנחיות לקראת הניתוח הצפוי.
  • נתוח על ידי רופא פרטי בהסדר - יש לקבל אישור זכאות במרפאת הרופא שבהסדר, המהווה התחייבות לניתוח, ואשר מציין את גובה ההשתתפות העצמית של החבר. אין צורך בהוצאת מסמך נוסף.
  • ההשתתפות העצמית תיגבה בבית החולים, אלא אם מדובר בפעולה המתבצעת במרפאתו הפרטית של הרופא המנתח (בהתאם לאמור ברשימת המנתחים והיועצים ) ובגינה המנתח יגבה את ההשתתפות.
    לא יינתן החזר בגין ההשתתפות העצמית אשר נגבתה.
  • ניתוחים הצפויים להתבצע באסותא בלבד- לאחר קבלת האישור לניתוח וטרם ביצועו, יש לפנות למוקד הניתוחים של אסותא לקבלת הנחיות לקראת הניתוח הצפוי.

ניתוחים המצריכים אישור מקדים של ועדת רופאי מכבי

ישנם ניתוחים המצריכים אישור מקדים של מכבי, טרם ביצוע הניתוח. האישור ניתן על ידי יועץ או וועדה מייעצת במכבי.
ייעוץ זה מתבצע על ידי מומחים בכירים בתחום הרלוונטי ונערך כדי לוודא שקיימת הצדקה רפואית לביצוע פעולה פולשנית זאת, וכן כדי לוודא שהמטופל עבר בירור והערכה בלתי פולשניים מקובלים טרם ביצוע פעולה פולשנית

רשימת הניתוחים הדורשים אישור מראש על ידי ועדה

הניתוחים המצריכים קבלת הנחיות מהרופא המנתח לגבי פניה לאישור מקדים:
 

הניתוחים הגניקולוגיים הבאים בלבד

יש לעבור הליך של ייעוץ מקדים כתנאי לביצוע הניתוחים הגינקולוגיים הבאים:
  • היסטרוסקופיה ניתוחית
  • כריתת רחם בכל שיטה
  • כריתת ציסטה שחלתית/טפולה/טפולות
  • כריתת מיומה בהיסטרוסקופיה
  • תיקון דליפת שתן באמצעות שתל – TVT/O 

 

צנתורים

על מנת לבצע צנתור לב אלקטיבי, יש לעבור הליך של ייעוץ מקדים כתנאי לקבלת אישור התחייבות ומימון הצנתור. הייעוץ נדרש עבור כלל הצנתורים האלקטיביים - הן אלו שיתבצעו במסגרת בתי החולים הציבוריים והן אלו שיתבצעו על ידי רופאי מכבי או מצנתרים הפועלים באופן פרטי בבתי חולים פרטיים.

ניתוחי עפעפיים

ניתוח זה לא נכלל בסל הבריאות. לפיכך מינתה מכבי גורם מקצועי שתפקידו לקבוע על פי אמות מידה רפואיות, אם קיימת הצדקה לאישור הניתוח בהשתתפות מכבי.

הנחיות ומידע

במידה שהחבר זכאי לטיפול רפואי/החזר/השתתפות בגין הוצאותיו הרפואיות מתוקף החוקים הבאים, לא יינתן השירות במסגרת שירותי הבריאות הנוספים:
  • טיפול כירורגי הקשור לשמירת הריון, סיבוכי הריון ו/או לידה ותוצאותיהם, למעט פעולות המנויות במפורש ברשימת הניתוחים.
  • טיפולים כירורגים הקשורים בשיניים והשתלות שיניים וכן התייעצות אצל מומחים בכל הקשור לשיניים וחניכיים.
  • ניתוחים אסתטיים ו/או טיפולים אסתטיים.
  • אשפוז יילודים ופגים אחרי לידה.
  • טיפולים ברפואה משלימה
  • שוטר שנפגע במסגרת תפקידו.
  • נפגע פעולות איבה מוכר ע"י ביטוח לאומי.
  • נכה משרד הביטחון 20% ומעלה.
  • נפגע תאונות דרכים.
  • נפגע תאונת עבודה.
  • מחלת מקצוע המוכרת על ידי ביטוח לאומי.
כל האמור לעיל כפוף לתקנון שירותי הבריאות במכבי זהב. לקריאת התקנון >
לא מצאתם פתרון? פנו אלינו