16 דצמבר 2017 כ"ח כסלו תשע"ח
תאריך:  12.09.2010 

כמה כואב לכם בין 1 ל- 10?

פלסבו (תרופת דמה) מסוגל להפחית כאב ומצב נפשי משפיע על עוצמת הכאב. כאב אצל נשים שונה מזה המתרחש אצל גברים. מה בין כאב נוסיספתי ובין כאב נוירופתי ואיך בעצם פועלות תרופות משככות כאבים. רפואה אלטרנטיבית אינה מילה מגונה.

בעקבות פעילות ספורטיבית מאומצת החלה כתף ימין של אריאל אשל לכאוב ולהקרין כאב עד כדי שיבוש מהלך החיים. מגוון טיפולים עליהם המליץ האורתופד לא ממש שיפרו את המצב ולחלופה הניתוחית לא שש לפנות. לאחר חודשים ארוכים של סבל מתמשך פנה למרפאת כאב. סדרת דיקורים מלווה בפיזיותרפיה פתרה את הבעיה לחלוטין.
"חשוב לנסות לפתור כול מצב של כאב מתמשך בטרם יהפוך לכאב כרוני, וכמובן לטפל בכאב כרוני שמשבש את איכות החיים" מסבירה ד"ר ליאורה שכטר, ראש תחום מרפאות הכאב של מכבי. "בעוד שכאב אקוטי הוא סמן אזהרה לבעיה רפואית במערכת או באיבר כלשהו בגוף הרי כאב כרוני מתמשך הוא הבעיה עצמה שכדאי להיפטר ממנה מוקדם ככול האפשר".
מאמר המערכת של העיתון הרפואי 'ניו אינגלנד' מנובמבר 2009 דן בשכיחות תופעות הלוואי המסוכנות כתוצאה משימוש לא נכון בתרופות לטיפול בכאב. אין מדובר בהכרח על אוזלת היד של הרופאים, אלא על מידת מורכבותו של הטיפול בכאב ועל הצורך במומחיות מתאימה.

החיים בצל כאב כרוני

כאב כרוני במפרקי כף היד
אחד מכל ששה סובל מכאבים כרוניים
בסקר שהקיף 16 מדינות באירופה וביניהן ישראל, נמצא שאחד מכל ששה נשאלים העיד על עצמו שהוא סובל מכאבים כרוניים. 40% מהסובלים הצהירו שהטיפול בכאב שלהם אינו מיטבי. הכאב יש להדגיש אינו רק מנת חלקם של הקשישים, 26% מהסובלים הם בגילאי 18-30 שנה.
ד"ר שכטר מדגישה שאיכות החיים של אנשים הסובלים מכאב כרוני עלולה לרדת בצורה משמעותית. הכאב מפריע לתפקוד התקין בחיי היומיום ומקשה על ביצוע המשימות והמטלות בעבודה ובבית. אנשים שסובלים מכאב מתמשך עלולים לפתח דיכאון, חרדה וכעס.
התלונה השכיחה ביותר היא על קשיי השינה שמהווים גורם לסטרס נפשי. הכאב הכרוני עלול להוביל גם לירידה בהערכה העצמית ולהחמיר קשיים פסיכולוגיים אחרים. החיים בצל כאב כרוני יוצרים בעיות במערכות יחסים עם אנשים קרובים ואפילו בין בני הזוג. הכאב פוגע ביחסים האינטימיים, בחיי המין ועלול אף להוביל לבדידות.

מרפאות הכאב

לדברי ד"ר שכטר תפיסת הכאב עברה שינויים מהותיים בשנים האחרונות, דבר שהצריך פתיחת מרפאות כאב ייעודיות, בעלות מומחיות בינתחומית, המצליחות בעזרת גישה הוליסטית לתת מענה למצבים שלא נפתרו. שיטות הטיפול כוללות בצד טיפול תרופתי שיטות מתקדמות וטיפולים אלטרנטיביים.
הטיפול בכאב כולל הבנה הן של המטופל והן של מרכיבי כאבו. חשוב שהרופא המטפל יאבחן אם כל הכאב נובע מגורמים פיסיולוגיים בלבד או שקיימים מרכיבים נוספים המעצימים אותו כמו דיכאון או גורם נפשי אחר. חשוב להיות ער לכך שלעיתים מחיר הפחתת הכאב הוא פגיעה זמנית ברמת התפקוד של המטופל.

מהו כאב?

הכאב הוא תחושה שמהווה מנגנון התרעה על בעיה או סכנה. ההגדרה ההיסטורית של הכאב (1986) אומרת "כאב הוא חוויה תחושתית ורגשית בלתי נעימה הקשורה לנזק ממשי או פוטנציאלי לרקמה או שמתואר במושגים של נזק כזה". בעשורים האחרונים התבררו חלק מהמנגנונים שבאמצעותם מייצר המוח את חוויית הכאב.
מתוך סריקות המוח השונות התגלה שהחוויה הרגשית הקשורה לכאב נמצאת בכל אזורי המוח, וככל שהכאב חזק יותר, כך יש יותר פעילות חשמלית במוח. ההבדלים בהולכת האותות של כאב בין סיבי העצב השונים והאזורים השונים במוח שהם מתחברים אליהם קובעים את מהירות התגובה לכאב.
עקב הרכב סיבי העצב השונים קל יותר למקם כאב שעל פני העור מאשר בתוך האיברים הפנימיים. זו הסיבה שאנשים הסובלים מכאבים באזור הבטן מתקשים לעיתים להגדיר את מיקום הכאב בצורה מדויקת.
אישה מבוגרת
הכאב יש להדגיש אינו רק מנת חלקם של הקשישים

כאב אקוטי וכאב כרוני

בעיקרון מחלקים את הכאב לכאב חריף (אקוטי) וכאב (מתמשך) כרוני. שעה שכאב חריף נובע לרוב כתוצאה מפציעות, דלקות או לידה ויעבור לאחר שהבעיה שגרמה לו נפתרה, הכאב הכרוני עלול להימשך תקופה ארוכה, גם לאחר שהבעיה שגרמה להופעתו הוסרה. במקרה שכזה מהווה הכאב הכרוני מחלה של מערכת העצבים. במקרים מסוימים נשארים איתותי הכאב העצביים פעילים במשך חודשים ואף שנים, תוך שהם מתפתחים לבעיה המקשה על התפקוד השוטף.

מה בין כאב נוסיספתי ובין כאב נוירופתי

כאב נוסיספתי הוא כאב שנובע מפגיעה ברקמות ומערב תהליכים הגורמים לדלקת. כאב נוסיספתי מגיע אל המוח דרך מערכת העצבים שמעבירה אותות אודות נזק ממשי או אפשרי לרקמה באמצעות חומרים המכונים מתווכי דלקת. דוגמאות לכאב מסוג זה כוללות:
  • כאב לאחר ניתוח.
  • פגיעה או מאמץ יתר של הגב התחתון.
  • פגיעות ספורט.
  • דלקת פרקים.
  • כאב הקשור למחלת הסרטן.
  • כאב ראש.
 
הכאב הנוירופתי או העצבי, נובע מפציעה או מפגיעה בתפקוד מערכת העצבים.
פגיעה זו מובילה לשינויים במערכת העצבים, כך שהיא לא יכולה לעבד את האותות שמגיעים אליה בצורה תקינה ומתפתח כאב נוירולוגי כרוני, שהוא קשה הרבה יותר לטיפול בהשוואה לכאב נוסיספטי. דוגמאות לכאב נוירולוגי כוללות:
  • נוירופתיה סוכרתית.
  • כאב שקשור למחלת הסרטן (המערב פגיעה עצבית כלשהי).
  • כאב פנטום (כאב של איברים שנגדעו).
  • נויראלגיה שלאחר שלבקת חוגרת (post-herpetic neuralgia).
  • תסמונת מורכבת של כאב אזורי ( Complex Regional Pain Syndrome).
 
כאב נוירופתי עלול להופיע גם בעקבות שבץ או פציעות בחוט השדרה. רוב האנשים שעברו פציעה כזו וסובלים מנכות מתלוננים קודם כול על הכאב. כשאדם חש כאב 'שורף', זהו בדרך כלל סימן לכאב נוירופתי. במחלת הסרטן, הן הגידולים והן הטיפול הכימותרפי, עלולים להוביל לפגיעה עצבית ולכאב נוירופתי.
במקרים רבים הכאב יהיה מעורב, הן נוירופתי והן נוסיספטי.

מה משפיע על תפיסת הכאב

הכאב הוא חוויה אישית מורכבת. מסתבר שאנשים חווים מידת כאב רבה יותר כאשר הם מפתחים ציפייה לכך שיכאב. מעצם ההגדרה של הכאב ניתן להבין שלכאב יש הן מרכיבים פיזיולוגיים והן פסיכולוגיים, ולעיתים כאב עלול להתפתח גם בהעדר נזק ממשי לרקמה כלשהי. אותו הגירוי יכול לעורר מידת כאב שונה אצל אנשים שונים. אף המצב הנפשי בזמן החשיפה לכאב ישפיע על מידת חומרתו.
התמקדות בכאב תגרום להיותו חזק יותר וגם ההיפך נכון, הסחת הדעת מהכאב עשויה לעזור בהפחתת חומרתו. הדבר הגרוע ביותר עבור אדם שסובל מכאב כרוני הוא לשבת לבד בבית ולחשוב "כמה אני מסכן וכמה כואב לי". יציאה מהבית, פגישה עם חברים או צפייה
בסרט בקולנוע עשויים להקל.

הכאב אצל נשים שונה

בעיקרון נשים רגישות יותר לגירויים שונים. לדוגמה, רגישות העור באזור החזה, שזהה אצל בנים ובנות לפני גיל ההתבגרות, עולה בצורה משמעותית בקרב נערות לאחר שגופן מתחיל להפריש כמות גדולה של אסטרוגן. נשים רגישות יותר לטעמים וההבדל בין נשים וגברים בתחום זה דבר מתחזק עם הגיל.
מדענים סבורים שכאב משפיע בצורה שונה על גברים ועל נשים וכפי הנראה לשוני ההורמונאלי יש תפקיד בכך. אצל נשים סף הרגישות לכאב נמוך יותר בהשוואה לגברים, אך נשים מסוגלות לשאת את הכאב בצורה טובה יותר. מסתבר שהנשים מתמודדות טוב יותר עם כאב. הן מתאוששות מהר יותר, פונות יותר לעזרה ולא מאפשרות לכאב להשתלט על חייהן. האמירה שהגברים לא היו יולדים בגלל שלא היו עומדים בכאבי הלידה אינה רחוקה מהאמת.
מחקרים בבעלי חיים מאוששים את הסברה שלמין יש השפעה על הכאב. סף הרגישות לכאב של עכברים שקבלו אסטרוגן ירד והם התחילו להגיב לכאב מהר יותר, בשעה שאצל עכברות שקבלו טסטוסטרון (הורמון מין גברי) ירד סף הרגישות. לאסטרוגן יש ככול הנראה השפעה על יכולת זיהוי הכאב.

אסטרוגן וכאב

לאסטרוגן יש תפקיד במנגנון הרגעת הכאב בגוף. אסטרוגנים משפיעים על מערכת הסרוטונין שתורמת להרגעת הכאב וזו אחת הסיבות לשימוש בנוגדי דיכאון לטיפול בכאב. הטיפול באסטרוגן מגביר התבטאות של חומרים משככי כאבי בגוף, אנדורפינים ואנקפלינים. משערים שהאסטרוגן אחראי לכך שבעת הריון חלה ירידה בעוצמת הכאב אצל נשים שסבלו מבעיות בריאותיות הקשורות לכאב טרם כניסתן להריון.
המנגנונים נוגדי הכאב של הגוף פועלים בצורה שונה אצל נשים ואצל גברים. קבוצת תרופות נוגדות כאב הנקראת קאפא-אופייטיים (נקשרות לקולטנים משככי כאב מסוג קאפא) שכוללת בוטורפאנול (butorphanol), מפחיתה כאב טוב יותר אצל נשים. עדיין לא ברור בדיוק מדוע הדבר מתרחש, האם אסטרוגן גורם להם לפעול בצורה יעילה יותר או אולי הטסטוסטרון מעכב את פעילותם.
אישה מכופפת ותופסת את הבטן
מסתבר שהנשים מתמודדות טוב יותר עם כאב

מחזור הווסת והכאב

הרגישות לכאב והיכולת לסבול כאב משתנה במהלך המחזור החודשי. סף הכאב יורד בימים שבין הביוץ להופעת הווסת ובשלב הטרום-ווסתי. קיימות מספר הפרעות הקשורות למחזור הווסת שהכאב הוא אחד הסימפטומים הנפוצים שלהן:
  • תסמונת טרום-ווסתית (Pre-menstrual syndrome PMS).
  • הפרעות במחזור הווסת.
  • כאב ראש ווסתי.
  • נשים שלוקות בהפרעות במערכת העיכול, בתסמונת המעי הרגיש ובכאב ראש מדווחות על כך שהכאבים מתחזקים במהלך השלב המאוחר של המחזור.
 

התקפי מיגרנה ווסתית

התקפי מיגרנה ווסתית מתרחשים על פי רוב בסמוך להופעת הווסת, מיומיים לפני היום הראשון להופעת הדימום הווסתי ועד יומיים לאחריו. בדרך כלל סוג זה של מיגרנה מטופל באמצעות תרופות נוגדות כאב ממשפחת נוגדי דלקת לא-סטרואידליים (NSAID's) ותרופות ממשפחת טריפטאנים. גם מדבקות של ההורמון אסטרוגן עשויות לסייע.
מחקרים מוכיחים שנטילה יומית של 500 מ"ג מגנזיום ו-400 מ"ג ויטמין B2 עשויה לסייע במניעת התקפים של סוג זה של מיגרנה.

אבחון וטיפול

הטיפול בכאב תלוי בנסיבות ובאופי הכאב. הגישות הטיפוליות לגבי כאב אקוטי שונות מאשר אלו הנקוטות לגבי כאב כרוני.
סוג הכאבאקוטי כרוני
גורם בדרך כלל ידוע. לעיתים לא ידוע.
משך הכאב קצר ומוגדר. יחלוף עם היעלמות הבעיה. ממשיך גם לאחר ההחלמה. במקרים רבים למעלה מ-3 חודשים.
הגישה הטיפולית טיפול בגורם שיוצר כאב, בדרך כלל מוגבל בזמן. טיפול בגורם הכאב ובהפרעת הכאב עצמה, כשהתוצאה היא הקלה על הכאב.
טיפולים אפשריים כוללים:
  • טיפול תרופתי – החל במשככי כאב כמו פאראצטמול, תרופות נוגדות דלקת לא-סטרואידליות, תרופות המפחיתות את הפעילות החשמלית במערכת העצבים ותרופות חזקות יותר כמו נגזרות של חומרים משככי כאב (אופייטיות, המכילות מורפין ונגזרותיו).
  • חסימה עצבית – חסימת תחושת הכאב בקבוצת עצבים באמצעות מאלחשים או חומרי הרדמה מקומיים.
  • טיפולים ברפואה משלימה כגון אקופונקטורה (דיקור), לחיצות, טאי-צ'י, הרפיה, ביופידבק.
  • גירוי חשמלי דרך העור או גירוי עמוק של המוח.
  • פיזיותרפיה.
  • ייעוץ או טיפול פסיכולוגי.
  • היפנוזה.
  • ניתוח או הליכים מחליפי ניתוח, על פי סוג הבעיה.
  • פלסבו (תרופות דמה)
שיטות או תרופות שונות עשויות להועיל יותר כשהן ניתנות במשולב.

כיצד פועלים משככי כאב חזקים (תרופות אופייטיות)

בתאי מערכת העצבים ישנם קולטנים המגיבים להתקשרות הנגזרות השונות של אופיאטים אליהם. קולטנים אלו מגיבים בשגרה לחומרים דמויי אופיום שמייצר הגוף, למשל אנדורפינים (endorphins) שפועלים להרגעת כאב ומהווים מערכת נוגדת כאב של המוח. מתן תרופות ממשפחת האופייטיים כמו מורפין, קודאין, אוקסיטוצין ונגזרותיהם גורם להפעלת הקולטנים ולהקלה על כאב.

פלסבו (תרופת דמה) מסוגל להפחית כאב?

מחקרים שנעשו בנושא הבהירו שפלסבו משחרר אנדורפינים שמשתיקים את הכאב. הסברה שכאשר כאב נעלם בעקבות טיפול בפלסבו הוא לא היה קיים למעשה מלכתחילה שגויה מיסודה.

מתי פונים לגירוי עמוק של המוח (Deep Brain Stimulation)

הגירוי החשמלי של החלקים הפנימיים של המוח הוא המפלט הטיפולי האחרון, שעה ששום טיפול אחר לא עוזר, או כשתופעות הלוואי של התרופות בלתי נסבלות. בהליך רפואי זה משתילים אלקטרודה באזור מסוים במעמקי המוח. האלקטרודה מתחברת באמצעות חוטים שעוברים מתחת לעור ללחצן המוחדר מתחת לעור באזור החזה.
המטופל מפעיל את האלקטרודה בעזרת הלחצן, לפעמים למשך מספר דקות, 4-5 פעמים ביום והכאב חולף. למרות שהטיפול יעיל הוא אינו מתאים לכל החולים ולא מסייע בהכרח לכולם.
הפעלת האלקטרודה מגרה את מנגנון ויסות הכאב אשר גורם למוח להפריש אנדורפינים, שיוצרים תגובה ביוכימית משככת כאב. אגב תגובה זו נחסם באופן בררני המעבר של אותות כאב בחוט השדרה, כך שאדם יכול להמשיך להפעיל את שריריו, לחוש מגע, אך הוא לא יחוש כאב. חסימת הכאב והפחתתו מורגשת בכל הגוף.
השיטה אינה יעילה להרגעת כאב אקוטי, כך שמטופלים עדיין ירגישו כאב כתוצאה מצביטה, דקירה או כוויה.