14 אוגוסט 2018 ג' אלול תשע"ח

ועדת חריגים, ועדות אישור, ועדות ערר וועדת אתיקה

במכבי שירותי בריאות פועלות ועדות הדנות בבקשות מיוחדות של חברי מכבי ושל והצוות הרפואי, הנוגעות למתן טיפול ולקבלת שירותים. מהם תפקידי הועדות, מי רשאי לפנות לכל ועדה וכיצד ניתן להגיש בקשה?

ועדות לאישור ניתוחים או מימון סיוע רפואי שאינו נכלל בסל הבריאות

חברי מכבי הזקוקים לשירותי בריאות שאינם כלולים בסל הבריאות הממלכתי או לניתוחים ופעולות כירורגיות הדורשים אישור מקדים, יכולים להגיש פנייה בנושא לוועדות הממונות על כך. הועדות ידונו בבקשות ויבחנו האם החברים זכאים לקבל כיסוי רפואי לשירותים אלה במסגרת סל הבריאות.

אישור טיפולים וניתוחים הכלולים בסל הבריאות

טיפולים וניתוחים הכלולים בסל הבריאות הינם טיפולים הנדרשים לפי שיקול דעת רפואי בלבד. במכבי פועלות מספר ועדות שדנות בבקשות חברים לטיפולים ופעולות הדורשים אישור מקדים . במידה ונמצא שקיים צורך רפואי לביצועם, יינתן כיסוי לטיפול במסגרת הסל.

וועדות אישור ניתוחים הפועלות במכבי:
  • ועדה לאישור ניתוחי שדיים
  • ועדה לאישור ניתוחי עודפי עור
  • ועדה לאישור ניתוחי עפעפיים
  • ועדה לאישור ניתוחים בריאטריים
לפירוט הזכאות המלאה ניתוחים והליכים כירורגיים>

אישור שירותים, תרופות ומזון רפואי שאינם כלולים בסל הבריאות (ועדת חריגים)

חברים הזקוקים לשירותי בריאות שאינם כלולים בסל הבריאות הממלכתי, רשאים לפנות לוועדת חריגים. הזכות לפנות לוועדת חריגים נתונה לכל חבר הסובל מבעיה רפואית המשפיעה על מצבו הרפואי ותפקודו, ואשר נזקק לשם כך לשירות בריאות אשר אינו כלול בסל הבריאות.

    דרכי הפנייה לוועדה בעניין תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות

 יש להגיש את הבקשה רק על גבי הטופס תוך מילוי כל השדות וצירוף כל המסמכים הרפואיים הנדרשים. בקשות שלא ישלחו באמצעות הטופס הייעודי לא יטופלו.

    בעניין לטכנולוגיות שאינן תרופות ואינן כלולות בסל הבריאות

בעניין מזון רפואי ייעודי שאינו כלול בסל הבריאות

חברי מכבי יכולים להגיש בקשה לסיוע כלכלי ברכישת מזון רפואי ייעודי שאינו כלול בסל הבריאות או בסל מכבי. הבקשה לועדת חריגים של מכבי והחבר יקבל תשובה בכתב, דרך המרכז הרפואי.
אופן הפנייה והמסמכים שיש להגיש מפורטים בזכאות למזון רפואי >

ערעור על החלטות הועדות

ניתן להגיש ערעור על החלטות ועדות אלו  לוועדת ערר באמצעות משרד המרכז הרפואי אליו משוייך החבר. לאיתור פרטי המרכז הרפואי>
 

פניות בנושא ביטוח משלים וביטוח סיעודי

ועדה לקבלת מבוטחים 'חוזרים' לשירותי הבריאות הנוספים

ועדה הדנה בבקשות להצטרפות מחדש לשירותי הבריאות הנוספים, תוך שמירת הזכאות לרצף זכויות ללא תקופת המתנה, לאחר עזיבת התכנית לשירותי הבריאות הנוספים (שב"ן) עקב אי-תשלום דמי חבר.
במידה שהוועדה תאשר הצטרפות רטרואקטיבית, יידרש תשלום החוב כולו במזומן, וכן חידוש הוראת קבע לצורך המשך תשלום דמי חבר שוטפים.

ועדת ערר לזכויות מבוטחי מכבי כסף, מכבי זהב ומכבי שלי

ועדת ערר הדנה בבקשות מבוטחים המבקשים לערער על החלטת השב"ן, מנימוקים משפטים או רפואיים.
פניות לשתי הוועדות ניתן להגיש במשרדי המרכזים הרפואיים של מכבי, או באמצעות פניות הציבור של מכבי. לאיתור מרכז רפואי>

ועדות ערר "מכבי סיעודי"

פוליסת הביטוח הסיעודי "מכבי סיעודי" ניתנת באמצעות חברת "כלל ביטוח". בהתאם לפוליסת הביטוח מתקיימות בכלל ועדות ערר כדלקמן:
  1. ועדת ערר לעניין תביעות ביטוח- מימוש זכויות.
  2. ועדת ערר לעניין ההצטרפות לביטוח הסיעודי.
ניתן לערער על החלטת חברת "כלל ביטוח" תוך 60 יום מיום שנמסרה הודעת הדחייה בדבר ההצטרפות לביטוח או מימוש זכאות לקבלת תגמולי ביטוח.
ועדות הערר מורכבות מנציגי בעלת הפוליסה- "מכבי שירותי בריאות" ומנציגי המבטח- "כלל בריאות" וההחלטות המתקבלות בהן מחייבות ונחשבות לכל דבר ועניין כהחלטתו של המבטח.


ועדת האתיקה של מכבי

במכבי שירותי בריאות פועלת ועדת אתיקה סטטוטורית בהתאם לחוק זכויות החולה, התשנ"ו- 1996. תפקיד הוועדה הוא לסייע לחברי מכבי ולצוות הרפואי במקרים שבהם מתעוררת דילמה מוסרית הנוגעת לטיפול רפואי.

תפקידי הוועדה ודרכי פניה

הוועדה מוסמכת על פי חוק לדון ולהכריע בנושאים הבאים:
  • מתן טיפול רפואי למטופל המסרב לקבלת טיפול.
  • אי מסירת מידע רפואי למטופל למרות בקשתו.
  • אי מסירת מידע רפואי למטופל כנדרש, לצורך קבלת הסכמתו לטיפול רפואי.
  • מסירת מידע רפואי של מטופל לגורם אחר, לצורך הגנה על בריאות הזולת.
  • מסירת מידע גנטי של מטופל לגורם אחר, לצורך טיפול בקרוב משפחה של הנבדק.
 
בנוסף, הוועדה משמשת כפורום לדיון וייעוץ למטפלים במקרים פרטניים שבהם עולות דילמות אתיות מורכבות אחרות הנוגעות לטיפול רפואי בחברי מכבי. ועדת האתיקה מתכנסת בכל פעם שמובאת בפניה פנייה אשר נמצאה מתאימה לדיון.

מי יכול להגיש פניה לועדת האתיקה?

לפי תקנות זכויות החולה תשנ"ז- 1996, הפניה לוועדה תיעשה על ידי המטופל, המטפל או אדם אחר, בהתאם לנושא הפנייה:
  • סירוב לטיפול: פניה בנושא זה יכולה להיות מוגשת על ידי המטפל, המטופל, בן משפחה או ידיד קרוב של המטופל.
  • אי מסירת מידע רפואי או רשומה רפואית למטופל: הפניה תוגש על ידי המטפל.
  • מסירת מידע רפואי של מטופל לגורם אחר: כל אדם בעל עניין במקרה יכול להגיש פניה בנושא.
 

כיצד מגישים פניה לועדת האתיקה?

  1. בשלב ראשון יש להציג את הבקשה בפני המחלקה לניהול סיכונים, אשר תבחן את המקרה ותקבע אם יש להעלותו לדיון בפני ועדת האתיקה. את הבקשה ניתן לשלוח לדוא"ל  m_sikunim@mac.org.il
  2. במקרה שהמחלקה לניהול סיכונים מצאה כי המקרה מתאים לדיון בפני ועדת האתיקה, הפניה תועבר ליושב ראש הוועדה, שיבחן את הפניה ויחליט אם יש צורך בכינוס הוועדה.
  3. אם הוחלט לכנס את הוועדה, ייקבע מועד לדיון. הוועדה עשויה לזמן לדיון את המטופל, המטפל וגורמים נוספים המעורבים במקרה. 
  4. החלטות הוועדה יימסרו בכתב לפונה ולגורמים נוספים ככל הנדרש. במקרים הבאים הוועדה תכריע בתוך 48 שעות ממועד קבלת הפניה:
    • מתן טיפול רפואי למטופל בניגוד לרצונו
    • אי מסירת מידע רפואי למטופל לצורך קבלת הסכמה מדעת
      בשאר הנושאים, ועדת האתיקה תחליט בתוך 30 יום ממועד הפניה, אלא אם יושב ראש הוועדה הקדים את הדיון בפניה בשל דחיפותה.
  5. המטפל יעדכן את הוועדה כיצד נמשך הטיפול במטופל.