20 ספטמבר 2021 י"ד תשרי תשפ"ב

ועדת חריגים, ועדות אישור, ועדות ערר וועדת אתיקה

במכבי שירותי בריאות פועלות ועדות הדנות בבקשות מיוחדות של חברי מכבי ושל והצוות הרפואי, הנוגעות למתן טיפול ולקבלת שירותים. מהם תפקידי הועדות, מי רשאי לפנות לכל ועדה וכיצד ניתן להגיש בקשה?

ועדות לאישור ניתוחים או מימון סיוע רפואי שאינו נכלל בסל הבריאות

חברי מכבי הזקוקים לשירותי בריאות שאינם כלולים בסל הבריאות הממלכתי או לניתוחים ופעולות כירורגיות הדורשים אישור מקדים, יכולים להגיש פנייה בנושא לוועדות הממונות על כך. הועדות ידונו בבקשות ויבחנו האם החברים זכאים לקבל כיסוי רפואי לשירותים אלה במסגרת סל הבריאות.

אישור טיפולים וניתוחים הכלולים בסל הבריאות

טיפולים וניתוחים הכלולים בסל הבריאות הינם טיפולים הנדרשים לפי שיקול דעת רפואי בלבד. במכבי פועלות מספר ועדות שדנות בבקשות חברים לטיפולים ופעולות הדורשים אישור מקדים . במידה ונמצא שקיים צורך רפואי לביצועם, יינתן כיסוי לטיפול במסגרת הסל.

וועדות אישור ניתוחים הפועלות במכבי:
  • ועדה לאישור ניתוחי שדיים
  • ועדה לאישור ניתוחי עודפי עור
  • ועדה לאישור ניתוחים בריאטריים
  • ועדה לאישור פעולות לכירורגיה פלסטית
לפירוט הזכאות המלאה ניתוחים והליכים כירורגיים>

אישור שירותים, תרופות ומזון רפואי שאינם כלולים בסל הבריאות (ועדת חריגים)

חברים רשאים לפנות לוועדת חריגים לתרופות במקרים שלהלן:

  • תרופה שאינה כלולה בסל הבריאות בנסיבות שונות כגון: תרופה שטרם נרשמה בישראל או נכללה בסל הבריאות, תרופה להתוויה שאינה רשומה ועוד
  • להגשת הבקשה לוועדת חריגים לתרופות יש להעביר למכבי:
    1. טופס בקשה רשמי חתום על ידי הרופא הממליץ והחבר, המתייחס בהרחבה לחריגות הרפואית במקרה, מיצוי חלופות תרופתיות ואחרות (אם ישנן) ועוד. יש להקפיד למלא את כל השדות המבוקשים על גבי הטופס.
    2. בגוף הטופס יש להתייחס גם לשאלות המתייחסות למיצוי ביטוח פרטי וצירוף פוליסת הביטוח (אם ישנו ביטוח).
    3. בנוסף לטופס הבקשה יש לצרף ספרות רפואית תומכת (באחריות הרופא הממליץ) וכל מסמך רפואי רלוונטי שיכול לסייע בבחינת הבקשה כגון: מכתבי מעקב רפואיים, סיכום ביקורים במרפאות מומחים, סיכומי אשפוז, תוצאות בדיקות דם / דימות / פתולוגיה / תפקודי ריאה וכד'.
 
יש להגיש את הבקשה באמצעות הטופס הבא, תוך מילוי כל השדות וצירוף כל המסמכים הרפואיים הנדרשים:
 
את כל המסמכים יש להעביר למכבי באחת מהדרכים הבאות:
  • פקס: 076-8893370
  • הגשת המסמכים דרך משרדי המרכז הרפואי אליו הנך משויך
    לתשומת לבכם: הוועדה לא תטפל בבקשות שיועברו ללא טופס בקשה רשמי הנ"ל שמולא בהתאם להנחיות.
  • בתום דיון בעניינכם יוחלט באם לאשר את בקשתכם
  • במידה ויוחלט לאשר את בקשתכם, תוקף האישור יינתן החל ממועד הגשת הבקשה במלואה (כולל טופס בקשה רשמי וכלל החומר הרפואי הנדרש לצורך הדיון)
  • לא יינתן אישור החזר רטרואקטיבי על רכישות שנעשו בטרם פניתם בבקשה לדיון בועדת החריגים לתרופות בליווי כל החומר הנדרש כנ"ל.
  • מטופלים המחזיקים בפוליסת ביטוח פרטי יידרשו למצות קודם לכן את הביטוח שברשותם.
  • במידה ויוחלט שלא לאשר את בקשתכם, תשובת וועדה מפורטת תועבר לידי רופא הממליץ ולידי המטופל (בתיווך משרדי הסניף)
 
 
 בקשות שלא ישלחו באמצעות הטופס הייעודי לא יטופלו.
דוא"ל harigim_approve@mac.org.il

ערעור על החלטות הועדות

ניתן להגיש ערעור על החלטות ועדות אלו  לוועדת ערר באמצעות משרד המרכז הרפואי אליו משוייך החבר. לאיתור פרטי המרכז הרפואי>
 

פניות בנושא ביטוח סיעודי

ועדות ערר "מכבי סיעודי"

פוליסת הביטוח הסיעודי "מכבי סיעודי" ניתנת באמצעות "הפניקס" חברה לביטוח בע"מ. בהתאם לפוליסת הביטוח מתקיימות בפניקס ועדות ערר כדלקמן:
  1. ועדת ערר לעניין תביעות ביטוח- מימוש זכויות.
  2. ועדת ערר לעניין ההצטרפות לביטוח הסיעודי.
ניתן לערער על החלטת חברת "הפניקס" תוך 60 יום מיום שנמסרה הודעת הדחייה בדבר ההצטרפות לביטוח או מימוש זכאות לקבלת תגמולי ביטוח.
ועדות הערר מורכבות מנציגי בעלת הפוליסה (מכבי שירותי בריאות) ומנציגי המבטח (הפניקס) וההחלטות המתקבלות בהן מחייבות ונחשבות לכל דבר ועניין כהחלטתו של המבטח.



ועדת האתיקה של מכבי

במכבי שירותי בריאות פועלת ועדת אתיקה סטטוטורית בהתאם לחוק זכויות החולה, התשנ"ו- 1996. תפקיד הוועדה הוא לסייע לחברי מכבי ולצוות הרפואי במקרים שבהם מתעוררת דילמה מוסרית הנוגעת לטיפול רפואי.

תפקידי הוועדה ודרכי פניה

הוועדה מוסמכת על פי חוק לדון ולהכריע בנושאים הבאים:
  • מתן טיפול רפואי למטופל המסרב לקבלת טיפול.
  • אי מסירת מידע רפואי למטופל למרות בקשתו.
  • אי מסירת מידע רפואי למטופל כנדרש, לצורך קבלת הסכמתו לטיפול רפואי.
  • מסירת מידע רפואי של מטופל לגורם אחר, לצורך הגנה על בריאות הזולת.
  • מסירת מידע גנטי של מטופל לגורם אחר, לצורך טיפול בקרוב משפחה של הנבדק.
 
בנוסף, הוועדה משמשת כפורום לדיון וייעוץ למטפלים במקרים פרטניים שבהם עולות דילמות אתיות מורכבות אחרות הנוגעות לטיפול רפואי בחברי מכבי. ועדת האתיקה מתכנסת בכל פעם שמובאת בפניה פנייה אשר נמצאה מתאימה לדיון.

מי יכול להגיש פניה לועדת האתיקה?

לפי תקנות זכויות החולה תשנ"ז- 1996, הפניה לוועדה תיעשה על ידי המטופל, המטפל או אדם אחר, בהתאם לנושא הפנייה:
  • סירוב לטיפול: פניה בנושא זה יכולה להיות מוגשת על ידי המטפל, המטופל, בן משפחה או ידיד קרוב של המטופל.
  • אי מסירת מידע רפואי או רשומה רפואית למטופל: הפניה תוגש על ידי המטפל.
  • מסירת מידע רפואי של מטופל לגורם אחר: כל אדם בעל עניין במקרה יכול להגיש פניה בנושא.
 

כיצד מגישים פניה לועדת האתיקה?

  1. בשלב ראשון יש להציג את הבקשה בפני המחלקה לניהול סיכונים, אשר תבחן את המקרה ותקבע אם יש להעלותו לדיון בפני ועדת האתיקה. את הבקשה ניתן לשלוח לדוא"ל  m_sikunim@mac.org.il                 (שימו לב, פניות ציבור יש לשלוח רק דרך טופס פניות הציבור>)
  2. במקרה שהמחלקה לניהול סיכונים מצאה כי המקרה מתאים לדיון בפני ועדת האתיקה, הפניה תועבר ליושב ראש הוועדה, שיבחן את הפניה ויחליט אם יש צורך בכינוס הוועדה.
  3. אם הוחלט לכנס את הוועדה, ייקבע מועד לדיון. הוועדה עשויה לזמן לדיון את המטופל, המטפל וגורמים נוספים המעורבים במקרה. 
  4. החלטות הוועדה יימסרו בכתב לפונה ולגורמים נוספים ככל הנדרש. במקרים הבאים הוועדה תכריע בתוך 48 שעות ממועד קבלת הפניה:
    • מתן טיפול רפואי למטופל בניגוד לרצונו
    • אי מסירת מידע רפואי למטופל לצורך קבלת הסכמה מדעת
      בשאר הנושאים, ועדת האתיקה תחליט בתוך 30 יום ממועד הפניה, אלא אם יושב ראש הוועדה הקדים את הדיון בפניה בשל דחיפותה.
  5. המטפל יעדכן את הוועדה כיצד נמשך הטיפול במטופל.