29 נובמבר 2021 כ"ה כסלו תשפ"ב
מעודכן לתאריך  06.04.2021  באדיבות ה 

הפרעות קשב ופעלתנות יתר - מידע רפואי

ATTENTION DEFICIT AND HYPERACTIVITY DISORDER (ADHD)
מעודכן לתאריך  06.04.2021  באדיבות ה 

אבחון של ADHD

אבחון הפרעת קשב ופעלתנות יתר הוא אבחון קליני - לא ניתן לאבחן הפרעת קשב באמצעות בדיקת דם, בדיקת הדמייה או אבחון ממוחשב.

חוזר משרד הבריאות (2010) מגדיר את אמות המידה לאבחון הפרעת קשב ופעלתנות יתר :

מי מורשה לאבחן?

1. איש מקצוע רפואי, המומחה בתחומו,  אשר התמחה ורכש ניסיון בטיפול בהפרעת קשב ופעלתנות יתר : מומחה בנוירולוגית ילדים והתפתחות הילד, מומחה בפסיכיאטריה של ילדים ונוער, רופא ילדים עם ניסיון של 3 שנים לפחות בהתפתחות הילד או רופא ילדים מומחה או רופא משפחה מומחה שעברו הכשרה מוכרת ורכשו ניסיון בתחום הפרעת קשב ופעלתנות יתר או מומחה בנוירולוגיה או פסיכיאטריה של המבוגר.
2. פסיכולוגים מומחים אשר התמחו ורכשו ניסיון בטיפול בהפרעת קשב ופעלתנות יתר . ובתנאי שהפנו את המאובחנים לרופא מומחה מורשה לאבחון הפרעות  קשב ופעלתנות יתר בכדי לברר תחלואה נלוות ובכדי לברר ולאשר את הצורך בטיפול תרופתי.
מאבחנים מומחים אלו יכולים להיעזר באנשי מקצועות הבריאות האחרים (עובדים סוציאליים, מאבחנים דידקטיים, מרפאים בעיסוק, פיזיותרפיסטים, קלינאי תקשורת), אך הם, והם בלבד, אחראים על האבחון.

משך האבחון

על האבחון להמשך פרק זמן סביר  45-60) דקות( על מנת לענות על מלוא דרישות האבחון. יש להדגיש כי בתחום זה קיימת תחלואה נלווית מרובה ומסועפת ומסגרת האבחון חייבת לכלול התייחסות, הערכה ושלילה (של תחלואה נלווית) אבחנה מבדלת.

מהלך האבחון

האבחון יתבצע על פי קריטריונים מוכרים ותקפים
האבחון יכלול:
1.  הערכה קלינית הכוללת:
  • היסטוריה מפורטת של הילד/המבוגר ומשפחתו 
  • הערכה מלאה על-פי הקריטריונים של המדריך העדכני של DSM
  • אבחנה מבדלת והערכה של הפרעות אפשריות אחרות
  • בדיקה קלינית מפורטת\

2. בילדים - שאלוני אבחון שמולאו על ידי ההורים והמורים, במבוגרים- שאלון המותאם למבוגרים. יש להשתמש בשאלוני אבחון ולא בשאלוני מעקב.
3.  במידת הצורך ימליץ הרופא או הפסיכולוג המאבחן על השלמת האבחון בכלים נוספים: מבחנים ממוחשבים, מבחנים נוירופסיכולוגיים, הערכה קוגניטיבית וכו'. יש לציין כי כלים אילו אינם חלק מהאבחון עצמו אלא יכולים לשמש כלי עזר לאבחון במידת הצורך.
4. לאור  קיומה של תחלואה נלווית משמעותית (כגון לקויות למידה, דיכאון, חרדה, התנהגות מרדנית, הפרעות שינה ועוד) ועוד, הרופא הבודק חייב  לשקול את התחלואה הנלווית לסוגיה, ולהתייעץ או להפנות לאנשי המקצוע מהתחום הרלוונטי במידת הצורך.
5. במידה והאבחון בוצע על ידי פסיכולוג-  הפסיכולוג המאבחן חייב להמליץ על השלמת האבחון על ידי רופא הרשאי לאבחן הפרעת קשב.
יש לציין כי אבחון ממוחשב איננו מהווה אבחון של הפרעת קשב או תחליף לאבחון כזה. אין צורך להגיע לאבחון עם תוצאות אבחון ממוחשב ואי אפשר להשתמש בו כ"בדיקת סקר". מדובר בכלי עזר לאבחון. ההפניה לאבחון ממוחשב תיעשה, במידת הצורך, על ידי מי שהוסמך לאבחן הפרעת קשב, לאחר אבחון קליני. לפי הנחיית משרד החינוך מורות ויועצות אינן אמורות להפנות ילדים לאבחון ממוחשב.
אבחנה של הפרעת קשב נקבעת לפי הערכה קלינית, בהתבסס על קריטריונים מתוקפים (לדוגמה DSM  או ICD). המאפיינים הבסיסיים יהיו קשיי התארגנות, מוסחות, היפראקטיביות ואימפולסיביות. לפי הגדרות הפדרציה הבינ"ל להפרעת קשב (World Federation Of ADHD) האבחנה תתבצע על פי  צירוף של כמה מרכיבים - תנאי בסיס+ צירוף של 5 מרכיבים נוספים (רשימת תסמינים, גיל התחלת התסמינים, חומרה, הפרעה תפקודית ושלילת אבחנות אחרות).

תנאי בסיס

1. התסמינים קיימים לאורך זמן - נקבע זמן של 6 חודשים לפחות וברוב המכריע  של המקרים מדובר על תקופות ארוכות.
2. קיימת הפרעה תפקודית.
3. התסמינים אינם תואמים את השלב ההתפתחותי , אינם תסמינים של לקות אינטלקטואלית

תסמינים

מדובר בשאלונים מתוקפים לאבחון הפרעת קשב (לילדים או למבוגרים). השאלונים הם חלק מהאבחון ואינם מחליפים אבחון.
רשימת התסמינים בשאלונים מכוונת לשני תחומים- תשעה תסמינים של מוסחות ותשעה תסמינים של היפראקטיביות/אימפולסיביות. תסמינים אלו, המתוארים ב DSM תוקפו במחקרים רבים. יש לציין כי עיקר התיקוף נעשה על ילדים בארה"ב, כך שיש מקום להתאמה תרבותית בשאלונים אלו. בילדים נדרשים 6 תסמינים מתוך 9 לצורך אבחנה ובמבוגרים 5 מתוך 9 (במבוגרים נראתה ירידה בתפקוד עם פחות תסמינים).
בנוסף נקבעת גם ההסתמנות הנוכחית של הפרעת הקשב:

1. בעיקר מוסחות (predominantly inattentive )- אם קיימים 6/9 תסמינים למוסחות בלבד ללא תסמינים של היפראקטיביות אימפולסיביות
2. בעיקר היפראקטיביות אימפולסיביות (predominantly hyperactive/impulsive )- אם קיימים 6/9 תסמינים להיפראקטיביות אימפולסיביות בלבד ללא תסמינים של מוסחות
3. מופע משולב(combined )- אם קיימים 6/9 קריטריונים לכל אחד מן התחומים.
יש לציין כי ההסתמנות הנוכחית באה לציין את המופע בעת האבחון ועשויה להשתנות עם הזמן.

גיל התחלת התסמינים
הפרעת קשב היא כאמור הפרעה נוירו התפתחותית- מתחילה בגיל מוקדם ומלווה את הילד במהלך חייו. גיל התחלת התסמינים  נקבע בעבר לפני גיל 7 ועלה ל 12 ב DSM-5  . חשוב לציין כי בניגוד לעבר מדובר על התסמינים עצמם, גם טרם הפרעה תפקודית. לדוגמה, יתכן שקיימים תסמינים של הפרעת קשב אולם הפרעה תפקודית לא תופיע לפני גיל ההתבגרות וירידה משמעותית בתמיכת ההורים.
חומרה
ב DSM-5 נדרש כי יהיו תסמיני הפרעת קשב בשתי סביבות שונות (לדוגמה בית ובית הספר). הרציונל מאחורי הדרישה הוא למנוע אבחנה שגויה כאשר התסמינים מופיעים בסביבה אחת בלבד בשל גורמים יחודיים לסביבה זו (לדוגמה תסמיני הפרעת קשב רק בבית כתוצאה מבעיה קשה בתפקוד המשפחה, תסמיני הפרעת קשב בבית הספר עם דרישות לימודיות מופרזות). בנוסף , יש לקבוע את חומרת ההפרעה- קלה, בינונית או קשה.

הפרעה תפקודית
בעת פיתוח 5-DSM  היה דיון האם לכלול הפרעה תפקודית כקריטריון. הפרעה תפקודית קובעת בדרך כלל את הפרוגנוזה ולא את האבחנה ובנוסף ההפרעה התפקודית בהפרעת קשב עלולה לנבוע לא מההפרעה עצמה אלא מהתחלואה הנלווית הרחבה. למרות זאת- ההפרעה התפקודית נכללה בקריטריונים והיא תנאי לאבחנה. לצורך אבחנה יש לוודא כי התסמינים גורמים להפרעה תפקודית בתחום הלימודי, החברתי, התעסוקתי או בשילוב שלהם. אבחנה הנעשית על סמך תסמינים בלבד, ללא התייחסות להפרעה התפקודית היא פעמים רבות שגויה ואחת הסיבות לעליה בשכיחות האבחנה של הפרעת קשב ברחבי העולם.
שלילת אבחנות אחרות
1. יש לשלול את האפשרות שהתסמינים של היפראקטיביות או מוסחות מוסברים על ידי אבחנה אחרת, לדוגמה דיכאון, חרדה, פסיכוזה, שימוש בסמים, הפרעת שינה קשה ועוד.
2. הפרעה על הספקטרום האוטיסטי אינה שוללת אבחנה של הפרעת קשב ופעלתנות יתר .