בדיקת אולטרסאונד לאישה ההרה - הצהרת הנבדקת

סקירה מוקדמת (שקיפות עורפית) - עותק לחברה

פרטי הרופא/ה המטפל/ת (המפנה לבדיקה)

בדיקת Sound Ultra מתבצעת בהתאם להנחיות החברה הישראלית לאולטרסאונד במיילדות וגינקולוגיה ובהתאם לסל שירותי הבריאות. היא אינה מחליפה דיקור מי שפיר ובדיקה תקינה אינה שוללת קיום תסמונות גנטיות או תסמונות כרומוזומליות. ניתן לבצע בדיקות נוספות, במסגרות שונות (פרטיות ואחרות) על חשבון הנבדקת.

1 .ידוע לי כי בדיקת האולטרסאונד שאבצע הינה בדיקה מוקדמת. 2 .הובהר לי כי הבדיקה נעשית לפי הפניית הרופא המטפל וכי נתוני העובר שייבדקו הם אלה שיודגמו ויסומנו בטופס הבדיקה. 3 .ידוע לי כי יש אפשרות לבדוק נתונים נוספים, אשר אינם מהווים חלק מהבדיקה במכוון. 4 .ידוע לי כי בדיקת האולטרסאונד בהריון היא בדיקה מוגבלת, אשר איננה יכולה ואיננה מתיימרת לאתר מומים או פגמים בעובר בכל מקרה ובכל הריון. 5 .ידוע לי כי ישנם מומים אשר לא ניתן לגלותם בבדיקת אולטרסאונד וכן ידוע לי כי מידת הדיוק ויכולת האיתור של מומים או פגמים תלויות במיקום העובר, בתנוחתו ובתנועותיו וכן במידת העבירות של גלי הקול דרך הרקמות. 6 .ידוע לי כי תוצאות הבדיקה של העובר באולטרסאונד משקפות, במסגרת המגבלות הקיימות, את המצב בזמן הבדיקה, וכי יש מומים שעלולים להתגלות רק בשלבים מתקדמים יותר של ההיריון. 7 .לאחר שהבנתי את כל האמור לעיל, אני מעוניינת ומסכימה לביצוע הבדיקה במכון האולטרסאונד של מכבי שירותי בריאות ו/או במרפאתה ו/או במתקניה, במגבלות האמורות לעיל.

פרטי המבוטחת
יש לחתום על הטופס בנוכחות הרופא/ה המבצע/ת את הבדיקה: