בקשה לחידוש חברות בשירותי הבריאות הנוספים

פרטי החבר\ה
פרטי בן\בת הזוג
ילד 1

ילד 2

ילד 3

ילד 4

ילד 5

ילד 6



אני/אנו מצהיר/מצהירים בזה כי כל הפרטים שמסרתי/מסרנו לעיל נכונים. ידוע לי/לנו ואני/אנו מסכים/מסכימים לכך שמסירת פרטים לא נכונים משחררת את שירותי הבריאות הנוספים מכל מחויבות בעתיד כלפי/כלפינו וכלפי בני משפחתי/משפחתנו, וכי בנסיבות אלו שירותי הבריאות הנוספים רשאים לבטל את חברותי/חברותנו למפרע )רטרואקטיבית( מיום תחילת הפיגור בתשלום, וכן אהיה/נהיה חייב/חייבים לשאת בכל נזק כספי או אחר, שנגרם או שייגרם לשירותי הבריאות הנוספים כתוצאה מאי נכונות הפרטים שמסרתי/מסרנו.
על הצהרה זו יחתום אך ורק המצהיר עצמו ובן/ בת זוגו, אין רשות חתימה זולתו לכל אדם אחר ואף לא מיופה כח.
על הצהרה זו יחתום אך ורק המצהיר עצמו ובן/ בת זוגו, אין רשות חתימה זולתו לכל אדם אחר ואף לא מיופה כח.
;