הוראה לחיוב חשבון

לכבוד
3 ספרות
שם הבנק

מכבי שירותי בריאות

25300

3 ספרות
3 ספרות
3 ספרות
10 ספרות



(הלקוחות)
שם בעלי החשבון כמופיע בספרי הבנק

• מבקשים בזה להקים בחשבוננו הנ"ל )"החשבון"( הרשאה לחיוב חשבוננו, בסכומים ובמועדים שיומצאו לכם מדי פעם בפעם ע"י המוטב באמצעות קוד המוסד, בכפוף למגבלות שסומנו לעיל )ככל שסומנו. • כמו כן יחולו ההוראות הבאות: . עלינו לקבל מהמוטב את הפרטים הנדרשים למילוי הבקשה להקמת ההרשאה לחיוב החשבון • הרשאה זו ניתנת לביטול ע"י הודעה בכתב מאיתנו לבנק שתכנס לתוקף יום עסקים אחד לאחר מתן ההודעה לבנק, וכן ניתנת לביטול עפ"י הוראת כל דין • נהיה רשאים לבטל חיוב מסוים, ובלבד שהודעה על כך תימסר על ידנו בכתב לבנק, לא יאוחר מ-3 ימי עסקים לאחר מועד החיוב. ככל שהודעת הביטול ניתנה לאחר מועד החיוב, הזיכוי יעשה בערך יום מתן הודעת הביטול • נהיה רשאים לדרוש מהבנק, בהודעה בכתב, לבטל חיוב, אם החיוב אינו תואם את מועד פקיעת התוקף שנקבע בהרשאה, או את הסכומים שנקבעו בהרשאה, אם נקבעו • הבנק אינו אחראי בכל הנוגע לעסקה שבינינו לבין המוטב • הרשאה שלא יעשה בה שימוש במשך תקופה של 24 חודשים ממועד החיוב האחרון, בטלה. . אם תענו לבקשתנו, הבנק יפעל בהתאם להוראות הרשאה זו, בכפוף להוראות כל דין והסכם שבינינו לבין הבנק • הבנק רשאי להוציאנו מן ההסדר המפורט בכתב הרשאה זו, אם תהיה לו סיבה סבירה לכך, ויודיע לנו על כך מיד לאחר קבלת החלטתו תוך ציון הסיבה

אנו מסכימים שבקשה זו תוגש לבנק על ידי המוטב
שם מלא

אנו מסכימים ומאשרים כי הוראה זו תשמש אתכם לצורך גביית כל התשלומים )לרבות היטלים, השתתפויות עצמיות( שנידרש לשלם כפועל יוצא מחברותנו בקרן מכבי ו/או משירותי שיוענקו לנו על-ידי מכבי, לרבות במסגרת תוכניות שירותי הבריאות הנוספים של מכבי, וכן עבור ביטוח סיעודי ועוד, וכי סכומי החיובים ומועדיהם ייקבעו מעת לעת על-ידי קרן מכבי ו/או מכבי על-פי תעריפי הגביה השונים, לרבות אלה הנהוגים במכבי ובתוכניות שירותי הבריאות הנוספים ובפוליסות ביטוח רלוונטיות, לרבות על ההשתתפויות וההיטלים בהם אנו חייבים על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי )כולל בעת ביקור אצל רופאים, מכונים ובגין תרופות( ועל פי פירוט הסכומים שתקבע מכבי, לרבות חיובים עבור בני משפחה/חברים נוספים לגביהם ניתנה הסכמתינו לשלם.