Введение
Рак молочной железы – это наиболее распространенное злокачественное заболевание среди женщин. Расширение знаний о болезни, участие в программах раннего выявления заболевания, а также улучшение планирования и проведения лечения в соответствии с характеристиками опухоли способствуют значительному повышению показателей излечения.
Рак молочной железы – это злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителиальных клеток, которые располагаются на поверхности долей молочной железы и/или протоков, по которым молоко поступает к соску. Если опухоль развивается из клеток, вырабатывающих молоко, она называется лобулярной. Если опухоль развивается из клеток, покрывающих молочные протоки, она называется протоковой. Протоковый рак является наиболее распространенной формой заболевания и встречается более чем в 85% случаев. Он считается наиболее распространенным злокачественным заболеванием у женщин во всем мире, но может также развиваться у мужчин, хоть и значительно реже – в соотношении 1:100 по сравнению с женщинами.
Рост осведомленности о важности раннего выявления, а также улучшение понимания заболевания и методов лечения, позволяют значительно повысить вероятность выздоровления. Важно помнить, что термин «рак молочной железы» объединяет несколько типов опухолей, возникающих в тканях груди. Эти опухоли различаются по факторам риска, уровню экспрессии эстрогеновых рецепторов, экспрессии белка Her2, особенностям генной экспрессии и чувствительности к противоопухолевой терапии. Поэтому при диагностике злокачественной опухоли молочной железы прежде всего определяют, к какой группе она относится. Эта классификация влияет на оценку риска рецидива заболевания и на выбор стратегии лечения.
Как развивается и распространяется рак молочной железы?
В целом, рак развивается вследствие накопления множества изменений в генетическом материале клетки, что приводит к неконтролируемому делению пораженных клеток, нарушению метаболических процессов и способности избегать воздействия иммунной системы и других защитных механизмов организма, предназначенных для выявления и уничтожения поврежденных клеток.
Пораженные клетки, как правило, делятся быстрее, чем здоровые клетки окружающих тканей. Они могут образовывать опухолевый узел, разрастаться за счет здоровой ткани, распространяться через лимфатические пути в ближайшие лимфатические узлы (например, при раке молочной железы злокачественные клетки могут распространяться в подмышечные лимфоузлы), а также проникать в кровеносную систему. Попадая в кровоток, опухолевые клетки могут оседать в других органах, таких как кости или печень, разрастаться там и образовывать опухолевые очаги, называемые метастазами.
Причины развития
Причины развития рака молочной железы и группы риска
Точные причины развития рака молочной железы пока не установлены. Однако известно, что у некоторых женщин риск развития заболевания выше, чем у других, в зависимости от ряда факторов:
• Возраст: с возрастом риск заболевания увеличивается.
• Семейный анамнез: женщины, у которых в семье были случаи рака молочной железы (особенно если заболевшими были мать или сестра), относятся к группе повышенного риска из-за возможной генетической предрасположенности.
• Перенесенный ранее рак молочной железы.
• Женщины, которые не рожали или родили впервые в позднем возрасте.
• Женщины, у которых первая менструация началась в раннем возрасте (до 11 лет), а менопауза наступила относительно поздно (после 55 лет).
• Этническое происхождение: в Израиле заболеваемость раком молочной железы выше среди женщин, рожденных в Израиле, Северной Америке и Европе.
• Образ жизни: исследования показывают явную связь между повышенным риском заболевания и такими факторами, как избыточный вес и недостаток физической активности. Кроме того, чрезмерное употребление алкоголя, высокая калорийность рациона, избыток жиров в пище и курение также повышают риск развития рака.
Генетическая предрасположенность к раку молочной железы
Около 70% женщин, заболевших раком молочной железы, не относятся к группе повышенного риска. Примерно 85-90% случаев рака молочной железы не связаны с наследственностью (генетическими факторами). У женщин, которым диагноз был поставлен до 50 лет, а также у тех, у кого есть семейный анамнез рака молочной железы или яичников, вероятность обнаружения наследственной мутации выше.
В 1990-х годах были выявлены два гена – BRCA1 и BRCA2. Мутации в этих генах связаны с повышенным риском развития нескольких видов злокачественных опухолей, включая рак молочной железы, рак яичников, рак предстательной железы, рак поджелудочной железы и лимфому. Около 50-80% женщин с выявленной мутацией в этих генах могут заболеть раком молочной железы в возрасте до 80 лет. Однако наличие генетической мутации не означает, что заболевание непременно разовьется.
Выявление генетического изменения является предупреждающим сигналом, указывающим на высокий риск развития рака молочной железы и яичников.
Перед проведением генетического тестирования важно проконсультироваться со специалистом, чтобы получить информацию о преимуществах и ограничениях теста, а также о его влиянии на дальнейшее медицинское наблюдение и возможное лечение.
Каждая женщина, у которой диагностирован рак молочной железы или яичников, имеет право на генетическое тестирование, независимо от ее этнического происхождения. Кроме того, поскольку у 2,5% женщин ашкеназского происхождения обнаруживаются определенные мутации в этих генах, они могут пройти тестирование, даже если у них нет личного или семейного анамнеза рака молочной железы. Перед проведением теста рекомендуется заполнить форму на сайте «Маккаби» (ссылка). После ее заполнения с вами свяжется консультант по генетике. Женщины, имеющие право на тестирование, могут обратиться напрямую в лабораторию.
Симптомы
Симптомы рака молочной железы
Не менее половины случаев опухолей в молочной железе выявляются вследствие прохождения маммографии в рамках планового обследования (скрининга), без каких-либо симптомов.
Наиболее распространенный симптом – образоваие нового уплотнения (узла) в груди.
Дополнительные симптомы:
• Изменения в форме соска
• Кровянистые выделения из соска
• Изменения кожи молочной железы
• Появление отека и покраснения груди, обычно сопровождающихся ее быстрым увеличением
• Уплотнения в подмышечной впадине или на шее, возникающие при распространении опухоли в лимфатические узлы
Важно отметить, что далеко не все уплотнения в груди связаны с опухолью. Они могут быть вызваны доброкачественными образованиями, кистами или кровотечением в результате травмы. При любом изменении структуры или формы груди, появлении уплотнения в груди или увеличении регионарных лимфоузлов необходимо обратиться к специалисту.
Благодаря программе скрининга у значительной части женщин рак молочной железы выявляется при плановом маммографическом обследовании, без клинических проявлений. Тем не менее, требуется консультация хирурга и проведение дополнительных методов визуализации молочных желез, если выявлены следующие изменения:
• Появление уплотнения в груди или в подмышечной впадине
• Изменение формы груди или соска
• Кровянистые выделения из соска или незаживающая ранка
Раннее выявление и диагностика
Раннее выявление и диагностика рака молочной железы
• Ранняя диагностика позволяет выявить опухоль на начальных стадиях, когда она еще не прощупывается и обнаруживается только на снимке
• Выбор метода скринингового обследования зависит от уровня риска развития заболевания. Раннее выявление увеличивает вероятность выздоровления и позволяет использовать менее агрессивные методы лечения.
• Согласно данным, у 90% женщин при выявлении на ранней стадии и при правильном лечении опухоль не рецидивирует в течение 5 лет после постановки диагноза.
Маммография
Маммография – это рентгеновский снимок молочной железы в двух проекциях.
• Женщины из группы «обычного» риска могут проходить данное обследование в рамках услуг, включенных в корзину здравоохранения, раз в два года в возрасте 50-74 лет. Чувствительность метода для выявления ранних изменений в этой возрастной группе, до появления прощупываемого узла, составляет около 90%. Регулярное прохождение маммографии доказанно снижает смертность от заболевания.
• Женщинам с повышенным риском в возрасте 40-49 лет (например, при наличии семейного анамнеза) рекомендуется проходить маммографию раз в год.
• Женщины с очень высоким риском развития рака молочной железы в молодом возрасте (например, носительницы мутаций в генах BRCA1/2) имеют право на МРТ молочных желез раз в год начиная с 25 лет.
Ультразвуковое исследование молочных желез
УЗИ молочных желез не является скрининговым методом, а используется как дополнительное обследование. Применяется в случаях высокой плотности молочной железы, когда на маммографии сложно выявить изменения. Данное обследование рекомендуется молодым женщинам для первичной оценки новообразований, так как в этой возрастной группе метод позволяет легко определить доброкачественные образования (например, кисты или фиброаденомы).
Преимущество процедуры состоит в ее простоте и отсутствии радиационного излучения. Однако этот метод субъективен и зависит от квалификации специалиста и его способности определить новообразование. При обнаружении подозрительного уплотнения на маммографии или при пальпации УЗИ используется для уточнения локализации новообразования и проведения диагностической биопсии (забора ткани) с помощью иглы.
Самообследование
Самообследование молочных желез не доказало свою эффективность как метод скрининга для снижения смертности. Однако бдительность женщины по отношению к изменениям в своем теле, таким как появление уплотнения или изменение соска, может спасти жизнь.
Каждая женщина должна быть знакома со структурой своей груди и обращать внимание на любые изменения.
В репродуктивном возрасте грудь удобнее всего проверять после окончания менструации, когда уменьшается связанное с циклом физиологическое набухание.
Лечение
Лечение рака молочной железы
Подход к лечению инвазивных опухолей
Инвазивные опухоли - это различные виды злокачественных новообразований, которые различаются по следующим характеристикам: степенью дифференцировки клеток, определяемой под микроскопом; наличием или отсутствием рецепторов к половым гормонам в ядрах клеток опухоли; экспрессией или отсутствием белка Her2 на поверхности опухолевых клеток. Эти характеристики, наряду с размерами опухоли, поражением лимфатических узлов и в некоторых случаях в сочетании с молекулярными тестами (такими как Oncotype DX, MammaPrint, Prosigna или EndoPredict), помогают оценить риск рецидива и определить наиболее эффективную стратегию лечения.
В зависимости от характеристик опухоли врач определяет оптимальный подход к лечению.
В некоторых случаях первым этапом проводится хирургическая операция по удалению опухоли в молочной железе. При этом выполняется биопсия «сторожевого» лимфатического узла, который первым получает лимфатический отток от пораженной области. После операции будут даны рекомендации касательно лучевой терапии и/или системного лечения.
В других случаях сначала проводится биопсия (сбор образца) опухоли и пораженного лимфатического узла с установкой металлической метки («клипс») в месте забора ткани. Затем назначается системное лечение, направленное на уменьшение или полное исчезновение опухоли в молочной железе и/или лимфатических узлах. После этого проводится операция по удалению опухоли в области, где была установлена метка.
К системным методам лечения относятся: антигормональная терапия (подбирается с учетом возраста и функционального состояния яичников у женщин), химиотерапия, биологическая терапия против Her2 (например, трастузумаб и другие препараты).
Также существует иммунотерапия - лечение, активирующее иммунную систему (применяется в определенных случаях) и таргетная (целевая) терапия, предназначенная для женщин, у которых заболевание связано с генетическими мутациями. Возможно, в рамках корзины медицинских услуг («саль бриют») в Израиле будет предлагаться лишь часть данных методов лечения. Выбор тактики лечения принимается совместно хирургом и онкологом.
Подход к лечению неинвазивных опухолей
Неинвазивные опухоли также делятся на 2 вида:
• Злокачественные клетки, разрастающиеся внутри молочных протоков – это протоковая карцинома in situ (Ductal Carcinoma in Situ, DCIS). Данный вид опухоли требует удаления пораженной ткани и лучевой терапии оставшейся части молочной железы. В случаях обширного поражения может потребоваться полное удаление молочной железы.
• В отличие от DCIS разрастание злокачественных клеток в молочных дольках, именуемое лобулярной (или дольковой) карциномой in situ (Lobular Carcinoma, LCIS), не считается раком, а рассматривается как маркер повышенного риска развития злокачественных новообразований молочной железы.
При DCIS с экспрессией эстрогеновых рецепторов и при LCIS в качестве профилактики часто назначают антигормональную терапию на несколько лет (обычно тамоксифен, но возможны и другие варианты) для снижения риска развития инвазивных опухолей в будущем.
Стоит ли получить второе врачебное мнение при постановке диагноза?
Каждый пациент со сложным диагнозом имеет право проконсультироваться с дополнительным специалистом. Второе мнение может помочь вам лучше понять свое заболевание и доступные варианты лечения, а также повлиять на принятие окончательного решения о терапии.
Решение о тактике лечения при первом диагнозе является самым важным, так как цель терапии – максимально повысить шансы на выздоровление при минимальных побочных эффектах.
Дополнительный специалист может связаться с вашими лечащими врачами для обсуждения медицинских аспектов лечения, чтобы вам не пришлось передавать информацию от одного специалиста другому самостоятельно.
В любом случае, важно чувствовать себя комфортно с лечащими врачами, будь то врачи, к которым вы обратились сначала или консультанты, к которым вы обращаетесь дополнительно.
Профилактика
Профилактика рака молочной железы
Точные причины развития рака молочной железы неизвестны, поэтому невозможно определить, можно ли полностью предотвратить заболевание. Тем не менее, существуют факторы, которые могут снизить риск его развития. Снижение потребления жиров и отказ от чрезмерного употребления алкоголя могут обеспечить определенную защиту от рака молочной железы.
У большинства женщин, у которых диагностирован рак молочной железы, невозможно определить точную причину заболевания. Тем не менее, рекомендуются профилактические меры для женщин с низким, средним или высоким риском. Женщинам с умеренным риском (например, при наличии доброкачественных изменений в тканях молочной железы, выявленных при биопсии) можно рассмотреть возможность антигормональной терапии (например, тамоксифен) в течение нескольких лет. Женщины с очень высоким риском (например, носительницы мутаций BRCA) иногда предпочитают пройти профилактическую мастэктомию (удаление молочных желез) с сохранением сосков и немедленной реконструкцией.
Образ жизни
• Было установлено, что физическая активность снижает риск развития рака молочной железы примерно на треть.
• Женщинам в постменопаузе особенно важно избегать избыточного веса, так как жировая ткань способствует повышению уровня гормона эстрогена, который в некоторых случаях может быть связан с развитием рака молочной железы.
Грудное вскармливание
Статистически женщины, кормившие грудью, имеют более низкий риск развития рака молочной железы, чем женщины, которые не кормили. Исследования показывают, что риск снижается почти в два раза, особенно у молодых женщин, и продолжительность грудного вскармливания также играет роль.
Причины этого явления не до конца изучены, но предполагается, что это связано со снижением частоты овуляции во время лактации и стабильным уровнем эстрогенов в организме в этот период.
Скрининговые обследования для раннего выявления рака молочной железы
В Израиле действует национальная программа маммографического скрининга, в рамках которой женщины соответствующего возраста получают приглашение на обследование. Эффективность маммографии для выявления заболевания составляет 80-90%. Это наилучший метод ранней диагностики, превосходящий другие доступные методы, такие как УЗИ и МРТ. Маммография – единственное обследование, доказанно снижающее смертность от рака молочной железы на 30%.
Рекомендации Национального онкологического совета Израиля по маммографическому обследованию
• Женщинам старше 50 лет рекомендуется проходить маммографию раз в два года или в соответствии с рекомендацией врача.
Существует международный медицинский консенсус, что в этой возрастной группе маммография помогает выявлять заболевание на ранних стадиях.
• Женщинам в возрасте 40-49 лет, относящимся к группе риска (например, при наличии семейного анамнеза – мать или сестра болели раком молочной железы), рекомендуется проходить маммографию раз в год.
Женщины из этих групп проходят обследование бесплатно во всех больничных кассах Израиля в рамках корзины медицинских услуг.
Генетические тесты на риск развития рака молочной железы
Рак молочной железы – наиболее распространенный вид рака в Израиле. Однако в большинстве случаев он не является наследственным. Только в 10-15% случаев заболевание связано с генетической предрасположенностью.
В большинстве наследственных случаев наблюдается семейный анамнез, который включает: множество случаев рака молочной железы в одной семье, выявление заболевания в молодом возрасте (до 50 лет), наличие нескольких злокачественных опухолей у одной пациентки (например, сочетание рака молочной железы и рака яичников).
Если в семье были случаи рака молочной железы, рекомендуется рассмотреть возможность проведения генетического теста на мутации в генах BRCA1 и BRCA2.
Женщины, являющиеся носительницами мутаций (изменений) в генах BRCA1 и BRCA2, имеют повышенный риск развития рака молочной железы и яичников.
. Точные показатели риска варьируются в разных исследованиях.
Риск развития рака яичников в возрасте до 70 лет у носительниц мутации BRCA1 и BRCA2 составляет 30-50%, в то время как в общей популяции этот риск составляет примерно 1,5%.
Риск развития рака молочной железы в возрасте до 70 лет у носительниц мутации оценивается в 50-80%, по сравнению с 12% в общей популяции.
Питание
Низкожировая диета и регулярная физическая активность способствуют общему укреплению здоровья и могут помочь снизить риск развития рака и сердечно-сосудистых заболеваний.
Правильное и сбалансированное питание способствует профилактике рака молочной железы. Например, в Японии, где традиционно используется низкожировая диета с высоким содержанием фруктов и овощей, заболеваемость раком молочной железы среди женщин значительно ниже, чем в странах Запада, где преобладает диета с высоким содержанием жиров.
Рак молочной железы – роль питания в профилактике, во время лечения и в процессе выздоровления.
Читать далееАльтернативная медицина
Альтернативные методы лечения
В альтернативной медицине для облегчения симптомов рака молочной железы применяются лекарственные травы, иглоукалывание, рефлексология и натуропатия. Они помогают снизить побочные эффекты терапии, укрепить иммунную систему и улучшить качество жизни.
• Лекарственные травы – растительные формулы могут снизить побочные эффекты, возникающие при химиотерапии и антигормональном лечении, а также повысить общее качество жизни.
• Иглоукалывание – может облегчить побочные эффекты конвенционального лечения, включая нейтропению, периферическую невропатию, слабость, тошноту и другие симптомы.
• Рефлексология – помогает уменьшить дискомфорт, связанный с побочными эффектами химиотерапии, биологической терапии и лучевой терапии, тем самым поддерживая иммунную систему и улучшая качество жизни.
• Натуропатия – направлена на: поддержку и укрепление иммунной системы; снижение побочных эффектов конвенционального лечения; предотвращение воспалительных процессов, способствующих развитию заболевания; стимуляцию разрушения раковых клеток; выведение канцерогенов из организма с помощью оптимизированного питания, добавок, лекарственных трав и психофизических техник.
В зависимости от вида рака молочной железы подход к лечению подбирается индивидуально.
Рандомизированные контролируемые исследования (2019 г.) оценивали эффективность имбиря (Zingiber officinale) для облегчения тошноты и рвоты у пациенток с раком молочной железы, получающих химиотерапию. В другом исследовании было установлено, что имбирь и ромашка (Matricaria recutita) одинаково эффективно снижали частоту рвоты. Кроме того, имбирь показал эффективность в уменьшении частоты приступов тошноты.
Физиотерапия
Значение физиотерапии для пациенток с раком молочной железы
Исследования показывают, что физиотерапия способствует улучшению качества жизни как у пациенток с раком молочной железы, так и у тех, кто находится в периоде выздоровления.
Рак молочной железы и его лечение – операции, лучевая терапия, химиотерапия, биологическая терапия – могут вызывать различные физические и психологические побочные эффекты, которые иногда сохраняются или проявляются даже спустя несколько лет после выздоровления. Физиотерапия помогает уменьшить или, в некоторых случаях, предотвратить часть этих последствий.
Роль физиотерапии на разных этапах лечения и восстановления:
• На начальном этапе – подготовка к хирургическому вмешательству
• Во время онкологического лечения – поддержание оптимального уровня функциональности и помощь в борьбе с побочными эффектами
• Содействие в ходе периода восстановления
