סרטן השד הוא המחלה הממארת השכיחה ביותר בנשים. המודעות הגוברת למחלה, ההיענות לגילוי מוקדם, השיפור בתכנון וביצוע טיפולים בהתאם למאפייני הגידול, מביאים לעלייה משמעותית בשיעור הריפוי.

סרטן השד הוא גידול ממאיר המתפתח מתאי הציפוי ("תאי אפיתל") של מערכת יצירה ו/או הובלה של חלב לפטמה: במידה והגידול מתפתח מתאים של האשכולות המייצרים חלב הוא נקרא "כגידול לובולרי, ואם מקורו  בתאי הציפוי של הצינורות המובילים חלב לפטמה הוא נקרא "גידול צינורי". האחרון הוא הצורה השכיחה ביותר (למעלה מ-85%) של גידולי השד. גידול זה נחשב למחלה הממאירה הנפוצה ביותר בנשים בכל העולם, אך הוא עלול להתפתח גם בגברים בשכיחות של 1:100בהשוואה לנשים.

המודעות הגוברת לגילוי מוקדם של המחלה, יחד עם שיפור בהבנת המחלה ובטיפולים, מאפשרים ריפוי בשיעור גבוה של המאובחנות. יש לזכור כי המונח "סרטן השד" כולל אוסף של מספר קבוצות של גידולים שמקורם בשד, הנבדלים בגורמי סיכון, ביטוי קולטנים לאסטרוגן וביטוי החלבון Her2, ביטוי גנים מרובים, ורגישות שונה לטיפולים כנגד הסרטן. לכן כאשר מאבחנים כיום גידול ממאיר בשד בוחנים לאלו מהקבוצות הוא משתייך.  שיוך זה ישפיע על הערכת הסיכון להישנות המחלה ועל ההמלצה הטיפולית.

איך סרטן השד מתפתח ומתפשט?

ככלל, מחלת הסרטן נוצרת כאשר מצטברים שינוים מרובים בחומר הגנטי של התא המביאים לחלוקה לא מבוקרת של תאים חולים, הפרעות מטבוליות והתחמקות ממערכות החיסון ומנגנוני הגנה נוספים של הגוף, שנועדו לזהות את התאים הפגומים ולהשמיד אותם. 
התאים הפגומים מתחלקים לרוב מהר יותר מאשר תאים בריאים בסביבה, הם יכולים ליצור גוש, לגדול על חשבון רקמה בריאה, להתפשט בדרכי הלימפה לבלוטות לימפה אזוריות (למשל, בגידולי השד התאים הממאירים עלולים להתפשט לבלוטות בבית השחי) ואף לזרוע תאים בזרם הדם שישקעו באיברים אחרים בגוף, כמו העצמות או הכבד, יגדלו בהם ויצרו גושים גידוליים הנקראים "גרורות".

גורמים לסרטן השד ואוכלוסיות בסיכון

הגורמים לסרטן השד עדיין אינם ידועים, אולם ידוע שנשים מסוימות נמצאות בסיכון גבוה יותר לחלות במחלה מאשר נשים אחרות, כתלות במספר סיבות:

• גיל - הסיכון לחלות בסרטן השד עולה עם הגיל.
• היסטוריה משפחתית- נשים שבמשפחתן חלו בסרטן השד, במיוחד אם או אחות, נמצאות בקבוצת סיכון להופעת המחלה, בשל נטייה תורשתית (גנטית).
• נשים שחלו בסרטן השד בעבר.
• נשים שלא ילדו מעולם, או שילדו בגיל מבוגר.
• נשים שקיבלו מחזור חודשי בגיל צעיר (לפני גיל 11) ונכנסו לתקופת המעבר בגיל מבוגר יחסית (אחרי גיל 55).
• מוצא. בישראל, שכיחות המחלה גבוהה יותר בקרב ילידות הארץ, אמריקה הצפונית ואירופה.
• סגנון חיים – מחקרים מצביעים על קשר ברור בין הגברת הסיכון למחלה והשמנה והיעדר פעילות גופנית. כמו כן, צריכת אלכוהול מופרזת, צריכת שומנים גבוהה וקלוריות עודפות, וכן עישון, נמצאו כמגבירים את הסיכון לחלות בסרטן.

נטייה גנטית להופעת סרטן השד

כ- 70% מהנשים שחלו בסרטן השד אינן משתייכות לקבוצת סיכון, וכ- 85%-90% ממקרי סרטן השד אינם על רקע תורשתי (גנטי).  בקרב נשים שאובחנו בגיל מתחת לגיל 50, או אלו עם סיפור משפחתי לגידולי השד והשחלה, הסיכוי לממצא תורשתי גבוה יותר.
בשנות ה90 זוהו שני גנים BRCA 1   ו BRCA 2   אשר שינוי בהם (מוטציה) נמצא כקשור לשכיחות גבוהה יותר של מספר גידולים סרטניים, בניהם סרטן השד, סרטן השחלה, סרטן הערמונית, הלבלב, ולימפומה.   כ-50-80% מהנשים בהן אובחן פגם גנטי בגנים אלו עלולות לחלות בסרטן השד עד גיל 80.  יחד עם זאת, איתור שינוי גנטי בבדיקה אינו מעיד בהכרח שהאישה תחלה בסרטן השד.
זיהוי שינוי גנטי מהווה תמרור אזהרה לכך שהאישה מצויה בסיכון גבוה לחלות בסרטן השד והשחלה.
טרם ביצוע בדיקות לאבחון גנטי, חשוב לקבל יעוץ המסביר את היתרונות והחסרונות של הבדיקה, לרבות השלכותיה על מהלך המעקב והטיפול.
כל אישה שחלתה בסרטן שד או שחלות זכאית לבדיקה גנטית ללא קשר למוצא האתני.  בנוסף, היות ו-2.5% מנשים אשכנזיות הן נשאיות למספר מצומצם של מוטציות בגנים אלו, הן יכולות לבצע את הבדיקה ללא קשר לסיפור אישי או משפחתי של סרטן השד.  מומלץ למלא טופס באתר מכבי (לינק) טרם הבדיקה, ואז יועץ גנטי ישוחח עמכן.  אוכלוסייה זכאית יכולה לפנות ישירות למעבדה. 

סימפטומים של סרטן השד

לפחות מחצית מהגידולים  בשד מתגלים בעקבות בדיקת הסקר ממוגרפיה וללא כל תסמינים.
התסמין השכיח של גידול בשד הוא הופעת גוש חדש.

תסמינים נוספים:

• שינויים במבנה הפטמה
• הפרשה דמית מהפטמה
• שינויים בעור השד
• הופעה של  בצקת ואודם, המלווים לרוב עם הגדלה מהירה שלו
• גושים בבית השחי או בצוואר כתוצאה מהתפשטות לקשרי הלימפה

יש לציין כי יכולים להופיע גושים בשד שכלל אינם קשורים בגידול, כמו גושים שפירים, ציסטות ודימום עקב חבלה. בכל מקרה של שינוי במבנה השד או הופעת גוש בשד או בבלוטות אזוריות יש לגשת לבדיקת רופא מומחה.

בזכות תוכנית הסינון, אצל חלק גדול מהמאובחנות בסרטן השד הוא מתגלה רק בבדיקת הממוגרפיה ואינו נמוש. יחד עם זאת, במקרים האלה יש לפנות לבדיקת כירורג ולבצע בדיקות נופסות לדימות השד:

• הופעת גוש בשד או בבית השחי
• שינוי במבנה השד או הפטמה
• דמם מהפטמה או פצע שאינו נרפא

גילוי מוקדם ואבחון של סרטן השד

• גילוי מוקדם מאפשר לזהות גידולים בשלבים התחלתיים יחסית של המחלה, כשהגידול עדיין לא נמוש, ומזוהה בצילום בלבד
• בחירת בדיקות הסקר לגילוי מוקדם תלויה ברמת הסיכון להופעת המחלה. גילוי מוקדם מגביר את הסיכוי להירפא מהמחלה ולקבל טיפולים קלים יחסית
• במעקב 5 שנים מהאבחנה, כ-90% מהנשים אובחנו בשלב מוקדם, קיבלו  טיפול ראוי והגידול לא חזר

בדיקת ממוגרפיה

ממוגרפיה היא צילום של השד ב-2 מנחים.

• נשים בקבוצת סיכון "רגילה" מקבלות את הבדיקה במסגרת סל הבריאות בגיל 50-74 אחת לשנתיים. רגישותה למציאת ממצאים מוקדמים בצילום בקבוצת גיל זו, טרם שנמוש גוש, היא כ-90%, והקפדה על ביצועה באופן מסודר הוכחה כמפחיתה תמותה מהמחלה.
• לנשים עם סיכון מוגבר, למשל במקרה של רקע משפחתי, הבדיקה מומלצת אחת לשנה, לרוב מגיל 40 עד 49.
• נשים בסיכון גבוה מאוד לגידולי שד מגיל צעיר, למשל נשים שיש להן שגיאה בגנים BRCA1/2 זכאיות לבדיקת MRI שדיים אחת לשנה מגיל 25.

אולטרה סאונד שד

אין מדובר בבדיקת סקר, אלא בדיקה מלווה במקרים של ממוגרפיה לשדיים סמיכים שקשה לזהות בהם שינויים. בדיקה זו מקובלת גם לצורך בירור ראשוני של גוש אצל נשים צעירות, משום שהיא מזהה בקלות ממצאים שפירים בקבוצת גיל זו, כגון ציסטות ופיברואדנומות.
היתרון של הבדיקה הוא בפשטותה ובהיעדר קרינה, ואולם בדיקה זו היא סובייקטיבית ותלויה ביכולת של הבודק לזהות ממצא. במקרים של גוש חשוד ממוגרפיה או נמוש בבדיקה גופנית, נעזרים בבדיקה זו למקם את הממצא ולקחת דגימה אבחנתית במחט.

ערנות אישית

בדיקת שד עצמית לא הוכחה כיעילה בהפחתת תמותה כבדיקת סקר, אך עירנות של האישה לשינויים בגופה וזיהוי גוש חדש בשד או שינוי בפטמה יכולים להציל חיים.

מומלץ שכל אישה תכיר את מבנה השד שלה ותשים לב לשינויים.

בתקופת הפוריות, לרוב נוח לבדוק את השד לאחר שפוחת הגודש של המחזור החודשי.

הטיפול בסרטן השד

גישה טיפולית לגידולים פולשניים

הגידולים הפולשניים אינם מחלה אחת, אלא אוסף של מחלות הנבדלות זו מזו בין היתר בדרגת התמיינות התאים כפי שהיא משתקפת תחת המיקרוסקופ; בביטוי או בהיעדר ביטוי של קולטנים להורמוני המין בגרעיני התא; ובביטוי או היעדר של החלבון Her2 במעטפת תאי הגידול. מאפיינים אלו, יחד עם המידע על גודל הגידול ומעורבות קשרי הלימפה, ובחלק מהגידולים גם בדיקות מולקולריות (דוגמת אונקוטייפ שד, ממה-פרינט, פרוסיגנה או אנדו-פרדיקט) תורמים להערכת הסיכון להישנות המחלה ולקביעת אסטרטגיית הטיפול היעילה ביותר.

בהתאם למאפייני הגידול יחליט הרופא על הגישה המיטבית להשגת ריפוי.

בחלק מהמקרים יבוצע קודם ניתוח להסרת הגידול בשד, וכן תתבצע דגימת קשר לימפה ראשוני שמנקז את האזור הנגוע בשד ומכונה "קשר זקיף", ולאחריו תינתן המלצה לקרינה וטיפולים סיסטמיים.
במצבים אחרים תילקח דגימה (ביופסיה) מהאזור הנגוע בשד ובקשר הלימפה, תוך השארת סמן מתכתי ("קליפס") באזור שנדגם, ואז יינתנו ראשית הטיפולים הסיסטמיים, שנועדו להביא להקטנה ואף להעלמה של הגידול בשד ו/או בקשרי הלימפה; ולאחר מכן ניתוח להסרת האזור שסומן.

במונח "טיפולים סיסטמיים" כלולים טיפולים אנטי הורמונים (מותאמים לגיל ולמצב התפקוד של השחלות אצל נשים), כימותרפיה, טיפולים ביולוגיים נגד Her2 דוגמת טרסטוזומאב ותכשירים נוספים.
קיים מידע רפואי על טיפולים "אימונולוגיים" המעוררים את מערכת החיסון בחלק מהמצבים וטיפולים ייעודיים לנשים שפיתחו את המחלה על רקע של שינוי גנטי (ייתכן שרק חלק מהטיפולים הללו נמצאים בסל הבריאות בישראל). הבחירה בטיפולים תיעשה בהחלטה משותפת, ובתיאום בין הכירורג לאונקולוג המטפלים.

גישה טיפולית לגידולים שאינם פולשניים

גידולים שאינם פולשניים נחלקים גם הם ל-2 סוגים:

• תאים ממאירים הצומחים בתוך צינורות החלב ומכונים Ductal Carcinoma in Situ (DCIS) ודורשים הסרה של הממצא וקרינה לשאר השד, או הסרת כל השד אם הממצאים מאוד מפושטים בשד
• לעומתם, גדילה של תאים ממאירים באשכולות המייצרים חלב, המכונה Lobular Carcinoma (LCIS) אינה נחשבת סרטן, אלא "סמן" לעלייה בסיכון להופעה של גידולים בשד

בנוכחות DCIS שיש בו ביטוי קולטנים לאסטרוגן, ובנוכחות LCIS, מקובל לטפל כמה שנים בטיפול אנטי הורמוני (לרוב טמוקסיפן, אך יש אפשרויות נוספות) להפחתת סיכון להופעת גידולי פולשניים בשדיים בעתיד.

האם כדאי לקבל חוות דעת רפואית נוספת בעת האבחנה?

לכל חולה במצב רפואי מורכב מגיע לשקול חוות דעת נוספת  ממומחה בתחום. ייתכן שחוות הדעת הנוספת תתרום לך בהבנה טובה יותר של המצב הרפואי והאפשרויות העומדות בפנייך, או שתתרום לשינוי בהחלטה על הטיפול.

ההחלטה בעת האבחנה הראשונה היא החשובה ביותר, כיון שמטרת הטיפול היא בראש ובראשונה לרפא אותך במינימום תופעות לוואי.

הרופא הנוסף שייעץ לך יוכל להיות בקשר עם הרופאים שכבר ראית ולדון איתם בשיקולי הטיפול, כדי לא להעמיס עלייך את הצורך להעביר מסרים בין רופאים.

בכל מקרה, את צריכה להרגיש בנוח עם הרופאים שיטפלו בך, בין אם אלו הרופאים הראשונים או היועצים הנוספים.

מניעת סרטן השד

הגורמים לסרטן השד אינם ידועים, ולכן קשה לקבוע האם ניתן למנוע את פרוץ המחלה. יחד עם זאת, ידועים כמה אמצעים שמסוגלים להקטין את הסיכוי להופעת סרטן השד - הימנעות מעודף שומן והימנעות משתייה כבדה של אלכוהול קשורים בהגנה מסוימת מפני סרטן השד.

אצל מרבית הנשים שחלו לא ניתן לקבוע מה הגורם למחלה, אך מקובל להמליץ על התערבויות מונעות אצל נשים בקבוצות סיכון נמוכות או בינוני עד גבוה. לנשים בסיכון בינוני כמו ביופסיות קודמות שמראות שגשוג לא סרטני של תאי השד ניתן לשקול טיפול מ7ונעה לכמה שני בכדור אנטי הורמוני (טמוקסיפן); נשים בסיכון גובה מאוד, כמו נשאיות - חלקן מעדיפות לעבור כריתה מונעת של השדיים עם שימור פטמות ושחזור מידי.

אורח חיים

• נמצא שפעילות גופנית מקטינה את הסיכון להופעת סרטן השד כדי שליש.
• עבור נשים לאחר הפסקת הווסת יש חשיבות יתירה להימנע מעודף משקל, מאחר שעודף משקל תורם לעלייה ברמת ההורמון אסטרוגן, אשר קשור במקרים מסוימים להתפתחות סרטן השד.

הנקה

באופן סטטיסטי, נשים שהניקו את ילדיהן נמצאות בסיכון מופחת ללקות בסרטן השד, לעומת נשים שלא הניקו. במחקרים שנערכו נמצא כי הסיכון קטן בכמחצית, בעיקר בקרב נשים צעירות, וככל שמשך ההנקה עולה.
הסיבות לכך אינן ברורות, אולם יתכן שקיים קשר להפסקה בביוץ במהלך תקופת ההנקה, ולכך שרמות האסטרוגן נשמרות יציבות.

בדיקות לגילוי מוקדם של סרטן השד

בישראל קיימת תוכנית לאומית לסריקה בממוגרפיה, במסגרתה מוזמנות כל הנשים הנמצאות בגיל המתאים לבצע בדיקת ממוגרפיה. בדיקת הממוגרפיה יעילה ב- 80-90% מהמקרים. זוהי הבדיקה הטובה ביותר לגילוי מוקדם ועולה בטיבה על הבדיקות האחרות הקיימות (אולטרא סאונד, MRI). מדובר בבדיקה היחידה שהוכחה כמפחיתה את התמותה בכ- 30%.

המועצה הלאומית לאונקולוגיה בישראל ממליצה על בדיקות ממוגרפיה לנשים בהתאם לקריטריונים הבאים:

• מגיל 50 ומעלה אחת לשנתיים, או בהתאם להמלצת הרופא המטפל.
  הצורך בבדיקה מודגש בעיקר לנשים בגילאים אלה, לגביהן יש כיום הסכמה מקצועית בינלאומית, שבדיקת הממוגרפיה מסייעת לאבחן את המחלה בשלבים המוקדמים.
• לנשים בין הגילאים 40-49 הנמצאות בקבוצת סיכון, כגון היסטוריה משפחתית (אם או אחות שחלו בסרטן השד) מומלץ לעבור בדיקה פעם בשנה.

לנשים בקבוצות אלה ניתנת הבדיקה חינם במסגרת סל הבריאות, על ידי כל קופות החולים.

בדיקות גנטיות לסיכון לסרטן השד

סרטן השד הוא הסרטן השכיח ביותר בישראל. מרבית מקרי סרטן השד אינם תורשתיים. באופן כללי רק בכ-15%-10% מהמקרים קיים גורם סיכון תורשתי.

במרבית המקרים התורשתיים, ישנו סיפור משפחתי המתאפיין בריבוי מקרי סרטן שד באותה משפחה, באבחון המחלה בגיל צעיר (מתחת לגיל 50) ובהופעת מספר גידולים ממאירים אצל אדם אחד. למשל, הופעה של סרטן השד וגם של סרטן השחלה.

במידה שקיימת היסטוריה משפחתית של סרטן שד, כדאי לשקול לבצע בדיקת נשאות גנטית ל-BRCA1 ול-BRCA2.

נשאיות של מוטציות (שינויים) ב-BRCA1 ו-BRCA2, מצויות בסיכון גבוה לחלות בסרטן שד ובסרטן שחלה. רמת הסיכון המדויקת אינה ברורה וטווח ההערכות במחקרים השונים רחב.

הסיכון לחלות בסרטן השחלה עד גיל 70 בקרב נשאיות של מוטציות ב-BRCA1 ו- BRCA2 מוערך ב- 30%-50% , לעומת סיכון של כ- 1.5% לסרטן השחלה בקרב האוכלוסייה הכללית.

הסיכון לחלות בסרטן השד עד גיל 70 בקרב נשאיות מוערך בכ – 80%-50% , לעומת כ- 12% סיכון להתפתחות המחלה בקרב האוכלוסייה הכללית.

תזונה דלת שומן ופעילות גופנית תורמות למצב בריאותי תקין, ועשויות למנוע סרטן או מחלות לב.
תזונה נכונה ומאוזנת תורמת למניעת התפרצות סרטן השד. ביפן למשל, בה התזונה האופיינית היא דלת שומן ועשירה בפירות וירקות, הוכח כי שיעור סרטן השד בקרב נשים נמוך לאין ערוך מאשר בקרב נשים במערב, אשר צורכות דיאטה עתירת שומן.

סרטן השד - חשיבות התזונה כמניעה, במהלך טיפולים ובהחלמה.

טיפול ברפואה משלימה

ברפואה המשלימה מטפלים בסרטן השד באמצעות צמחי מרפא, דיקור, רפלקסולוגיה ונטורופתיה - בעיקר להקלה על תופעות הלוואי של הטיפול הקוננציונלי, לחיזוק מערכת החיסון ולשיפור איכות החיים:

• צמחי מרפא - פורמולות צמחים מסייעות לטיפול בתופעות לוואי הנובעות מהטיפול הכימותרפי והאנטי-הורמונלי, וכן לשיפור איכות החיים.
• דיקור - דיקור עשוי להקל על תופעות הלוואי של הטיפול הקונוונצינלי, כולל נויטרופניה, הוירופתיה, חולשה, בחילות ועוד.
• רפלקסולוגיה - הרפלקסולוגיה עוזרת להקל על סימפטומים הנובעים מטיפולים קונוונציונליים שונים, כגון כימותרפיה, טיפולים ביולוגיים והקרנות בזמן סרטן השד, ובכך  מסייעת לשמור מערכת החיסון ואיכות החיים של האדם.
• נטורופתיה - מטרת הטיפול התזונתי תהיה תמיכה במערכת החיסון וחיזוקה; הפחתת תופעות הלוואי של הטיפול הרפואי; מניעת תהליכים דלקתיים המעודדים את התפתחות המחלה; עידוד הרס של תאים סרטניים; ופינוי חומרים קרצינוגנים מהגוף - על ידי תזונה מדויקת, תוספים, צמחי מרפא וטכניקות גוף-נפש.
  בכל סוג של סרטן יש התמקדות ספציפית לפי המאפיינים שלו.

במחקרים אקראיים מבוקרים (2019) הוערכה התרומה של ג'ינג'ר (Zingber officinale) להקלה על בחילות והקאות כתוצאה מטיפולי כימותרפיה אצל חולות בסרטן השד. במחקר נוסף נמצא כי ג'ינג'ר וקמומיל (Matricaria recutita) היו בעלי יעילות דומה להפחתת תדירות ההקאות. הג'ינג'ר היה יעיל גם להפחתת תדירות הבחילות. 

חשיבות הפיזיותרפיה למטופלות סרטן השד

מחקרים מראים שפיזיותרפיה תורמת לשיפור איכות החיים של חולות ומחלימות.

מחלת סרטן השד והטיפולים הרפואיים בה - ניתוחים, קרינה, כימותרפיה, טיפול ביולוגי - חושפת את המתמודדות למגוון רחב של תופעות לוואי גופניות ונפשיות שנשויות להימשך או להופיע אפילו כמה שנים אחרי ההחלמה. בעזרת טיפולי פיזיותרפיה אפשר להפחית, ולעתים אף למנוע, את חלקן.

פיזיותרפיה היא חלק מתהליך הריפוי, ומתאימה בכל שלב לאורך תקופת המחלה וההחלמה:

• בתחילת התהליך - לצורך הכנה לקראת ניתוח
• במהלך הטיפולים האונקולוגיים - לשמירה על רמת תפקוד מיטבית והתמודדות עם תופעות לוואי
• לשיקום בתקופת ההחלמה

דפי מידע