לוקמיה מיאלובלסטית חריפה - מידע רפואי

לוקמיה מיאלובלסטית חריפה היא סרטן של התאים המיאלואידים הצעירים. אלו הם תת אוכלוסיה של תאי דם לבנים טרם הבשלתם, המכונים בלסטים. בלוקמיה זו, תהליך ההתרבות והבקרה של תאי הדם הלבנים בזרם הדם יוצא מכלל שליטה, ונוצר עודף של תאים מיאלואידים שאינם בשלים. ריבוי התאים הפגומים תופס את מקומם של תאים תקינים במערכת הדם ובמח העצם.

במקרים נדירים של לוקמיה מיאלובלסטית חריפה, נוצר עודף חריג של טסיות ותאי דם אדומים שאינם בשלים.

סיווג ומיון סוגים של לוקמיה מיאלובלסטית חריפה

ניתן לחלק את מחלת הלוקמיה המיאלובסלטית החריפה לתתי סוגים. בהתאם לתתי סוגים אלו יקבע אופן ומהות הטיפול. תת הסוג המסוים ייקבע באמצעות בדיקה של מח העצם של המטופל.

מערכת המיון של ארגון הבריאות העולמי (WHO, World Health Organization) ללוקמיה מיאלובסלטית חריפה

סיווג זה ממיין את המחלה לפי סוג התאים שאינם תקינים, ובהתאם לממצאים הבאים:

• ציטוגנטיקה – האם קיימים שינויים כרומוזומליים ייחודיים בתאים.
• האם קיימים שינויים חריגים ביותר מסוג אחד של תאי דם.
• הלוקמיה התפתחה בעקבות מחלת דם קודמת, כגון מיאלודיספלזיה
• (MDS, Myelodisplastic Syndrome), שבה אירעה התפתחות בלתי תקינה של מח העצם הגורמת לפגיעה בהבשלת תאי הדם. בעקבות זאת מתפתחת אנמיה, ותיתכן ירידה במספר תאי הדם הלבנים ובמספר הטסיות.
• הלוקמיה התפתחה בעקבות טיפול קרינתי קודם בסרטן.

מערכת הסיווג הצרפתית-אמריקאית-בריטית (FAB)

בישראל, מקובל יותר לסווג את סוגי הלוקמיה המיאלובלסטית החריפה על פי מערכת הסיווג הצרפתית-אמריקאית-בריטית (FAB), שמתייחסת למראה ולמבנה (מורפולוגיה) של תאי הלוקמיה כפי שנצפה תחת המיקרוסקופ. כל תת סוג של לוקמיה מיאלובלסטית חריפה נקבע ומסווג בהתאם לסוג התא, וניתן לו מספר מ- M0 עד M7.

בהתאם לסיווג שנקבע למחלה, ניתן לתכנן את אופן הטיפול ולשער את תגובת המחלה לטיפול.

בחלק מהמקרים, לוקמיה מיאלובלסטית חריפה מתגלה באקראי בבדיקות דם. ברגע שהופיעו סימנים, הם עלולים להתפתח במהירות ולהחמיר. הופעת הסימנים והאבחנה של המחלה מחייבים התחלת טיפול באופן מיידי.

הסימנים המאפיינים לוקמיה מיאלובלסטית חריפה נגרמים עקב הצפת מח העצם בתאי הלוקמיה הבלתי תקינים, וחוסר היכולת לייצר תאי דם תקינים ובשלים. הסימנים העיקריים כוללים:

• אנמיה הנגרמת בשל הירידה ברמות תאי הדם האדומים, ומאופיינת בעייפות, קוצר נשימה, וחיוורון.
• זיהומים חוזרים ותכופים - אלו נגרמים בשל הפגיעה במערכת החיסון, עקב ריבוי הלימפוציטים הבלתי תקינים או שאינם בשלים.
• דימומים וחבורות – ירידה ברמת הטסיות בדם עלולה לגרור אחריה דימומים וחבורות.
• חום.
• הזעת לילה.
• נפיחות בחניכיים הנגרמת עקב הצטברות תאים סרטניים בחניכיים.
• כאב בעצמות עקב לחץ בעצמות הנגרם בשל הצטברות תאים סרטניים במח העצם.

כאשר מבחינים בהופעתם של סימנים אלו, יש לפנות לרופא בהקדם, על מנת לברר את הסיבה. יחד עם זאת חשוב לזכור כי סימנים אלו יכולים להופיע גם ללא קשר להתפתחות לוקמיה.

הגורמים למחלה זו אינם ידועים. יחד עם זאת, כיום ברור שחשיפה מרובה לקרינה מגבירה את הסיכון ללוקמיה מיאלובלסטית חריפה, וכך גם עישון.

אנשים הלוקים בתסמונת דאון ובהפרעות גנטיות מסוימות אחרות נמצאים אף הם בסיכון מוגבר ללקות בלוקמיה מיאלובלסטית חריפה. יחד עם זאת AML אינה מחלה גנטית.

כחלק מתהליך האבחון של המחלה, יש לקבוע את שלב המחלה, על מנת להעריך את היקף הלוקמיה, ולקבוע את סוג ואופי הטיפול, אם יש צורך בכזה.

בעקבות תלונות על סימנים אופייניים, תבוצע תחילה בדיקת דם וספירת דם. במידה שתוצאות בדיקות הדם יצביעו על חשד ללוקמיה, יהיה צורך לבצע דגימה של מח העצם.

דגימת מח עצם

זוהי הבדיקה האבחנתית החשובה ביותר לגילוי לוקמיה. בהתאם לממצאי דגימת מח העצם, יותאם הטיפול המיטבי למחלה.

בדגימה של מח העצם נלקחת דגימה קטנה מהחלק האחורי של עצם האגן או של עצם החזה, על למנת לחפש אחר תאי דם לבנים בלתי תקינים בבדיקה מיקרוסקופית. סוג הלוקמיה נקבע בהתאם לזיהוי סוג התאים הלבנים שנמצאו כבלתי תקינים.

הבדיקה מבוצעת באמצעות החדרת מחט דרך העור אל תוך העצם, ושאיבת דגימה של מח העצם. במידת הצורך ניתן לקחת ביופסיה (דגימת רקמה) מהעצם עצמה. דגימת מח העצם נעשית בהרדמה מקומית.

הבדיקה עלולה לגרום לתחושת אי נוחות או כאב, שניתנת להקלה באמצעים תרופתיים.

אפיון של המערכת החיסונית (Immunophenotyping)

המטרה של בדיקה זו היא לאבחן את סוג התאים הלבנים החריגים. סוג התאים מזוהה באמצעות בדיקה ספציפית לחלבונים הנמצאים על פני שטח התאים.

בדיקה ציטוגנטית

זו בדיקה של הכרומוזומים בתאים הסרטניים. כחלק מהשינויים החלים בתאים בלוקמיה, יתכנו שינויים בכרומוזומים. מדובר בשינויים הייחודיים לתאים הסרטניים, שאינם מופיעים בתאים אחרים בגוף. בהתאם לשינויים אלו ניתן להתאים את הטיפול המתאים ביותר.

בנוסף לבדיקות אלו, יתכן שיערכו צילום חזה וסריקת CT, במטרה לקבוע האם קיימות בלוטות לימפה נגועות בתאים ממאירים.

צילום חזה

הצילום מבוצע על מנת לברר את מידת התפשטות המחלה, ולאבחן בלוטות לימפה מוגדלות בבית החזה. אם אובחנו בלוטות מוגדלות, יהיה צורך בדגימה (ביופסיה) של אחת הבלוטות.

סריקת CT

computerized tomography) CT) הוא סוג של צילום רנטגן מתקדם. הסריקה נמשכת זמן רב יותר מצילום רנטגן רגיל (בין 10 ל- 30 דקות), אך עושה שימוש בכמות קטנה מאד של קרינה. לפני ביצוע הבדיקה, אין לאכול או לשתות לפחות במשך ארבע שעות.

סריקת ה- CT אינה מכאיבה, אך כרוכה בשכיבה ללא תזוזה במשך 10-30 דקות. במקרים מסוימים יינתן משקה או זריקה של חומר בעל צבע (חומר ניגוד) שיאפשר להדגים אזורים מסוימים באופן ברור יותר. הדבר יכול לגרום לתחושה של גל חום בכל הגוף במשך מספר דקות. אם ידועה אלרגיה ליוד, או שמדובר בחולי אסטמה, תיתכן תגובה חמורה יותר לזריקת חומר הניגוד, ולכן חשוב ליידע על כך את הרופא טרם הבדיקה.

הסריקה תבוצע על מנת לקבוע כמה בלוטות לימפה נגועות בלוקמיה, ואם חלה הגדלה של הטחול.

מטרת הטיפול היא השמדת תאי הלוקמיה, באופן שיתאפשר תפקוד תקין של מח העצם, היינו, ייצור והבשלה של תאי דם תקינים. מצב זה מכונה הפוגה, או רמיסיה (Remission). הפוגה ממושכת משמעותה החלמה מהמחלה. בהתאם לממצאי הבדיקות, סוג הגנים הפגומים שאובחנו, ומצבו הכללי של המטופל, יקבע אופן הטיפול בלוקמיה מיאלובסלטית החריפה.

כימותרפיה היא אמצעי הטיפול העיקרי בלוקמיה מיאלובלסטית חריפה. חלק ניכר מהחולים משיגים מצב של הפוגה בעקבות הטיפול הכימותרפי, ומחלימים. על מנת להגדיל את סיכויי ההחלמה מהמחלה, מטופלים חלק מהחולים בכימותרפיה במינון גבוה, המלווה בהשתלת מח עצם או השתלת תאי גזע.

מרבית החולים מתחת לגיל ששים יטופלו בכימותרפיה במינון גבוה, על מנת להשיג הפוגה והחלמה. אף חולים מעל לגיל ששים, בהתאם למצבם הבריאותי הכללי, עשויים לקבל טיפול כימותרפי במינון גבוה, אולם לא כולם יוכלו לקבל טיפול זה. במקרים אלו יטופלו החולים בכימותרפיה במינון נמוך יותר, שיביא לכך שמצב התאים הסרטניים יהיה תחת שליטה, אולם לא ישיג השמדה מלאה של תאי הלוקמיה. לכן הסיכוי להפוגה במקרים אלו נמוך.

מתן הטיפול דרך עירוי מרכזי

הטיפול הכימותרפי כולל 'קוקטייל', או שילוב של מספר תרופות, הניתנות בהזרקה תוך ורידית (בדרך כלל מדובר ב- 3-4 תרופות שונות).

על מנת להימנע מהזרקות תוך ורידיות חוזרות שעלולות לגרום לפגיעה בווריד, מבוצעת אצל מרבית החולים הכנסה של התקן עירוי מרכזי (קבוע) לתוך וריד בזרוע או בבית החזה, שיכול לתת מענה במשך מספר חודשים. סוגי העירויים המרכזיים הנפוצים ביותר הם 'היקמן' ו-'פיקליין', בהם מוחדרת צינורית פלסטיק בהרדמה כללית. הצינורית מחוברת למקומה באמצעות הדבקה או תפר, על מנת למנוע שליפה בלתי רצויה.

דרך צינורית העירוי המרכזי מוחדרות התרופות הכימותרפיות ישירות למחזור הדם, אולם צינורית העירוי משמשת גם לצורך נטילת דגימות דם מהחולה.

תופעות לוואי של טיפול כימותרפי

טיפול כימותרפי פוגע בתאים אשר מתחלקים בקצב מהיר. לפיכך, גם תאי גוף אחרים, בריאים, המתחלקים בקצב מהיר, כגון תאי השערה ותאי הדם הלבנים והאדומים, יפגעו ויהרסו. פגיעה בתאי מערכת העיכול תגרום לתופעות כמו בחילה או שלשול.

בשל כך, גורם הטיפול הכימותרפי לתופעות הלוואי הבאות:

• נשירת שיער.
• הקאה ובחילה.
• שלשול או עצירות.
• פריחה על העור בידיים ובכפות הרגליים.
• חוסר תאבון.
• פצעים סביב לפה.
• אנמיה המתבטאת בעייפות וקוצר נשימה, בעקבות ירידה במספר תאי הדם האדומים.
• לויקופניה (ירידה במספר תאי הדם הלבנים) ובעקבותיה רגישות גבוהה לזיהום.
• סיכון מוגבר לדימום ופציעה, בשל הירידה ברמת טסיות הדם, ופגיעה ביכולת הקרישה.

בכל מקרה של דימום שאינו פוסק, או חום מעל 38C, חשוב לפנות בהקדם לבית החולים.

סוג תופעות הלוואי יהיה בהתאם לטיפול שינתן. כדי להקל על תופעות הבחילה וההקאה, ניתן לקחת תרופות המקלות על תופעות אלו, במהלך הטיפול הכימותרפי. לאחר הפסקת הטיפול, תופעות הלוואי יחלפו, והשיער שנשר יצמח מחדש. במקרים מסוימים השיער החדש יכול להיות שונה מהשיער שנשר.

טיפול קרינתי (רדיותרפיה)

טיפול קרינתי מבוסס על קרני רנטגן (קרני X), ומטרתו להשמיד את תאי הסרטן. טיפול בקרינה אינו שכיח בלוקמיה מיאלובלסטית חריפה, אלא לקראת השתלה של תאי גזע או מח עצם. במקרה זה, ניתן טיפול קרינתי כלל גופי, שמטרתו השמדת כל תאי מח העצם בגוף, לקראת קבלת השתל והתאים הנקיים מסרטן.

השתלת מח עצם

כיוון שמינון גבוה של טיפול כימותרפי פוגע במח העצם, מהווה ההשתלה גלגל הצלה. מטרת ההשתלה היא ליצור מקור למח עצם בריא, על מנת שניתן יהיה לתת לחולה מינונים גבוהים מאד של תרופות כימותרפיות, ועל ידי כך להגביר את הסיכוי להשמדת תאי הסרטן והשגת ריפוי מוחלט.

השתלת תאי גזע

תאי הגזע הם תאי דם לא בשלים שיתפתחו בהמשך לתאי דם אדומים, תאי דם לבנים וטסיות. את תאי הגזע מקובל כיום לאסוף ישירות ממחזור הדם, באמצעות מכשיר הנקרא 'מפריד תאים'. במכשיר מסוחרר הדם במהירות גבוהה, שמאפשרת הפרדה של מרכיבי הדם השונים. התהליך אורך כ- 3-4 שעות.

תאי הגזע נאספים ומוקפאים עד למועד ההשתלה. לאחר ההשתלה והיקלטות תאי הגזע, יבשילו התאים ויתפתחו לתאי דם תקינים, אדומים, לבנים וטסיות, בדמו של המושתל. השתלה של תאים מתורם זר (אדם אחר) נקראת השתלה אלוגנית, ואילו השתלה של תאים מהחולה עצמו (בדרך כלל מדובר בהשתלת תאי גזע) נקראת השתלה אוטולוגית.

השתלה אלוגנית (מתורם זר)

בהשתלה אלוגנית, מח העצם או תאי הגזע נתרמים על ידי תורם זר, שנמצא מתאים בבדיקת התאמת רקמות. בחלק מהמקרים התורם המתאים יהיה קרוב משפחה, אולם ניתן להשתמש בתרומה גם מאדם שאינו קרוב משפחה, כל עוד קיימת התאמת רקמות.

לפני ההשתלה יש להשמיד לחלוטין את כלל התאים הסרטניים הנמצאים במח העצם של החולה, באמצעות טיפול כימותרפי במינון גבוה, המשולב עם קרינה של כלל הגוף. לאחר מכן, מוחדר השתל באמצעות עירוי.

יחלפו מספר שבועות עד להיקלטות השתל, שבמהלכם נמצאת מערכת החיסון של המושתל במצב ירוד מאד, ולכן חשוב להגן על הגוף מזיהומים. לפיכך, חולה לאחר השתלה ישהה בבידוד, עד לעליה בספירת תאי הדם הלבנים שלו, שתצביע על התאוששות מערכת החיסון, היקלטות השתל, וייצור של תאי דם חדשים.

בחודשים שלאחר ההשתלה, חשוב להיות במעקב צמוד על מנת לוודא שלא מתפתחת מחלת השתל נגד המאחסן. זוהי תגובת נגד של מח העצם המושתל, נגד רקמות גופו של החולה, והיא עלולה להופיע עד כשישה חודשים לאחר ההשתלה. מחלת השתל נגד המאחסן עלולה להתבטא במגוון תופעות, שעשויות להיות קלות יחסית כגון שלשול או פריחה, אולם עלולות לכלול גם נזק לכבד. ניתן לשלוט בתופעות מחלת השתל נגד המאחסן באמצעות טיפול תרופתי, והופעת המחלה אינה מעידה על כישלון ההשתלה.

השתלה אוטולוגית

בהשתלה אוטולוגית, החולה תורם לעצמו תאי גזע, כאשר הוא נמצא בעת הפוגה מהטיפול הכימותרפי.

תאי הגזע נאספים מהחולה באמצעות עירוי מזרוע אחת. הדם המוצא מוזרם דרך 'מפריד תאים', ומוחזר ישירות לחולה באמצעות עירוי לזרוע השנייה.

השפעת הטיפולים על הפוריות

טיפול כימותרפי אינטנסיבי וכן טיפול בקרינה לכל הגוף לפני השתלת מח עצם, או השתלת תאי גזע, פוגעים בפוריות.

לגברים, מומלץ בדרך כלל להקפיא זרע לפני תחילת הטיפול, על מנת שהזרע התקין יהיה זמין מאוחר יותר.

אצל נשים, הופך המחזור לבלתי סדיר במהלך הטיפול, ולעתים נפסק לחלוטין. יחד עם זאת, המחזור עשוי לשוב למצב תקין לאחר סיום הטיפול. אצל נשים הקרובות לגיל המעבר, עלול המחזור להיפסק לגמרי בעקבות הטיפול. לנשים צעירות, מקובל לתת טיפול הורמונלי חליפי להפסקת המחזור, על מנת למנוע דימום רב בשל הירידה בטסיות בתקופת המחלה, וזאת עד להתאוששות תאי הדם.

מאחר שהתרופות הכימותרפיות הן טרטוגניות (גורמות למומים מולדים בעוברים), חשוב להשתמש באמצעי מניעה במהלך תקופת הטיפול ולאחריה.

ATRA

קיים תת סוג של לוקמיה מיאלובלסטית חריפה שנקרא לוקמיה פרומיאלוציטית חריפה (APL, Acute Promyelocytic Lekemia), המטופל באמצעות תרופה ייחודית בשם ATRA (All Trans Retinoic Acid), או טרטינואין, שהיא נגזרת של ויטמין A.

ATRA מסייעת להבשלת התאים הסרטניים ולכן מקלה על סימני המחלה ביעילות. תרופה זו ניתנת כטיפול אחזקה גם לאחר שהושגה הפוגה.

תופעות לוואי של הטיפול ב- ATRA כוללות כאב ראש וכאב בעצמות, יובש בעור, בעיניים ובפה, הרגשה כללית רעה ובחילה.

ויטמין A ונגזרותיו הם חומרים טרטוגנים הגורמים למומים מולדים בעובר. לכן חשוב מאד להימנע מכניסה להריון בזמן הטיפול בתרופה זו. אין לטפל בנשים הרות במהלך השליש הראשון להריון (עד לשבוע 12) ב- ATRA.

גמטוזומאב

מדובר בטיפול בלוקמיה מיאלובלסטית חריפה. התרופה גמטוזומאב משלבת נוגדן מונו-קלונאלי עם טיפול כימותרפי.

נוגדנים הם חלבונים גדולים המהווים חלק ממערכת החיסון של הגוף, שתפקידה להגן על הגוף מזיהומים. נוגדנים מונו-קלונאליים הם נוגדנים שתוכננו והופקו בתנאי מעבדה. הנוגדנים הללו מסוגלים לזהות חלבונים ספציפיים אשר נמצאים על פני השטח של התאים הסרטניים, להיקשר אליהם, ואז ניתן לתקוף את התאים הללו באופן ממוקד ויעיל.

הנוגדן מזהה במקרה זה חלבון בשם CD33 על פני השטח של תאי הלוקמיה, ונקשר אליו. קישור הנוגדן לתא הסרטני מאפשר מתן טיפול כימותרפי ישירות אל התא הסרטני, ומונע נזק מיותר מהתאים הבריאים. תרופה זו ניתנת בעירוי תוך ורידי.

תרופה זו ירדה מהמדפים באופן יזום ע"י חברת התרופות ב-2010 ומידע חדש הביא לחזרתה ב-2017 כאופציה טיפולית.

מחקרים וניסויים קליניים

מחקרים למציאת דרכים חדשות לטיפול בלוקמיה מיאלובלסטית חריפה נערכים כל העת. לעתים מוצע טיפול חדשני הנמצא בתהליכי ניסוי ובדיקה. במקרה כזה, חשוב לקבל מידע מפורט לגבי תהליך הטיפול, השלכותיו ומשמעויותיו - היתרונות מול הסיכונים והחסרונות. השתתפות בניסוי קליני מסייעת בקידום הרפואה ומשפרת את סיכוייהם של חולים לקבל טיפול טוב יותר בעתיד.

כאשר מחקרים מוקדמים מצביעים על כך שטיפול חדש עשוי להיות טוב יותר מהטיפול המקובל, מבצעים הרופאים ניסויים לשם השוואה בין הטיפול החדש והטיפולים המקובלים הטובים ביותר שבנמצא. ניסוי כזה נקרא ניסוי קליני מבוקר והוא מהווה את הדרך האמינה היחידה לבחינת טיפול חדש. לעתים קרובות משתתפים בניסויים אלה מספר בתי חולים בארץ ולעתים גם מטופלים ובתי חולים במדינות אחרות.

כדי שתתאפשר השוואה אמינה בין הטיפולים, נקבע סוג הטיפול שיינתן לחולה באופן אקראי, בדרך כלל באמצעות מחשב, ולא על ידי הרופא המטפל. מחקרים הוכיחו שאם הרופא בוחר את הטיפול, או מציע לחולה אפשרות בחירה, הוא עלול להטות שלא במודע את תוצאות הניסוי. משום כך נדרשת הקצאה אקראית זו.

בניסוי קליני אקראי ומבוקר, מקבלים חלק מהחולים את הטיפול המקובל הטוב ביותר, בעוד שאחרים מקבלים את הטיפול החדש, אשר עשוי להתגלות כטוב יותר מהטיפול המקובל. טיפול מסוים מוגדר כטוב יותר אם פעולתו נגד הגידול יעילה יותר מהטיפול המקובל, או אם הוא יעיל באותה המידה כמו הטיפול המקובל, אך גורם לפחות תופעות לוואי בלתי רצויות.